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摘要： 目的 探讨重症急性胰腺炎转运策略，体现“个体化、综合治疗”的具体措施。方法 回顾性分析48例重症急性胰腺炎的患者120转运前在医院的诊治情况、120的转运措施。结果 48例患者均安全从下级医院转运到上级医院治疗，途中无病情恶化病例及死亡病例。结论 强调重症急性胰腺炎的转运要以综合治疗为主，120的医生应加强与转出医院及接收医院的交接，以保证患者诊断及治疗的连续性，对于有急性呼吸窘迫综合症、多脏器功能衰竭的患者，要高度重视，提高救治水平，努力降低重症急性胰腺炎的病死率。
关键词： 重症急性胰腺炎 转运 措施
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）是一种病情凶险，并发症多、疗效差、转运困难，病死率高的急腹症，病死率可达15%-40%[1]。随着对该疾病病理生理的认识和临床经验的积累，早期有效的综合治疗可减少并发症和降低病死率。云南省急救中心2005年8月至2009年5月转运的SAP患者48例，现将临床资料综合分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
48例SAP患者，均符合诊断标准[2]。其中男32例，女16例，年龄16-83岁，平均年龄51.98岁。15例合并急性呼吸窘迫综合症（ARDS）， 符合诊断标准[3]。2例合并多脏器功能衰竭（MODS），符合诊断标准[4]。长途转运18例，路程50-4300公里，平均248.75公里，转运时间为1小时11分钟至42小时，平均4小时30分钟。短途转运30例，路程3-20公里，平均8.85公里。转运时间为23分钟至1小时，平均40分钟。
1.2 方法
回顾性分析患者在120转运前在医院的诊治情况、转运措施及转运结果。
2 结果
2.1 120转运前在医院的诊治情况
48例患者中，长途转运的18例，均在县市级医院诊治了1-30天，平均9.67天，病情无好转要求转到省级医院治疗。短途转运的30例，24例因在二级医院诊治了7小时-5天，平均1.9天，病情无好转要求转到三级医院治疗。6例在三乙医院诊治了1-3天，平均2天，病情无好转要求转到三甲医院治疗。
2.2 120转运措施
48例患者根据病情及转运情况给予：（1）禁食禁饮及持续胃肠减压。（2）持续吸氧：保证血氧饱和度>95%。（3）镇痛：疼痛剧烈时给予盐酸哌替啶治疗。（4）制酸：用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（5）抑制胰腺外分泌：用生长抑素施他宁或其类似物奥曲肽善宁。（6）抗感染：选用头孢类+奎诺酮类+甲哨唑类等能够通过血胰屏障的广谱抗菌药物。（7）改善胰腺的微循环：用低分子右旋糖酐、丹参等。（8）激素治疗：对中毒症状重的患者，在应用有效抗生素的同时常规应用激素。（9）营养支持及对症治疗。（10）防治重要脏器功能障碍：补充足够的血容量及能量，维持有效的血液循环，保持尿量在1500-2500 ml/天。合并ARDS者持续给予呼气末正压通气及糖皮质激素等治疗。（11）纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。此外，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、血氧饱和度、腹部情况，心电监护、血糖检测等。
2.3 转运结果
48例患者均安全从下级医院转运到上级医院治疗。途中无病情恶化病例及死亡病例。
3 讨论
3.1 SAP的病因、发病机制及病程 SAP的病因较多，主要以胆结石、暴饮暴食、过量饮酒为主。SAP发病机制复杂，至今仍未完全阐述清楚。其病程分为三期：（1）急性反应期：2周，常有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭及脑病等主要并发症。（2）全身感染期：2周-2月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。（3）残余感染期：2-3月，主要为全身营养不良，有后腹膜或腹腔内残腔，常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
3.2 SAP的诊断标准 （1）腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；（2）血性腹腔积液、腹腔积液淀粉酶明显升高；（3）B超或CT检查示胰腺肿胀及明显胰周浸润表现；（4）有重要脏器功能衰竭表现。具有以上2项即可诊断为SAP。
3.3 SAP的治疗方法 （1）抗休克治疗：快速补充足量的晶体及胶体溶液抗休克是改善微循环的基本措施。（2）抑制胰腺分泌：应用生长抑素施他宁或其类似物奥曲肽善宁等抑制胰腺分泌药物是治疗SAP的关键。（3）肠黏膜屏障的保护及抗生素的应用：持速有效的胃肠减压，应用导泻剂，避免肠胀气和肠道细菌过度繁殖，维护肠黏膜屏障的功能，防止肠道细菌的移位。同时尽早使用能透过血胰屏障的抗生素。（4）免疫疗法：多种细胞因子进入血液循环能自身激活，还能促进更多的细胞因子的产生，引起连锁和放大的反应，即所谓的瀑布效应。故拮抗细胞因子的免疫疗法受到关注。（5）营养支持：早期肠内营养（EEN）可减轻病情的严重程度。（6）内镜治疗：胆源性胰腺炎时，为胆道紧急减压、引流和去除梗阻，可在纤维十二指肠镜下行十二指肠乳头括约肌切开术（EST），此术还可预防SAP的发展。（7）腹腔灌洗或血液透析：早期腹腔灌洗清除胰腺及胰周小碎块坏死组织、活化的酶及毒性渗液，有效终止SAP急性期内全身中毒反应。血液透析的疗效肯定，主要机制是促进各种炎性介质和毒素的清除。（8）诱导细胞凋亡：预先诱发细胞凋亡能防止胰腺腺泡细胞的损伤，减少SAP的发生。（9）中药治疗：用通腑泻下、活血化瘀，清肝利胆，清热解毒等方法。可通过胃管注入、灌肠、静脉滴注及外敷等途径给药。（10）SAP的手术治疗：当急性炎症过程平复并融合成所谓的机化性坏死的包裹状结构时，如存在难以缓解的腹痛、胃或十二指肠受外压而致顽固的恶心或呕吐，或全身中毒表现时，可经手术、内镜或放射方法清除坏死物[5]。
3.4 SAP的转运措施
由于各医院对SAP救治水平存在差异及对治疗方案认识的不同，在不同医院的救治成功率存在很大的差异。病死率在15%-40%。因此，为提高SAP患者的治愈率，降低病死率，应采取如下的救治措施。（1）争取在确诊后1-2天内进行转运。（2）最好将其转运到有条件的上级医院的ICU病房进行治疗。（3）120的医生应加强与转出医院及接收医院的交接，以保证患者诊断及治疗的连续性。（4）对于有急性呼吸窘迫综合症、多脏器功能衰竭的患者，要高度重视，采取综合措施，提高救治水平，努力降低重症急性胰腺炎的病死率。
参考文献
[1]Al Mofleh IA.Severe acute pancreatitis： pathogenetic aspects and prognostic factors. World J Gastroenterol，2008，14（5）：675-684.
[2]中华医学会消化病学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志.2004。24（3）：190—192.
[3]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）诊断标准（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23.
[4]廖家智，王家.美国急性胰腺炎临床指南（ 诊断部分）[J]临床内科杂志，2007，24（2）：136-139.
[5]廖家智，王家.美国急性胰腺炎临床指南（ 诊疗部分）[J]临床内科杂志，2007，24（3）：210-213.
关键词： 重症急性胰腺炎 转运 措施
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）是一种病情凶险，并发症多、疗效差、转运困难，病死率高的急腹症，病死率可达15%-40%[1]。随着对该疾病病理生理的认识和临床经验的积累，早期有效的综合治疗可减少并发症和降低病死率。云南省急救中心2005年8月至2009年5月转运的SAP患者48例，现将临床资料综合分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
48例SAP患者，均符合诊断标准[2]。其中男32例，女16例，年龄16-83岁，平均年龄51.98岁。15例合并急性呼吸窘迫综合症（ARDS）， 符合诊断标准[3]。2例合并多脏器功能衰竭（MODS），符合诊断标准[4]。长途转运18例，路程50-4300公里，平均248.75公里，转运时间为1小时11分钟至42小时，平均4小时30分钟。短途转运30例，路程3-20公里，平均8.85公里。转运时间为23分钟至1小时，平均40分钟。
1.2 方法
回顾性分析患者在120转运前在医院的诊治情况、转运措施及转运结果。
2 结果
2.1 120转运前在医院的诊治情况
48例患者中，长途转运的18例，均在县市级医院诊治了1-30天，平均9.67天，病情无好转要求转到省级医院治疗。短途转运的30例，24例因在二级医院诊治了7小时-5天，平均1.9天，病情无好转要求转到三级医院治疗。6例在三乙医院诊治了1-3天，平均2天，病情无好转要求转到三甲医院治疗。
2.2 120转运措施
48例患者根据病情及转运情况给予：（1）禁食禁饮及持续胃肠减压。（2）持续吸氧：保证血氧饱和度>95%。（3）镇痛：疼痛剧烈时给予盐酸哌替啶治疗。（4）制酸：用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（5）抑制胰腺外分泌：用生长抑素施他宁或其类似物奥曲肽善宁。（6）抗感染：选用头孢类+奎诺酮类+甲哨唑类等能够通过血胰屏障的广谱抗菌药物。（7）改善胰腺的微循环：用低分子右旋糖酐、丹参等。（8）激素治疗：对中毒症状重的患者，在应用有效抗生素的同时常规应用激素。（9）营养支持及对症治疗。（10）防治重要脏器功能障碍：补充足够的血容量及能量，维持有效的血液循环，保持尿量在1500-2500 ml/天。合并ARDS者持续给予呼气末正压通气及糖皮质激素等治疗。（11）纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。此外，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、血氧饱和度、腹部情况，心电监护、血糖检测等。
2.3 转运结果
48例患者均安全从下级医院转运到上级医院治疗。途中无病情恶化病例及死亡病例。
3 讨论
3.1 SAP的病因、发病机制及病程 SAP的病因较多，主要以胆结石、暴饮暴食、过量饮酒为主。SAP发病机制复杂，至今仍未完全阐述清楚。其病程分为三期：（1）急性反应期：2周，常有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭及脑病等主要并发症。（2）全身感染期：2周-2月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。（3）残余感染期：2-3月，主要为全身营养不良，有后腹膜或腹腔内残腔，常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
3.2 SAP的诊断标准 （1）腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；（2）血性腹腔积液、腹腔积液淀粉酶明显升高；（3）B超或CT检查示胰腺肿胀及明显胰周浸润表现；（4）有重要脏器功能衰竭表现。具有以上2项即可诊断为SAP。
3.3 SAP的治疗方法 （1）抗休克治疗：快速补充足量的晶体及胶体溶液抗休克是改善微循环的基本措施。（2）抑制胰腺分泌：应用生长抑素施他宁或其类似物奥曲肽善宁等抑制胰腺分泌药物是治疗SAP的关键。（3）肠黏膜屏障的保护及抗生素的应用：持速有效的胃肠减压，应用导泻剂，避免肠胀气和肠道细菌过度繁殖，维护肠黏膜屏障的功能，防止肠道细菌的移位。同时尽早使用能透过血胰屏障的抗生素。（4）免疫疗法：多种细胞因子进入血液循环能自身激活，还能促进更多的细胞因子的产生，引起连锁和放大的反应，即所谓的瀑布效应。故拮抗细胞因子的免疫疗法受到关注。（5）营养支持：早期肠内营养（EEN）可减轻病情的严重程度。（6）内镜治疗：胆源性胰腺炎时，为胆道紧急减压、引流和去除梗阻，可在纤维十二指肠镜下行十二指肠乳头括约肌切开术（EST），此术还可预防SAP的发展。（7）腹腔灌洗或血液透析：早期腹腔灌洗清除胰腺及胰周小碎块坏死组织、活化的酶及毒性渗液，有效终止SAP急性期内全身中毒反应。血液透析的疗效肯定，主要机制是促进各种炎性介质和毒素的清除。（8）诱导细胞凋亡：预先诱发细胞凋亡能防止胰腺腺泡细胞的损伤，减少SAP的发生。（9）中药治疗：用通腑泻下、活血化瘀，清肝利胆，清热解毒等方法。可通过胃管注入、灌肠、静脉滴注及外敷等途径给药。（10）SAP的手术治疗：当急性炎症过程平复并融合成所谓的机化性坏死的包裹状结构时，如存在难以缓解的腹痛、胃或十二指肠受外压而致顽固的恶心或呕吐，或全身中毒表现时，可经手术、内镜或放射方法清除坏死物[5]。
3.4 SAP的转运措施
由于各医院对SAP救治水平存在差异及对治疗方案认识的不同，在不同医院的救治成功率存在很大的差异。病死率在15%-40%。因此，为提高SAP患者的治愈率，降低病死率，应采取如下的救治措施。（1）争取在确诊后1-2天内进行转运。（2）最好将其转运到有条件的上级医院的ICU病房进行治疗。（3）120的医生应加强与转出医院及接收医院的交接，以保证患者诊断及治疗的连续性。（4）对于有急性呼吸窘迫综合症、多脏器功能衰竭的患者，要高度重视，采取综合措施，提高救治水平，努力降低重症急性胰腺炎的病死率。
参考文献
[1]Al Mofleh IA.Severe acute pancreatitis： pathogenetic aspects and prognostic factors. World J Gastroenterol，2008，14（5）：675-684.
[2]中华医学会消化病学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志.2004。24（3）：190—192.
[3]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）诊断标准（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23.
[4]廖家智，王家.美国急性胰腺炎临床指南（ 诊断部分）[J]临床内科杂志，2007，24（2）：136-139.
[5]廖家智，王家.美国急性胰腺炎临床指南（ 诊疗部分）[J]临床内科杂志，2007，24（3）：210-213.