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摘要：目的 探讨全胸腔镜下肺癌根治术第4L组淋巴结清扫的治疗效果。方法 回顾分析我院2010年4月～2016年7月进行胸腔镜左侧肺癌根治术的患者46例。结果 46例均行胸腔镜下肺叶切除+纵膈淋巴结清扫。术后病理腺癌38例，鳞癌8例。结论全胸腔镜下肺癌根治术的淋巴结清扫对患者造成的创伤较小、术后恢复时间较短，对淋巴组织的清扫更加彻底，因此具有非常广阔的临床应用前景。
关键词：胸腔镜；左肺癌根治术；淋巴结清扫
随着胸腔镜的广泛应用，肺癌根治术的淋巴结清扫逐步深入，现将我院2010年4月～2016年7月胸腔镜左侧肺癌根治术的资料进行分析，回顾性分析第4L组淋巴结清扫的可行性及其转移规律，为临床上肺癌的高选择性淋巴结清扫寻找理论根据。
1 资料与方法 本组46例左侧非小细胞肺癌患者，均行胸腔镜下肺癌根治术，其中男38例，女8例；年龄42～63岁，平均（53±7）岁。病灶位于左上肺26例，左下肺20例。其中ⅠA期19例、ⅠB期17例、ⅡA8例、ⅡB2例。病灶直径<7cm。术前胸部CT检查未见明显纵膈淋巴结肿大，见明显远处转移。
全麻双腔气管插管，右侧卧位，取单操作孔法，左侧腋中线第6或7肋间切口为腔镜口，左腋前线第4肋间做3～4cm切口为操作口，先行肺叶切除，处理肺叶动脉、静脉、支气管，标本自操作孔取出。后清扫第4～11组淋巴结，先清扫6、5组淋巴结，然后清扫第7组淋巴结，然后打开后肺门处纵膈胸膜，再清扫4L组淋巴结，第4L组淋巴结采用双抓钳撑开式暴露，电分离钳钝性分离细小血管、淋巴管分支，区域淋巴结的整块切除；完成第7组清扫后，继续向上充分打开后纵膈胸膜至主动脉弓水平，再沿肺动脉干表面向前分离主动脉韧带及心包表面组织，充分游离肺门组织，于主肺动脉窗处挑起主动脉弓和下压肺动脉主干，持续 撑开间隙，吸引器压肺，点分离钳钝性分离该处组织，先于迷走神经与主动脉弓交界处钝性分离以寻找喉返神经起始部，沿喉返神经逐步分离弓下组织，使4L组淋巴结及周围组织与喉返神经远离，逐步暴露至气管下段，电钩与超声刀相结合完成4L组淋巴结的完整切除。清扫中需注意保护膈神经、喉返神经。
2 结果 46例均行胸腔镜下肺叶切除+纵膈淋巴结清扫。术后病理腺癌38例，鳞癌8例；病理分期：ⅠA期18例、ⅠB期18例、ⅡA9例、ⅡB1例。全组共清扫淋巴结阳性率11.5%。
全组手术顺利，无围手术期死亡。术后并发肺部感染3例，1例肺不张支气管镜吸痰；喉返神经损伤1例，喉镜檢查均为左侧声带麻痹，3个月后右侧代偿，声嘶好转。术后胸腔引流量平均（820±470）ml。
3 讨论 胸腔镜下淋巴结的清扫再某些部位较开胸更有优势，视野良好，加上良好的深部是照明和高倍放大作用，更能清晰地暴露淋巴结与周围血管神经的关系，以达到彻底清扫淋巴结的目的，尤其对于早期肺癌，可以达到开胸手术清扫的效果。
由于位置特殊，4L组淋巴结清扫难度大，在开放手术中，4L清扫必须离断动脉韧带并将主动脉前翻，清扫难度大；而胸腔镜下4L组淋巴结的暴露和清扫依然困难。我们的体会是：（1）观察孔选择在肋间，有利于避开心脏的阻挡及更好的显露后纵膈；（2）在清扫4L千，要充分打开后纵膈胸膜，尽可能游离肺门组织，为4L的显露提供条件；（3）注意迷走神经、喉返神经的保护，线确认迷走神经，沿迷走神经内侧打开纵膈胸膜，用电分离钳于主动脉弓水平钝性分离寻找喉返神经起始部，并逐步延伸至弓下水平；（4）肺抓钳撑开主肺动脉窗层面，电分离钳逐步分离使其组织条索化、疏松化，逐步显露4L组淋巴结。
术中应注意的是，仔细辨别和保护左侧喉返神经，避免超声刀及电钩的热传导而损伤之。本组4L组淋巴结清扫时间均在12min内，出现声嘶1例，术后回顾确认喉返神经未离断，考虑可能热传导所致。因此手术操作是安全可行的，对淋巴结小于2cm与血管粘连不紧的，完全可以在胸腔镜下充分暴露清扫。
综上所述，胸腔镜下4L组淋巴结的清扫是安全可行的，且是有临床意义的，4L组淋巴结的阳性率与肿瘤大小有关，与肿瘤部位及病理类型无关。
参考文献：
[1]杨勇，朱一蒙，刘晓强，沈荣明. 全胸腔镜下肺癌根治术淋巴结清扫的效果分析[J]. 中国当代医药，2015，（14）：70-72.
[2]蒋伟，奚俊杰，王群，汪灏，葛棣，谭黎杰，范虹，徐松涛，徐正浪. 全胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的探讨[J]. 中国微创外科杂志，2012，（11）：969-972+975.
关键词：胸腔镜；左肺癌根治术；淋巴结清扫
随着胸腔镜的广泛应用，肺癌根治术的淋巴结清扫逐步深入，现将我院2010年4月～2016年7月胸腔镜左侧肺癌根治术的资料进行分析，回顾性分析第4L组淋巴结清扫的可行性及其转移规律，为临床上肺癌的高选择性淋巴结清扫寻找理论根据。
1 资料与方法 本组46例左侧非小细胞肺癌患者，均行胸腔镜下肺癌根治术，其中男38例，女8例；年龄42～63岁，平均（53±7）岁。病灶位于左上肺26例，左下肺20例。其中ⅠA期19例、ⅠB期17例、ⅡA8例、ⅡB2例。病灶直径<7cm。术前胸部CT检查未见明显纵膈淋巴结肿大，见明显远处转移。
全麻双腔气管插管，右侧卧位，取单操作孔法，左侧腋中线第6或7肋间切口为腔镜口，左腋前线第4肋间做3～4cm切口为操作口，先行肺叶切除，处理肺叶动脉、静脉、支气管，标本自操作孔取出。后清扫第4～11组淋巴结，先清扫6、5组淋巴结，然后清扫第7组淋巴结，然后打开后肺门处纵膈胸膜，再清扫4L组淋巴结，第4L组淋巴结采用双抓钳撑开式暴露，电分离钳钝性分离细小血管、淋巴管分支，区域淋巴结的整块切除；完成第7组清扫后，继续向上充分打开后纵膈胸膜至主动脉弓水平，再沿肺动脉干表面向前分离主动脉韧带及心包表面组织，充分游离肺门组织，于主肺动脉窗处挑起主动脉弓和下压肺动脉主干，持续 撑开间隙，吸引器压肺，点分离钳钝性分离该处组织，先于迷走神经与主动脉弓交界处钝性分离以寻找喉返神经起始部，沿喉返神经逐步分离弓下组织，使4L组淋巴结及周围组织与喉返神经远离，逐步暴露至气管下段，电钩与超声刀相结合完成4L组淋巴结的完整切除。清扫中需注意保护膈神经、喉返神经。
2 结果 46例均行胸腔镜下肺叶切除+纵膈淋巴结清扫。术后病理腺癌38例，鳞癌8例；病理分期：ⅠA期18例、ⅠB期18例、ⅡA9例、ⅡB1例。全组共清扫淋巴结阳性率11.5%。
全组手术顺利，无围手术期死亡。术后并发肺部感染3例，1例肺不张支气管镜吸痰；喉返神经损伤1例，喉镜檢查均为左侧声带麻痹，3个月后右侧代偿，声嘶好转。术后胸腔引流量平均（820±470）ml。
3 讨论 胸腔镜下淋巴结的清扫再某些部位较开胸更有优势，视野良好，加上良好的深部是照明和高倍放大作用，更能清晰地暴露淋巴结与周围血管神经的关系，以达到彻底清扫淋巴结的目的，尤其对于早期肺癌，可以达到开胸手术清扫的效果。
由于位置特殊，4L组淋巴结清扫难度大，在开放手术中，4L清扫必须离断动脉韧带并将主动脉前翻，清扫难度大；而胸腔镜下4L组淋巴结的暴露和清扫依然困难。我们的体会是：（1）观察孔选择在肋间，有利于避开心脏的阻挡及更好的显露后纵膈；（2）在清扫4L千，要充分打开后纵膈胸膜，尽可能游离肺门组织，为4L的显露提供条件；（3）注意迷走神经、喉返神经的保护，线确认迷走神经，沿迷走神经内侧打开纵膈胸膜，用电分离钳于主动脉弓水平钝性分离寻找喉返神经起始部，并逐步延伸至弓下水平；（4）肺抓钳撑开主肺动脉窗层面，电分离钳逐步分离使其组织条索化、疏松化，逐步显露4L组淋巴结。
术中应注意的是，仔细辨别和保护左侧喉返神经，避免超声刀及电钩的热传导而损伤之。本组4L组淋巴结清扫时间均在12min内，出现声嘶1例，术后回顾确认喉返神经未离断，考虑可能热传导所致。因此手术操作是安全可行的，对淋巴结小于2cm与血管粘连不紧的，完全可以在胸腔镜下充分暴露清扫。
综上所述，胸腔镜下4L组淋巴结的清扫是安全可行的，且是有临床意义的，4L组淋巴结的阳性率与肿瘤大小有关，与肿瘤部位及病理类型无关。
参考文献：
[1]杨勇，朱一蒙，刘晓强，沈荣明. 全胸腔镜下肺癌根治术淋巴结清扫的效果分析[J]. 中国当代医药，2015，（14）：70-72.
[2]蒋伟，奚俊杰，王群，汪灏，葛棣，谭黎杰，范虹，徐松涛，徐正浪. 全胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的探讨[J]. 中国微创外科杂志，2012，（11）：969-972+975.