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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.073
脂肪肝以右胁疼痛、不适，倦怠乏力等为主要临床特征，属中医“胁痛”、“肝着”、“肝壅”、“积聚”、“痰浊”、“瘀血”等范畴。祖国医学虽无脂肪肝的病名，但对其病因病机、症状表现很早就有论述。中医理论认为本病以痰湿内停，瘀阻气滞为主要病机，多因饮食失调、肝气郁结、湿热蕴结、中毒所伤等致病。病位主要在肝，涉及脾、胃、胆。主要病理产物为痰饮、瘀血、气滞。病性属本虚标实证。在本为气虚，主要见肝气虚，脾气虚；在标为湿热、痰饮、瘀血、气滞，且多兼夹出现。临证治疗宜标本兼治，以确定祛邪扶正以孰为主。
近年来临床及研究表明，中医药对脂肪肝的防治，具有作用广泛、效果稳定、使用安全、不良反应小、适宜长期服用的特点，有广阔的应用和开发前景。
常见的临床分型
在1992年中国中医药学会肝病委员会制定了脂肪肝的辨证分型标准，即湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络四型，且经过临床统计发现以肝郁脾虚型患者较多，肝肾阴虚型和瘀血阻络型者较少。虽有此鉴，但在临床实际运用时，各方学者对于相关证型的具体论述仍有出入［2~4］。但笔者认为归纳起来主要以以下四种证型较为常见：
湿热蕴结：①症状：右胁胀痛或胀满不舒、口苦咽干、脘悶纳呆，腹胀满闷、大便黏腻不爽、舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。②病因病机：诸症系因湿热蕴结，肝失条达疏泄失职所致，故见右胁胀痛或胀满不舒；湿热内蕴，阻滞胆汁的排泄，故见口苦咽干；湿盛重着则肢体困重；肝失疏泄、横克脾土，故脘闷纳呆，腹胀满闷，大便黏腻不爽；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数均为湿热蕴结之象。
痰瘀阻滞：①症状：右胁剌痛和胀痛、面色灰暗、神倦嗜睡，腹胀不舒、舌质紫暗，或有瘀点，舌苔白腻苔白腻。脉沉涩。②病因病机：诸症系由痰湿阻滞日久致气滞血淤所为。痰浊瘀血为阴邪及有形之邪，皆可经阻滞经脉致肝络不通而见右胁剌痛和胀痛。淤血阻滞，气血不能上荣于面，故面色灰暗。痰湿阻滞，气血不畅，无以上荣神明故神倦嗜睡，腹胀不舒。肝失疏泄，影响脾胃的运化，则舌质紫暗，或有瘀点，舌苔白腻苔白腻。脉沉涩亦为痰瘀阻滞之象。
肝脾气虚：①症状：肝区隐痛或隐隐不适，头晕、倦怠乏力，大便溏稀，纳少腹胀、舌质红，舌体肥大，苔薄腻，脉沉细或弦细。②病因病机：诸症系因肝脾气虚，功能减退所致。肝气不足，疏泄功能减退可致肝区隐痛或隐隐不适，头晕；木不疏土，脾虚运化失职，则倦怠乏力，大便溏稀，纳少腹胀；舌脉之象表现为舌质红，舌体肥大，苔薄腻，脉沉细或弦细。
肝肾亏虚：①症状：胁肋隐痛、腰膝酸软、头晕目眩，视物不清、胸闷善太息、舌质淡、苔少薄白，脉沉细。②病因病机：诸症系因肝肾精血不足，致肝失调达所致。肝血不足，则头晕目眩，视物不清。肝虚疏泄失职，故胸闷善太息。舌脉之象表现为舌质淡、苔少薄白，脉沉细。
中医治病重在辨证施治，证由症得，无症则无以得证，无证则无以辨证施治，故而诸法皆以症为先。然临床之中有诸多患者，根本无任何不适之感，多由体检发现，此类患者为数亦在不少然却无症可谈，当何以为治令临床医生时有疑惑。笔者认为对于此类患者，临床当结合实验室检测结果，根据患者饮食起居、生活习性、个人体质等因素综合分析以指导临床遣方用药。
目前临床用药规律
用药规律的初步归纳和分析，将其综合归纳为：化瘀祛湿治其根本、消导补泄诸法，各显其效。
化瘀祛湿治其根本
作者通过对313篇中医药治疗脂肪肝的文献报道筛选，发现共用中药178味，使用次数在70次以上者共有12味，为最常用的脂肪肝治疗用药。使用次数在30次以上者共有12味，是较常用的脂肪肝治疗用药。
24味最常用和较常用于脂肪肝治疗的中药中，具有活血化瘀作用的中药有3味，其他如赤芍、三七等也应用于脂肪肝的治疗。上述两类药材的使用率分别是85.6%和84.3%，在各类药中是最高的。这表明大部分医家都认为活血化瘀法与利水渗湿法是治疗脂肪肝的基本大法，进一步说明脂肪肝的发生发展与水湿内停、淤血痹阻有密切关系。
在运用活血化瘀类药物时，大多选择了归于肝经之药，根据其排序情况看，排在前5位的是丹参、郁金、姜黄、莪术和桃仁，药性也是由弱转强，而虫类药、大毒峻猛之药少见，仍符合慢性病治宜缓图，不宜急攻的原则。现代研究表明，大部分活血化瘀药有着改善血液流变学特性以及保肝的作用。气为血之帅，气行血行，理气有利于活血，理气药共用了15味，使用率为47.3%，可见理气药在脂肪肝的治疗中占有重要地位。
利水渗湿药虽共用药15味，但其使用率占84.3%。脂肪肝的发病病位在肝，但与脾胃紧密相关。饮食不节，或过食肥甘厚味常导致脾失健运，湿浊内生，停滞于肝，化生脂膏而为病。因此，运用利水渗湿药一方面可运化水湿，另一方面可以健脾化滞。故健脾祛湿化滞是治疗脂肪肝的常用方法。从利水渗湿药的使用可以发现，药物多归于脾、胃、肝、胆、膀胱经，提示脂肪肝的治疗应从脾、胃、肝、胆入手，大多运用甘淡平和之药。过分用苦寒峻猛之药反会伤及脾胃，而不利于水湿邪气之消散。且脂肪肝发病患者以体型偏胖者居多，肥人多湿，亦符合从湿论治的思路。现代研究也表明，利水渗湿药有明显治疗脂肪肝的效果，具有保肝、降血脂等作用。
湿与热常互结为患，且多蕴扰肝胆。脂肪肝治疗中清热药共用了28味，用药数居各类药物之首，使用率达64.2%，位居第四。选用的药物大多具有清肝热祛湿浊之功，提示湿热蕴结肝胆亦是脂肪肝的主要发病机制之一。因此，治疗脂肪肝多运用清热祛湿的方法和药物是有其充分理论依据的。
消导补泄诸法各显其效
脂肪肝是一种慢性综合性病症，病程较长，不易速愈，久病必伤正气，所以，扶助正气亦是治疗脂肪肝很重要的一方面。资料显示，脂肪肝的治疗很重视扶正，扶正药物涉及补气、补血、补阴、补阳各方面。补气药共用11味，使用率58.8%，位居第5位。其中补血药应用比较集中，虽仅用4味，但使用率高达56.2%，说明在脂肪肝的治疗中亦很重视“肝体阴而用阳”的生理特性。补阴药共有5味，使用率为20.4%，补阳药9味，使用率仅为6.0%，提示阴虚和阳虚型的脂肪肝较为少见。补益药中用的较多的是首乌、白术、黄芪、白芍及当归等。这些药大多以温平甘为主，正如李东垣言：“大抵饮食劳倦所得之病，乃虚劳七损证也，当以温平甘多辛少之药治，是其本法也。”从这些药物的排序及特性观察可发现，用药体现了药物清补肝肾、滋阴补阳均不太过的特征。补益药中的甘草使用次数共有50次，但由于甘草常作为一种调和药性的中药，在此并未将其置于常用抗脂肪肝药物当中。
在313篇文献中，山楂的使用是最多的，次数达228次，可见山楂在治疗脂肪肝中有其独到之处，受到医者的格外青睐。脂肪肝发病与肝、脾、肾关系密切，并且与饮食因素紧密相关，而山楂归脾、胃、肝经，有消食化积、行气散瘀之功，此药既可消化肉食积滞，又可活血散瘀，是治疗脂肪肝的常用药物，而消食药可以起到保护胃气的作用。《日用本草》言其：“化食积，行结气，健脾宽膈，消血痞气块。”现代药理研究表明，山楂含有脂肪酶，可促进脂肪水解，所含的多种有机酸能提高蛋白酶的活性，因此成为防治脂肪肝最常用的中药之一。
需要说明的是，柴胡虽属解表药，但其既是肝经的引经药，又具有疏肝解郁之功，是肝病中的常用药。现代药理证明，柴胡具有保护肝细胞损伤和促进肝脏中脂质代谢的作用，因此深受医者的重视。
此外，化痰止咳平喘药中的半夏和补益药中的绞股蓝，芳香化湿药中的苍术，止血药中的三七，收涩药中的五味子都是常被选用的中药，这些中药均具多种功效，从不同侧面达到治疗或者辅助治疗脂肪肝的目的，也符合脂肪肝多病因综合作用的病机特点。目前，单味中药中以丹参、山楂、泽泻、绞股蓝对肝病治疗的作用和机制研究较多，其药理作用亦得到现代中西医家的肯定。
讨 论
由于脂肪肝的致病因素众多，病机复杂且多有兼夹，故在治疗时应辨证论治、多法联用，不能只行一法、之拘一方。综合分析当前各类关于中医治疗脂肪肝报道就不难发现，目前临床活血化瘀、祛湿化浊是治疗脂肪肝的最基本方法，但同时应结合患者个体情况和病机特点，配合应用清热、理气、化痰、健脾、疏肝、消食等多种治法和药物，方能取得满意的疗效。
笔者在临床中对于部分无症状型中度以上脂肪肝患者，在治疗原发病症或辩证施用中药治疗基础上配合长期服用大黄蛰虫丸，取得良好临床效果。
中医中药防治脂肪肝，必需根据不同的病因、病理阶段和不同的作用环节以及患者具体症象而辨证论治，对于临床无症状患者结合实验室检测结果，根据患者饮食起居、生活习性、个人体质等因素综合分析以指导临床遣方用药。同时发挥中医“治未病”的整体防治原则，积极引导广大患者，合理饮食，适量运动，防病健身。
参考文献
1 刘瑞杰,等.高脂血症和相关疾病.北京:科学技术文献出版社,1999:73-134.
2 金群.中医分型辨治脂肪肝76例.江苏中医,1997,18(8):10.
3 吴益萍.辨证分型治疗脂肪肝87例.实用中医药杂志,2000,16(7):14.
4 周琴花.脂肪肝的中医病因病机证候探讨.中医文献杂志,1998,(1):19.
脂肪肝以右胁疼痛、不适，倦怠乏力等为主要临床特征，属中医“胁痛”、“肝着”、“肝壅”、“积聚”、“痰浊”、“瘀血”等范畴。祖国医学虽无脂肪肝的病名，但对其病因病机、症状表现很早就有论述。中医理论认为本病以痰湿内停，瘀阻气滞为主要病机，多因饮食失调、肝气郁结、湿热蕴结、中毒所伤等致病。病位主要在肝，涉及脾、胃、胆。主要病理产物为痰饮、瘀血、气滞。病性属本虚标实证。在本为气虚，主要见肝气虚，脾气虚；在标为湿热、痰饮、瘀血、气滞，且多兼夹出现。临证治疗宜标本兼治，以确定祛邪扶正以孰为主。
近年来临床及研究表明，中医药对脂肪肝的防治，具有作用广泛、效果稳定、使用安全、不良反应小、适宜长期服用的特点，有广阔的应用和开发前景。
常见的临床分型
在1992年中国中医药学会肝病委员会制定了脂肪肝的辨证分型标准，即湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络四型，且经过临床统计发现以肝郁脾虚型患者较多，肝肾阴虚型和瘀血阻络型者较少。虽有此鉴，但在临床实际运用时，各方学者对于相关证型的具体论述仍有出入［2~4］。但笔者认为归纳起来主要以以下四种证型较为常见：
湿热蕴结：①症状：右胁胀痛或胀满不舒、口苦咽干、脘悶纳呆，腹胀满闷、大便黏腻不爽、舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。②病因病机：诸症系因湿热蕴结，肝失条达疏泄失职所致，故见右胁胀痛或胀满不舒；湿热内蕴，阻滞胆汁的排泄，故见口苦咽干；湿盛重着则肢体困重；肝失疏泄、横克脾土，故脘闷纳呆，腹胀满闷，大便黏腻不爽；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数均为湿热蕴结之象。
痰瘀阻滞：①症状：右胁剌痛和胀痛、面色灰暗、神倦嗜睡，腹胀不舒、舌质紫暗，或有瘀点，舌苔白腻苔白腻。脉沉涩。②病因病机：诸症系由痰湿阻滞日久致气滞血淤所为。痰浊瘀血为阴邪及有形之邪，皆可经阻滞经脉致肝络不通而见右胁剌痛和胀痛。淤血阻滞，气血不能上荣于面，故面色灰暗。痰湿阻滞，气血不畅，无以上荣神明故神倦嗜睡，腹胀不舒。肝失疏泄，影响脾胃的运化，则舌质紫暗，或有瘀点，舌苔白腻苔白腻。脉沉涩亦为痰瘀阻滞之象。
肝脾气虚：①症状：肝区隐痛或隐隐不适，头晕、倦怠乏力，大便溏稀，纳少腹胀、舌质红，舌体肥大，苔薄腻，脉沉细或弦细。②病因病机：诸症系因肝脾气虚，功能减退所致。肝气不足，疏泄功能减退可致肝区隐痛或隐隐不适，头晕；木不疏土，脾虚运化失职，则倦怠乏力，大便溏稀，纳少腹胀；舌脉之象表现为舌质红，舌体肥大，苔薄腻，脉沉细或弦细。
肝肾亏虚：①症状：胁肋隐痛、腰膝酸软、头晕目眩，视物不清、胸闷善太息、舌质淡、苔少薄白，脉沉细。②病因病机：诸症系因肝肾精血不足，致肝失调达所致。肝血不足，则头晕目眩，视物不清。肝虚疏泄失职，故胸闷善太息。舌脉之象表现为舌质淡、苔少薄白，脉沉细。
中医治病重在辨证施治，证由症得，无症则无以得证，无证则无以辨证施治，故而诸法皆以症为先。然临床之中有诸多患者，根本无任何不适之感，多由体检发现，此类患者为数亦在不少然却无症可谈，当何以为治令临床医生时有疑惑。笔者认为对于此类患者，临床当结合实验室检测结果，根据患者饮食起居、生活习性、个人体质等因素综合分析以指导临床遣方用药。
目前临床用药规律
用药规律的初步归纳和分析，将其综合归纳为：化瘀祛湿治其根本、消导补泄诸法，各显其效。
化瘀祛湿治其根本
作者通过对313篇中医药治疗脂肪肝的文献报道筛选，发现共用中药178味，使用次数在70次以上者共有12味，为最常用的脂肪肝治疗用药。使用次数在30次以上者共有12味，是较常用的脂肪肝治疗用药。
24味最常用和较常用于脂肪肝治疗的中药中，具有活血化瘀作用的中药有3味，其他如赤芍、三七等也应用于脂肪肝的治疗。上述两类药材的使用率分别是85.6%和84.3%，在各类药中是最高的。这表明大部分医家都认为活血化瘀法与利水渗湿法是治疗脂肪肝的基本大法，进一步说明脂肪肝的发生发展与水湿内停、淤血痹阻有密切关系。
在运用活血化瘀类药物时，大多选择了归于肝经之药，根据其排序情况看，排在前5位的是丹参、郁金、姜黄、莪术和桃仁，药性也是由弱转强，而虫类药、大毒峻猛之药少见，仍符合慢性病治宜缓图，不宜急攻的原则。现代研究表明，大部分活血化瘀药有着改善血液流变学特性以及保肝的作用。气为血之帅，气行血行，理气有利于活血，理气药共用了15味，使用率为47.3%，可见理气药在脂肪肝的治疗中占有重要地位。
利水渗湿药虽共用药15味，但其使用率占84.3%。脂肪肝的发病病位在肝，但与脾胃紧密相关。饮食不节，或过食肥甘厚味常导致脾失健运，湿浊内生，停滞于肝，化生脂膏而为病。因此，运用利水渗湿药一方面可运化水湿，另一方面可以健脾化滞。故健脾祛湿化滞是治疗脂肪肝的常用方法。从利水渗湿药的使用可以发现，药物多归于脾、胃、肝、胆、膀胱经，提示脂肪肝的治疗应从脾、胃、肝、胆入手，大多运用甘淡平和之药。过分用苦寒峻猛之药反会伤及脾胃，而不利于水湿邪气之消散。且脂肪肝发病患者以体型偏胖者居多，肥人多湿，亦符合从湿论治的思路。现代研究也表明，利水渗湿药有明显治疗脂肪肝的效果，具有保肝、降血脂等作用。
湿与热常互结为患，且多蕴扰肝胆。脂肪肝治疗中清热药共用了28味，用药数居各类药物之首，使用率达64.2%，位居第四。选用的药物大多具有清肝热祛湿浊之功，提示湿热蕴结肝胆亦是脂肪肝的主要发病机制之一。因此，治疗脂肪肝多运用清热祛湿的方法和药物是有其充分理论依据的。
消导补泄诸法各显其效
脂肪肝是一种慢性综合性病症，病程较长，不易速愈，久病必伤正气，所以，扶助正气亦是治疗脂肪肝很重要的一方面。资料显示，脂肪肝的治疗很重视扶正，扶正药物涉及补气、补血、补阴、补阳各方面。补气药共用11味，使用率58.8%，位居第5位。其中补血药应用比较集中，虽仅用4味，但使用率高达56.2%，说明在脂肪肝的治疗中亦很重视“肝体阴而用阳”的生理特性。补阴药共有5味，使用率为20.4%，补阳药9味，使用率仅为6.0%，提示阴虚和阳虚型的脂肪肝较为少见。补益药中用的较多的是首乌、白术、黄芪、白芍及当归等。这些药大多以温平甘为主，正如李东垣言：“大抵饮食劳倦所得之病，乃虚劳七损证也，当以温平甘多辛少之药治，是其本法也。”从这些药物的排序及特性观察可发现，用药体现了药物清补肝肾、滋阴补阳均不太过的特征。补益药中的甘草使用次数共有50次，但由于甘草常作为一种调和药性的中药，在此并未将其置于常用抗脂肪肝药物当中。
在313篇文献中，山楂的使用是最多的，次数达228次，可见山楂在治疗脂肪肝中有其独到之处，受到医者的格外青睐。脂肪肝发病与肝、脾、肾关系密切，并且与饮食因素紧密相关，而山楂归脾、胃、肝经，有消食化积、行气散瘀之功，此药既可消化肉食积滞，又可活血散瘀，是治疗脂肪肝的常用药物，而消食药可以起到保护胃气的作用。《日用本草》言其：“化食积，行结气，健脾宽膈，消血痞气块。”现代药理研究表明，山楂含有脂肪酶，可促进脂肪水解，所含的多种有机酸能提高蛋白酶的活性，因此成为防治脂肪肝最常用的中药之一。
需要说明的是，柴胡虽属解表药，但其既是肝经的引经药，又具有疏肝解郁之功，是肝病中的常用药。现代药理证明，柴胡具有保护肝细胞损伤和促进肝脏中脂质代谢的作用，因此深受医者的重视。
此外，化痰止咳平喘药中的半夏和补益药中的绞股蓝，芳香化湿药中的苍术，止血药中的三七，收涩药中的五味子都是常被选用的中药，这些中药均具多种功效，从不同侧面达到治疗或者辅助治疗脂肪肝的目的，也符合脂肪肝多病因综合作用的病机特点。目前，单味中药中以丹参、山楂、泽泻、绞股蓝对肝病治疗的作用和机制研究较多，其药理作用亦得到现代中西医家的肯定。
讨 论
由于脂肪肝的致病因素众多，病机复杂且多有兼夹，故在治疗时应辨证论治、多法联用，不能只行一法、之拘一方。综合分析当前各类关于中医治疗脂肪肝报道就不难发现，目前临床活血化瘀、祛湿化浊是治疗脂肪肝的最基本方法，但同时应结合患者个体情况和病机特点，配合应用清热、理气、化痰、健脾、疏肝、消食等多种治法和药物，方能取得满意的疗效。
笔者在临床中对于部分无症状型中度以上脂肪肝患者，在治疗原发病症或辩证施用中药治疗基础上配合长期服用大黄蛰虫丸，取得良好临床效果。
中医中药防治脂肪肝，必需根据不同的病因、病理阶段和不同的作用环节以及患者具体症象而辨证论治，对于临床无症状患者结合实验室检测结果，根据患者饮食起居、生活习性、个人体质等因素综合分析以指导临床遣方用药。同时发挥中医“治未病”的整体防治原则，积极引导广大患者，合理饮食，适量运动，防病健身。
参考文献
1 刘瑞杰,等.高脂血症和相关疾病.北京:科学技术文献出版社,1999:73-134.
2 金群.中医分型辨治脂肪肝76例.江苏中医,1997,18(8):10.
3 吴益萍.辨证分型治疗脂肪肝87例.实用中医药杂志,2000,16(7):14.
4 周琴花.脂肪肝的中医病因病机证候探讨.中医文献杂志,1998,(1):19.