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[摘要] 目的 比较男女骶管畸形差异及其对麻醉效果的影响。方法 对80例肛肠科病人在进行骶麻时的骶管裂孔进行对比观察。结果 通过观察,男性37例麻醉有效率为89.2%,女性43例麻醉有效率为69.8%,女性麻醉效果低于男性,差异有统计学意义。男性37例骶管裂孔畸形率为2.7%,女性43例骶管裂孔畸形率为95.3%,女性明显高于男性,差异有统计学意义。结论 女性骶管裂孔在解剖学方面有较高的研究价值,其原因还有待于进一步观察研究。
[关键词] 骶管畸形; 性别; 差异
[中图分类号] R614.4 2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-152-02
我科于2009年3～6月的麻醉(骶管麻醉)过程中,为比较男女骶管畸形差异及麻醉效果,对80例病人的骶管裂孔进行对比观察,资料方法如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选择80例手术患者,其中20～40岁32例,40～60岁37例,60岁以上11例。男37例,女43例。男性患者混合痔20例,肛周脓肿6例,肛瘘4例,血栓外痔3例,肛裂2例,肛门湿疹2例。女性患者混合痔30例,肛周脓肿1例,肛瘘1例,血栓外痔2例,肛裂6例,肛门湿疹1例,肛窦炎2例。
1.2 方法
所有患者均施行骶管麻醉:选择左侧卧位,常规消毒骶尾部皮肤,骶管定位后,于骶管裂孔中点穿刺进入骶管,缓慢注入20mL麻醉药,用药均为2%利多卡因10mL,0.75%布比卡因5mL,生理盐水5mL,其中女性1例因骶管畸形致麻醉无效改为腰麻完成手术。
1.3 麻醉效果评定
良好有效:手术无疼痛,肛门松弛;较差:手术时有轻度疼痛或牵拉痛,肛门松弛不完全;无效:疼痛明显,需用大量局麻或更换麻醉方法才能完成手术。
2 结果
2.1 麻醉效果
比较男女麻醉效果差异(卡方检验),通过对男女病例中麻醉有效、较差、无效病例数进行比较(χ2=4.48),女性麻醉效果差于男性,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
女性骶管裂孔畸形居多,大多骶管裂孔向右偏移,距中线0.5～2.0cm,男性仅有1例因外伤致畸。通过对男女病例中骶管裂孔畸形病例数进行比较(χ2=68.45),女性明显高于男性,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
3 讨论
骶骨是脊椎的一部分,上连腰椎,下有尾骨,其椎管为硬脊膜的终点,骶段硬膜外间隙上大、下小,前宽、后窄,硬脊膜紧靠骶管后壁,间距仅为0.10～0.15cm。硬脊膜囊平第2骶椎高度变细,裹以终丝,其前后方有结缔组织纤维索把它连于骶管前、后壁,结合较紧,仅有中隔作用,而且隙内充满脂肪。在骶管内,骶神经根列于硬膜外隙内,外包由硬脊膜延伸而成的神经鞘,第1～3骶神经鞘较厚,周围脂肪较多。据报道,骶管裂孔至终池下段的距离平均为5.7cm[1]。皮肤(两侧骶角连线的中点)至骶管腔内的距离为(16.4±0.2)mm[2]。
骶丛神经分支由各骶骨椎间孔穿出,骶丛主要分支有分布于臀中、小肌及阔筋膜张肌的臀上神经,分布于臀大肌的臀下神经,分布于臀区、股后区和腘窝皮肤的股后皮神经及阴部神经[3]。
骶管阻滞是经骶裂孔穿刺,注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经,是硬膜外阻滞的一种方法,适用于直肠、肛门、会阴部手术,也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志,其定位方法是:先摸清尾骨尖,沿中线向头方向摸至4cm处(成人),可触及一个有弹性的凹陷,即为骶裂孔,在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起,是为骶角。两骶角联线的中点,即为穿刺点。髂后上嵴联线在第二骶椎平面,是硬脊膜囊的终止部位,骶管穿刺针如果越过此联线,即有误穿蛛网膜下腔而发生全脊麻的危险。骶管穿刺成功的关键,在于掌握好穿刺针的方向。如果针与皮肤角度过小,即针体过度放平,针尖可在骶管的后壁受阻;若角度过大,针尖常可触及骶管前壁。穿刺如遇骨质,不宜用暴力,应退针少许,调整针体倾斜度后再进针,以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛[4]。骶管有丰富的静脉丛,除容易穿刺损伤出血外,对麻药的吸收也快,故较易引起轻重不等的毒性反应。此外,当抽吸有较多回血时,应放弃骶管阻滞,改用腰部硬膜外阻滞。约有20%正常人的骶管呈解剖学异常,骶裂孔畸形或闭锁者占10%,如发现有异常,不应选用骶管阻滞[5]。仅靠解剖标志进行穿刺,其成功率难以保证,女性或肥胖患者这一问题更为突出[6]。本次临床观察骶管麻醉总有效率为78.8%,男女分别为89.2%及69.8%,差异有统计学意义,分析其原因,应该是因为骶管裂孔畸形所致。因此,在麻醉操作时,适时选择其他麻醉方法就可以提高骶管麻醉的成功率。
在观察骶管裂孔男女差异时,本次临床观察显示,男性畸形率仅为2.7%,女性却高达95.3%,差异有统计学意义,说明女性骶管裂孔在解剖学方面有较高的研究价值。究其原因,是先天发育、外伤致畸还是生育孕产致畸,还有待于进一步观察研究。
[参考文献]
[1] 彭裕文. 局部解剖学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2004:188.
[2] 邓兆宏,姚柏春,张一飞,等. 骶管阻滞入路相关结构的应用解剖[J]. 中国疼痛医学杂志,2006,12(6):357-359.
[3] 柏树令. 系统解剖学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2006:395.
[4] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2004:89.
[5] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2007:97.
[6] 孔建忠,薛和令,王多友. 神经刺激仪在骶管麻醉中的应用[J]. 吉林医学,2009,30(13):1362.
(收稿日期:2009-08-07)
[关键词] 骶管畸形; 性别; 差异
[中图分类号] R614.4 2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-152-02
我科于2009年3～6月的麻醉(骶管麻醉)过程中,为比较男女骶管畸形差异及麻醉效果,对80例病人的骶管裂孔进行对比观察,资料方法如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选择80例手术患者,其中20～40岁32例,40～60岁37例,60岁以上11例。男37例,女43例。男性患者混合痔20例,肛周脓肿6例,肛瘘4例,血栓外痔3例,肛裂2例,肛门湿疹2例。女性患者混合痔30例,肛周脓肿1例,肛瘘1例,血栓外痔2例,肛裂6例,肛门湿疹1例,肛窦炎2例。
1.2 方法
所有患者均施行骶管麻醉:选择左侧卧位,常规消毒骶尾部皮肤,骶管定位后,于骶管裂孔中点穿刺进入骶管,缓慢注入20mL麻醉药,用药均为2%利多卡因10mL,0.75%布比卡因5mL,生理盐水5mL,其中女性1例因骶管畸形致麻醉无效改为腰麻完成手术。
1.3 麻醉效果评定
良好有效:手术无疼痛,肛门松弛;较差:手术时有轻度疼痛或牵拉痛,肛门松弛不完全;无效:疼痛明显,需用大量局麻或更换麻醉方法才能完成手术。
2 结果
2.1 麻醉效果
比较男女麻醉效果差异(卡方检验),通过对男女病例中麻醉有效、较差、无效病例数进行比较(χ2=4.48),女性麻醉效果差于男性,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
女性骶管裂孔畸形居多,大多骶管裂孔向右偏移,距中线0.5～2.0cm,男性仅有1例因外伤致畸。通过对男女病例中骶管裂孔畸形病例数进行比较(χ2=68.45),女性明显高于男性,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
3 讨论
骶骨是脊椎的一部分,上连腰椎,下有尾骨,其椎管为硬脊膜的终点,骶段硬膜外间隙上大、下小,前宽、后窄,硬脊膜紧靠骶管后壁,间距仅为0.10～0.15cm。硬脊膜囊平第2骶椎高度变细,裹以终丝,其前后方有结缔组织纤维索把它连于骶管前、后壁,结合较紧,仅有中隔作用,而且隙内充满脂肪。在骶管内,骶神经根列于硬膜外隙内,外包由硬脊膜延伸而成的神经鞘,第1～3骶神经鞘较厚,周围脂肪较多。据报道,骶管裂孔至终池下段的距离平均为5.7cm[1]。皮肤(两侧骶角连线的中点)至骶管腔内的距离为(16.4±0.2)mm[2]。
骶丛神经分支由各骶骨椎间孔穿出,骶丛主要分支有分布于臀中、小肌及阔筋膜张肌的臀上神经,分布于臀大肌的臀下神经,分布于臀区、股后区和腘窝皮肤的股后皮神经及阴部神经[3]。
骶管阻滞是经骶裂孔穿刺,注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经,是硬膜外阻滞的一种方法,适用于直肠、肛门、会阴部手术,也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志,其定位方法是:先摸清尾骨尖,沿中线向头方向摸至4cm处(成人),可触及一个有弹性的凹陷,即为骶裂孔,在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起,是为骶角。两骶角联线的中点,即为穿刺点。髂后上嵴联线在第二骶椎平面,是硬脊膜囊的终止部位,骶管穿刺针如果越过此联线,即有误穿蛛网膜下腔而发生全脊麻的危险。骶管穿刺成功的关键,在于掌握好穿刺针的方向。如果针与皮肤角度过小,即针体过度放平,针尖可在骶管的后壁受阻;若角度过大,针尖常可触及骶管前壁。穿刺如遇骨质,不宜用暴力,应退针少许,调整针体倾斜度后再进针,以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛[4]。骶管有丰富的静脉丛,除容易穿刺损伤出血外,对麻药的吸收也快,故较易引起轻重不等的毒性反应。此外,当抽吸有较多回血时,应放弃骶管阻滞,改用腰部硬膜外阻滞。约有20%正常人的骶管呈解剖学异常,骶裂孔畸形或闭锁者占10%,如发现有异常,不应选用骶管阻滞[5]。仅靠解剖标志进行穿刺,其成功率难以保证,女性或肥胖患者这一问题更为突出[6]。本次临床观察骶管麻醉总有效率为78.8%,男女分别为89.2%及69.8%,差异有统计学意义,分析其原因,应该是因为骶管裂孔畸形所致。因此,在麻醉操作时,适时选择其他麻醉方法就可以提高骶管麻醉的成功率。
在观察骶管裂孔男女差异时,本次临床观察显示,男性畸形率仅为2.7%,女性却高达95.3%,差异有统计学意义,说明女性骶管裂孔在解剖学方面有较高的研究价值。究其原因,是先天发育、外伤致畸还是生育孕产致畸,还有待于进一步观察研究。
[参考文献]
[1] 彭裕文. 局部解剖学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2004:188.
[2] 邓兆宏,姚柏春,张一飞,等. 骶管阻滞入路相关结构的应用解剖[J]. 中国疼痛医学杂志,2006,12(6):357-359.
[3] 柏树令. 系统解剖学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2006:395.
[4] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2004:89.
[5] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2007:97.
[6] 孔建忠,薛和令,王多友. 神经刺激仪在骶管麻醉中的应用[J]. 吉林医学,2009,30(13):1362.
(收稿日期:2009-08-07)