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摘要：目的 观察阿奇霉素联合甲泼尼龙静脉滴注 治疗小儿难治性支原体肺炎（RMPP）的疗效。方法 2020年1月至2020年12月收治的22例难治性支原体肺炎患儿，阿奇霉素联合甲泼尼龙琥珀酸钠1～2mg/kg.d（小剂量）静脉治疗，3天后根据治疗效果分为两组，治疗有效者15例为A组，治疗无效者7例为B组。B组中免疫功能正常者5例设为B正常组，免疫功能低下者2例设为B低下组;结果 两组热退时间、肺部啰音消失时间、肺部影像学改善率情况、并发症消失时间、平均治疗时间差异有统计学意义（（P < 0.05）。结论 大剂量甲泼尼龙治疗难治性肺炎支原体肺炎效果优于小剂量甲泼尼龙，对于合并免疫功能低下者给予人免疫球蛋白免疫调节治疗效果更佳。大剂量激素治疗过程中无应激性溃疡、高血压等不良反应。
关键词：儿童;难治性肺炎支原体肺炎;阿奇霉素;甲泼尼龙琥珀酸钠;冲击疗法
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
肺炎支原体是儿童呼吸道感染常见的病原微生物，可导致儿童严重的肺部感染，引起儿童支原体肺炎，其中有部分患儿经常规大环内酯类抗生素治疗1周或以上，仍持续发热且临床症状和肺部影像学无好转或加重，表现为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）[1]，临床需要应用糖皮质激素和人免疫球蛋白治疗。但是，是应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗还是小剂量甲泼尼龙治疗？以及什么情况下加用人免疫球蛋白治疗等问题，一直有不同的观点[2-4]。为了进一步研究和回答这些问题，我科从2020年1月-2020年12月共收治难治性肺炎支原体肺炎22例，进行了阿奇霉素和不同剂量甲泼尼龙琥珀酸钠及人免疫球蛋白等治疗研究。现将临床观察结果报告如下：
1 资料与方法
2.1一般资料
难治性支原体肺炎22例均为2020年1月至2020年12月我科就医的患儿。来院前都接受了正规阿奇霉素的治疗。根据临床表现、胸部影像学资料和肺炎支原体的IgM等病原学检测，均符合难治性肺炎支原体肺炎RMPP诊断标准：（1）临床符合MPP诊断，经大环内酯类抗生素正规治疗时间>1周，肺部病变无好转且进行性加重并伴肺外多组织器官损害;（2）病程迁延不愈，可长达3～4周，其中包含重症支原体肺炎。其中男11例，女11例，年龄4月～17岁，平均年龄（4.67±2.95）岁;所有患者除外其他原发的免疫性疾病，均签署了糖皮质激素及相关药物不良反应知情同意书。
1.2治疗和观察指标
所有RMPP患儿均按照相关指南或者共识给予阿奇霉素10mg/kg.d联合甲泼尼龙琥珀酸钠（小剂量）1～2mg/kg.d治疗，逐日观察发热、咳嗽和肺部体征，判断疗效。对于治疗3天后有效的患儿（称为A组）继续用以上阿奇霉素联合小剂甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，直到治愈。对于治疗无效的患儿（称为B组），再按照免疫功能数值分为免疫功能正常组（简称为B正常组）和免疫功能低下组（简称为B低下组），对于B正常组给于甲泼尼龙冲击治疗，调整甲泼尼龙琥珀酸钠剂量为10～30 mg /（ kg·d）输注，每日1次，连用3d，并给予西咪替丁或者泮托拉唑钠保护胃黏膜预防应激性潰疡，3天后减量至停用。B低下组在甲泼尼龙冲击治疗同时，参照药品说明关于儿童重症感染及呼吸道感染剂量推荐加用静脉注射丙种球蛋白（国药准字S20113011）200mg/kg.d免疫支持，连用3 d。所有患儿入院后均给予止咳、化痰、扩张支气管等对症支持治疗。观察各组患儿的热退时间、肺部啰音吸收时间、肺部炎症影像学好转时间、肺外症状发生率及消失时间、平均治疗时间等。监测药物不良反应。
1.3儿童免疫功能参考标准
儿童免疫功能评价参照《褚福棠适用儿科学》（第8版）制定的标准，不同年龄正常儿童IgG、IgM、IgA的值有一定差异，免疫球蛋白水平在正常同龄儿均值的2SD范围内视为正常;感染、营养紊乱和某些疾病所致患儿免疫球蛋白水平低于正常水平视为免疫功能低下。
1.4疗效判定标准
（1）显效：RMPP患者的肺部影像学检查阴影及症状体征均转为正常;（2）有效：RMPP患者的肺部影像学病变及临床症状体征均获得好转;（3）无效：RMPP患者的肺部影像学病变及临床症状体征均无好转[3]。所有患儿均除外结核感染。
1.5 统计方法
对于RMPP患者的相关结果，采用SPSS 20.0 统计学软件展开数据分析，计数资料采用率或构成比[n（%）]表示，组间进行X2 检验，计量资料采用（）表示，组间进行t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1阿奇霉素联合小剂量糖皮质激素治疗结果
治疗有效者（A组）共15例（68.18%），男8例，女7例，年龄4月～17岁，平均年龄（4.61±3.10）岁;治疗无效者（B组）共7例（31.81%），男3例，女4例，年龄1～12岁，平均年龄（4.80±2.58）岁;两组患儿年龄、性别差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗有效者（A组）患儿的热退时间、肺部啰音吸收时间、肺部炎症影像学恢复情况、肺外症状发生率及消失时间、平均治疗时间（见表1）。
2.2免疫功能正常组（简称为B正常组）和免疫功能低下组（简称为B低下组）的治疗结果
免疫功能数值位于正常范围的B正常组5例，其中男3例，女2例，年龄1～12岁，平均年龄（5.00±2.76）岁;免疫功能低于正常范围的B低下组者2例，其中男1例，女1例，年龄1～8岁，平均年龄（4.43±2.23）。两组患儿年龄、性别差异的一般资料均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。但是，患儿的热退时间、肺部啰音吸收时间、肺部炎症影像学好转时间、肺外症状发生率及消失时间、平均住院时间等有差别。 2.2.1 热退时间 使用大剂量激素治疗前，二组热程无差异，治疗后B正常组热退时间为10.51±3.26小时，B低下组8.60±3.31小时，B低下组热退更快，两组间比较有显著差异（P<0.01）（表2）。
2.2.2 肺部炎症吸收时间 B低下组肺部啰音消失更快，肺部影像学好转率（肺实变吸收率、肺不张复张率、胸腔积液吸收率）高，两组间比较有显著差异（P<0.05）（表3）。
2.2.3平均治疗时间 B组平均治疗时间11.25±3.84d，多数12-14d内臨床治愈，其中B正常组平均住院时间为12.00±3.96d，B低下组平均住院时间为9.78±3.19d。B低下组平均住院时间更短，两组间比较有显著差异（P<0.05）。
2.3药物不良反应
B组患儿在甲泼尼龙冲击治疗过程中均未出现应激性溃疡、高血压等不良反应，1例患儿出现一过性欣快感，冲击治疗后自行恢复。
3讨论
本研究显示，22例RMPP给予常规阿奇霉素联合小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠1～2mg/kg.d治疗3天后，有效率为68.18%（15 /22），大约有31.81%（7/22）无效，需要使用大剂量糖皮质激素治疗或者同时用免疫球蛋白。根据免疫功能检查结果，治疗无效的7例RMPP中，免疫功能正常的病例改用大剂量糖皮质激素治疗可以获得显著疗效;而免疫功能低下病例，用大剂量糖皮质激素和免疫球蛋白也能治愈。
结合本研究，我们的体会是：（1）对于常规发热、炎症指标升高不明显，影像学肺实变范围小者，初诊RMPP可以予以阿奇霉素联合常规小剂量甲泼尼龙（1～2mg/kg.d）治疗;（2）对于重症、难治性MPP患者（存在高热或超高热，肺部炎症重，整个肺叶以上实变，合并肺外并发症，伴上述炎症因子及淋巴细胞亚群特异性改变时，或1～2mg/kg，d甲泼尼龙治疗3～5天后无效者），应该及时使用糖皮质激素冲击治疗（10～30 mg /kg·d，3天），并根据免疫功能测定结果必要时加用人免疫球蛋白。
总之，本研究显示对于未联合使用糖皮质激素的RMPP患儿，通常予以阿奇霉素联合常规小剂量甲泼尼龙（1～2mg/kg.d）治疗就可以有较大概率获得有效的结果;大剂量甲泼尼龙冲击治疗适用于重症、难治性MPP患者，可以缩短热程，促进炎症吸收，减少并发症，缩短住院日，临床疗效显著;对于有免疫功能低下的RMPP患儿，联合使用人免疫球蛋白效果更优
参考文献：
[1] 王金萍.不同剂量甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗难治性肺炎支原体肺炎的疗效分析[J].湖南师范大学学报：医学版，2018，15（5）：107-110.
[2] 吴爱民，陈 强，刘建梅，等.糖皮质激素在儿童难治性肺炎支原体肺炎中的应用[J].中华实用儿科临床杂志，2016，29（10）：797-799.
[3] 马荆慧，罗景涛.人血丙种球蛋白治疗小儿难治性支原体肺炎的临床分析[J].中国处方药，2017，5（9）：34-34，35.
[4]陈进. 短期小剂量糖皮质激素治疗儿童支原体肺炎的疗效观察[J].中国医疗前沿，2017，12（17）：59、18.
关键词：儿童;难治性肺炎支原体肺炎;阿奇霉素;甲泼尼龙琥珀酸钠;冲击疗法
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
肺炎支原体是儿童呼吸道感染常见的病原微生物，可导致儿童严重的肺部感染，引起儿童支原体肺炎，其中有部分患儿经常规大环内酯类抗生素治疗1周或以上，仍持续发热且临床症状和肺部影像学无好转或加重，表现为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）[1]，临床需要应用糖皮质激素和人免疫球蛋白治疗。但是，是应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗还是小剂量甲泼尼龙治疗？以及什么情况下加用人免疫球蛋白治疗等问题，一直有不同的观点[2-4]。为了进一步研究和回答这些问题，我科从2020年1月-2020年12月共收治难治性肺炎支原体肺炎22例，进行了阿奇霉素和不同剂量甲泼尼龙琥珀酸钠及人免疫球蛋白等治疗研究。现将临床观察结果报告如下：
1 资料与方法
2.1一般资料
难治性支原体肺炎22例均为2020年1月至2020年12月我科就医的患儿。来院前都接受了正规阿奇霉素的治疗。根据临床表现、胸部影像学资料和肺炎支原体的IgM等病原学检测，均符合难治性肺炎支原体肺炎RMPP诊断标准：（1）临床符合MPP诊断，经大环内酯类抗生素正规治疗时间>1周，肺部病变无好转且进行性加重并伴肺外多组织器官损害;（2）病程迁延不愈，可长达3～4周，其中包含重症支原体肺炎。其中男11例，女11例，年龄4月～17岁，平均年龄（4.67±2.95）岁;所有患者除外其他原发的免疫性疾病，均签署了糖皮质激素及相关药物不良反应知情同意书。
1.2治疗和观察指标
所有RMPP患儿均按照相关指南或者共识给予阿奇霉素10mg/kg.d联合甲泼尼龙琥珀酸钠（小剂量）1～2mg/kg.d治疗，逐日观察发热、咳嗽和肺部体征，判断疗效。对于治疗3天后有效的患儿（称为A组）继续用以上阿奇霉素联合小剂甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，直到治愈。对于治疗无效的患儿（称为B组），再按照免疫功能数值分为免疫功能正常组（简称为B正常组）和免疫功能低下组（简称为B低下组），对于B正常组给于甲泼尼龙冲击治疗，调整甲泼尼龙琥珀酸钠剂量为10～30 mg /（ kg·d）输注，每日1次，连用3d，并给予西咪替丁或者泮托拉唑钠保护胃黏膜预防应激性潰疡，3天后减量至停用。B低下组在甲泼尼龙冲击治疗同时，参照药品说明关于儿童重症感染及呼吸道感染剂量推荐加用静脉注射丙种球蛋白（国药准字S20113011）200mg/kg.d免疫支持，连用3 d。所有患儿入院后均给予止咳、化痰、扩张支气管等对症支持治疗。观察各组患儿的热退时间、肺部啰音吸收时间、肺部炎症影像学好转时间、肺外症状发生率及消失时间、平均治疗时间等。监测药物不良反应。
1.3儿童免疫功能参考标准
儿童免疫功能评价参照《褚福棠适用儿科学》（第8版）制定的标准，不同年龄正常儿童IgG、IgM、IgA的值有一定差异，免疫球蛋白水平在正常同龄儿均值的2SD范围内视为正常;感染、营养紊乱和某些疾病所致患儿免疫球蛋白水平低于正常水平视为免疫功能低下。
1.4疗效判定标准
（1）显效：RMPP患者的肺部影像学检查阴影及症状体征均转为正常;（2）有效：RMPP患者的肺部影像学病变及临床症状体征均获得好转;（3）无效：RMPP患者的肺部影像学病变及临床症状体征均无好转[3]。所有患儿均除外结核感染。
1.5 统计方法
对于RMPP患者的相关结果，采用SPSS 20.0 统计学软件展开数据分析，计数资料采用率或构成比[n（%）]表示，组间进行X2 检验，计量资料采用（）表示，组间进行t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1阿奇霉素联合小剂量糖皮质激素治疗结果
治疗有效者（A组）共15例（68.18%），男8例，女7例，年龄4月～17岁，平均年龄（4.61±3.10）岁;治疗无效者（B组）共7例（31.81%），男3例，女4例，年龄1～12岁，平均年龄（4.80±2.58）岁;两组患儿年龄、性别差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗有效者（A组）患儿的热退时间、肺部啰音吸收时间、肺部炎症影像学恢复情况、肺外症状发生率及消失时间、平均治疗时间（见表1）。
2.2免疫功能正常组（简称为B正常组）和免疫功能低下组（简称为B低下组）的治疗结果
免疫功能数值位于正常范围的B正常组5例，其中男3例，女2例，年龄1～12岁，平均年龄（5.00±2.76）岁;免疫功能低于正常范围的B低下组者2例，其中男1例，女1例，年龄1～8岁，平均年龄（4.43±2.23）。两组患儿年龄、性别差异的一般资料均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。但是，患儿的热退时间、肺部啰音吸收时间、肺部炎症影像学好转时间、肺外症状发生率及消失时间、平均住院时间等有差别。 2.2.1 热退时间 使用大剂量激素治疗前，二组热程无差异，治疗后B正常组热退时间为10.51±3.26小时，B低下组8.60±3.31小时，B低下组热退更快，两组间比较有显著差异（P<0.01）（表2）。
2.2.2 肺部炎症吸收时间 B低下组肺部啰音消失更快，肺部影像学好转率（肺实变吸收率、肺不张复张率、胸腔积液吸收率）高，两组间比较有显著差异（P<0.05）（表3）。
2.2.3平均治疗时间 B组平均治疗时间11.25±3.84d，多数12-14d内臨床治愈，其中B正常组平均住院时间为12.00±3.96d，B低下组平均住院时间为9.78±3.19d。B低下组平均住院时间更短，两组间比较有显著差异（P<0.05）。
2.3药物不良反应
B组患儿在甲泼尼龙冲击治疗过程中均未出现应激性溃疡、高血压等不良反应，1例患儿出现一过性欣快感，冲击治疗后自行恢复。
3讨论
本研究显示，22例RMPP给予常规阿奇霉素联合小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠1～2mg/kg.d治疗3天后，有效率为68.18%（15 /22），大约有31.81%（7/22）无效，需要使用大剂量糖皮质激素治疗或者同时用免疫球蛋白。根据免疫功能检查结果，治疗无效的7例RMPP中，免疫功能正常的病例改用大剂量糖皮质激素治疗可以获得显著疗效;而免疫功能低下病例，用大剂量糖皮质激素和免疫球蛋白也能治愈。
结合本研究，我们的体会是：（1）对于常规发热、炎症指标升高不明显，影像学肺实变范围小者，初诊RMPP可以予以阿奇霉素联合常规小剂量甲泼尼龙（1～2mg/kg.d）治疗;（2）对于重症、难治性MPP患者（存在高热或超高热，肺部炎症重，整个肺叶以上实变，合并肺外并发症，伴上述炎症因子及淋巴细胞亚群特异性改变时，或1～2mg/kg，d甲泼尼龙治疗3～5天后无效者），应该及时使用糖皮质激素冲击治疗（10～30 mg /kg·d，3天），并根据免疫功能测定结果必要时加用人免疫球蛋白。
总之，本研究显示对于未联合使用糖皮质激素的RMPP患儿，通常予以阿奇霉素联合常规小剂量甲泼尼龙（1～2mg/kg.d）治疗就可以有较大概率获得有效的结果;大剂量甲泼尼龙冲击治疗适用于重症、难治性MPP患者，可以缩短热程，促进炎症吸收，减少并发症，缩短住院日，临床疗效显著;对于有免疫功能低下的RMPP患儿，联合使用人免疫球蛋白效果更优
参考文献：
[1] 王金萍.不同剂量甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗难治性肺炎支原体肺炎的疗效分析[J].湖南师范大学学报：医学版，2018，15（5）：107-110.
[2] 吴爱民，陈 强，刘建梅，等.糖皮质激素在儿童难治性肺炎支原体肺炎中的应用[J].中华实用儿科临床杂志，2016，29（10）：797-799.
[3] 马荆慧，罗景涛.人血丙种球蛋白治疗小儿难治性支原体肺炎的临床分析[J].中国处方药，2017，5（9）：34-34，35.
[4]陈进. 短期小剂量糖皮质激素治疗儿童支原体肺炎的疗效观察[J].中国医疗前沿，2017，12（17）：59、18.