论文部分内容阅读
摘要：目的：对比MRI诊断与临床诊断在前交叉韧带损伤诊断中应用价值。方法：2012年2月～2014年12月，医院门诊收治的怀疑有膝关节损伤114例患者作为研究对象，均进行MRI、临床诊断，对比诊断效用。结果：关节镜下证实有72例合并有ACL撕裂，MRI诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为94.4%、92.9%、95.8%、90.7%、93.86%，均高于临床诊断62.5%、73.8%、80.4%、53.4%、66.67%，差异具有统计学意义（P<0.05）；研究显示，MRI 诊断按照比重从高到低分别为ACL连续中断、ACL走形异常、ACL萎缩细小、ACL消失、ACL信号增高，临床诊断轴移试验阳性率64.91、前抽屉试验阳性率65.79%、Lachman试验阳性率62.28%；除MRI中ACL走形异常外，其余MRI特征与临床诊断特征敏感度、符合率均低于60%。结论：MRI诊断ACL效用更好，但单一特征诊断效用不高，需联合多种特征诊断。
关键词：MRI；前交叉韧带损伤；临床诊断
膝关节是人体关节面最大、构造面最复杂的关节，一旦损伤，极易继发功能障碍，影响患者劳动能力、生存质量。膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）位于膝关节内，其由许多纤维束组成，起到稳定膝关节、控制膝关节运动作用，是维持关节囊韧带网的核心，膝关节损伤常合并有ACL损伤，发生率约为70%，多见于外伤患者，女性多于男性[1]。ACL损伤可引起膝关节疼痛、功能障碍，确切诊断、早期处理、全面修复是改善患者预后的关键，拖延治疗可能导致膝关节不稳，增加骨关节炎发生风险，影响长远预后。但需注意的是，因膝关节损伤早期可发生关节肿胀、疼痛，使临床检查较困难，急性ACL损伤术前诊断一直是医学界难题，ACL伤后早期诊断率较低。影像学技术是诊断ACL损伤的主要方法，MRI具有高软组织对比、无创、无痛、多轴面与多切面等特殊，相较于X线、CT诊断可获得更丰富的诊断信息，总结MRI诊断ACL损伤经验具有重要意义。本次研究试对比ACL的MRI诊断与临床诊断结果，总结MRI诊断经验。
1资料及方法
1.1一般资料
以2012年2月～2014年12月，医院门诊收治的怀疑有膝关节损伤患者作为研究对象。纳入标准：①伤后均进行过常规膝关节专科检查，如前抽屉实验、Lachman试验、轴移试验；②有X线检查结果；③临床以膝关节疼痛、肿胀、不稳为主要表现，可无外伤史。排除标准：①陈旧伤；②既往有关节病变，如风湿性关节炎；③合并关节内囊性病变、侵蚀性病变；④合并关节周围骨折；⑤有膝关节手术史，合并炎症的慢性炎症、粘连；⑥合并后交叉韧带损伤。共纳入患者114例，其中男70例、女44例，年龄18～57岁、平均（36.4±6.10）岁，手术距检查时间4h～14个月，左膝60例、右膝54例。
1.2方法
1.2.1 临床检查
在非麻醉下，进行前抽屉实验、Lachman试验、轴移试验。
（1）前抽屉试验：平卧位，被动屈膝90°，屈髋45°，足中立位平放于诊断床上，固定双足，检查者握住小腿上段从后向前牵拉。（2）Lachman试验：屈膝15℃，一手抓住股骨下段固定不动，另一手抓住胫骨上端从后向前提拉。（3）轴移试验：采用MacIntosh法，平卧，检查者一手置于患膝外侧，一手抓住足跟内旋小腿，膝外翻，将膝关节从0°位开始向扣锁位变动，屈膝达到30°左右，胫骨突然向后复位。
1.2.2 MRI检查
患者取仰卧位，患膝自然伸直外旋15°，肢体表面线圈固定，以髌骨下缘中点为中心，行常规扫描、冠状位扫描，最后形矢状位扫描。若怀疑ACL撕裂，且矢状位显示不清，加作用矢状位薄层扫描。仪器选用美国GE公司0.5T核磁共振仪。扫描层厚4mm，层距0.4mm，视野（FOV）22×22cm，矩阵192×192，检查耗时12～15min。
1.2.3 研究
所有检查均由2名经验丰富的医师共同完成，双盲法评价诊断。以关节镜诊断结果为最终诊断结果。连续硬膜外麻醉，二点式或三点式入路，或做特殊切口镜下检查、手术。
1.4統计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用检验，一致性检验采用kapp检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 前交叉韧带损伤的MRI诊断与临床诊断效用比较
关节镜下证实有72例合并有ACL撕裂，年龄（38.4±6.1）岁，病程5d～14个月，平均（2.9±1.4）个月，关节镜下证实ACL正常者42例，平均年龄（37.4±7.2）岁，病程5d～6个月，平均（2.0±1.8）个月。ACL正常者病程低于ACL撕裂者。42例ACL正常者，其中半月板撕裂30例、滑膜炎5例、骨软骨炎4例、滑膜皱襞3例。MRI诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为94.4%、92.9%、95.8%、90.7%、93.86%，均高于临床诊断62.5%、73.8%、80.4%、53.4%、66.67%，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
表1 MRI诊断与临床诊断结果对比[n（%）]
2.2 前交叉韧带损伤的MRI诊断与临床诊断特征分布
研究显示，MRI 诊断按照比重从高到低分别为ACL连续中断、ACL走形异常、ACL萎缩细小、ACL消失、ACL信号增高，临床诊断轴移试验阳性率64.91、前抽屉试验阳性率65.79%、Lachman试验阳性率62.28%（见表1）。
表2 MRI与临床诊断特征与关节镜诊断结果对比 除MRI中ACL走形异常外，其余MRI特征与临床诊断特征敏感度、符合率均低于60%（见表1）。
表3 MRI与临床诊断特征诊断ACL损伤效用分布
3讨论
ACL损伤是常见的膝关节损伤，极易并发关节炎，遗留后遗症，及早明确诊断非常必要。临床上，常采用临床运动试验诊断ACL损伤，一般认为Lachman试验诊断ACL准确性相对较高，但该法符合率仍有待提高，误漏诊率仍较高，临床检查诊断早期ADL损伤误漏诊率更高[2]。从本次研究来看，单纯从敏感度、符合率来看，单一的MRI信号特征相较于临床诊断并无明显优势，但MRI获取信息更丰富、准确，其中ACL连续中断敏感度、ACL信号增高与ACL走形异常特异度、ACL走形异常阳性预测值均在80%以上，各信号特征联合诊断可提高诊断效用。除主要信号特征外，MRI还可通过分析股骨外侧踝骨挫伤、胫骨前移位等间接征象诊断ACL损伤，有报道称PCL指数<3、PCL角度<105°、PCL线阳性诊断ACL敏感度均在70%以上[3]。ACL承受负荷小，许多研究显示正常状态ACL负荷仅为断裂时的20%，在胫骨过度内旋以及过度外翻时，ACL承受较高的负荷、张力，发生断裂风险较高[4]。故，诊断颈部内旋、过度外翻等间接损伤一定程度上可间接诊断ACL损伤。鉴于多数前韧带需手术治疗，采用MRI诊断还有助于指导手术入路，减少探查性操作，进而减轻手术损伤，利于术后康复。
MRI诊断ACL要点：①选择合适的磁场强度，对于ACL撕裂损伤，可提高诊断效用；②为减少伪影，更宜采用表面线圈；③为准确的观测ACL附着点，必须进行冠状脉扫描，因ACL较细，单一面扫描不足以满足诊断需要，需结合扫描，近年来常用斜冠状位全程显示诊断ACL，有助于损伤分级。
综上所述：MRI诊断ACL效用更好，但单一特征诊断效用不高，需联合多种特征诊断。
参考文献：
[1]汪田福，郝智秀，高相飞.前交叉韧带生物力学特性及其损伤对膝關节稳定性的影响[J].清华大学学报：自然科学版，2010，50（7）：1005-1008.
[2]邓珍萍.采用流行病诊断学方法探讨MRI在膝关节交叉韧带损伤中的应用[J].现代预防医学，2015，42（14）：2666-2668.
[3]景天忠，田金徽，杨克虎.磁共振成像对前交叉韧带损伤诊断价值的系统评价[J].中国循证医学杂志 2009， 9（5）： 536-541
[4]Kalke RJ，Di Primio GA，Schweitzer ME. Mr and CT arthrography of the knee[J].Semin Musculoskelet Radiol，2012，16（1）：57-68.
关键词：MRI；前交叉韧带损伤；临床诊断
膝关节是人体关节面最大、构造面最复杂的关节，一旦损伤，极易继发功能障碍，影响患者劳动能力、生存质量。膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）位于膝关节内，其由许多纤维束组成，起到稳定膝关节、控制膝关节运动作用，是维持关节囊韧带网的核心，膝关节损伤常合并有ACL损伤，发生率约为70%，多见于外伤患者，女性多于男性[1]。ACL损伤可引起膝关节疼痛、功能障碍，确切诊断、早期处理、全面修复是改善患者预后的关键，拖延治疗可能导致膝关节不稳，增加骨关节炎发生风险，影响长远预后。但需注意的是，因膝关节损伤早期可发生关节肿胀、疼痛，使临床检查较困难，急性ACL损伤术前诊断一直是医学界难题，ACL伤后早期诊断率较低。影像学技术是诊断ACL损伤的主要方法，MRI具有高软组织对比、无创、无痛、多轴面与多切面等特殊，相较于X线、CT诊断可获得更丰富的诊断信息，总结MRI诊断ACL损伤经验具有重要意义。本次研究试对比ACL的MRI诊断与临床诊断结果，总结MRI诊断经验。
1资料及方法
1.1一般资料
以2012年2月～2014年12月，医院门诊收治的怀疑有膝关节损伤患者作为研究对象。纳入标准：①伤后均进行过常规膝关节专科检查，如前抽屉实验、Lachman试验、轴移试验；②有X线检查结果；③临床以膝关节疼痛、肿胀、不稳为主要表现，可无外伤史。排除标准：①陈旧伤；②既往有关节病变，如风湿性关节炎；③合并关节内囊性病变、侵蚀性病变；④合并关节周围骨折；⑤有膝关节手术史，合并炎症的慢性炎症、粘连；⑥合并后交叉韧带损伤。共纳入患者114例，其中男70例、女44例，年龄18～57岁、平均（36.4±6.10）岁，手术距检查时间4h～14个月，左膝60例、右膝54例。
1.2方法
1.2.1 临床检查
在非麻醉下，进行前抽屉实验、Lachman试验、轴移试验。
（1）前抽屉试验：平卧位，被动屈膝90°，屈髋45°，足中立位平放于诊断床上，固定双足，检查者握住小腿上段从后向前牵拉。（2）Lachman试验：屈膝15℃，一手抓住股骨下段固定不动，另一手抓住胫骨上端从后向前提拉。（3）轴移试验：采用MacIntosh法，平卧，检查者一手置于患膝外侧，一手抓住足跟内旋小腿，膝外翻，将膝关节从0°位开始向扣锁位变动，屈膝达到30°左右，胫骨突然向后复位。
1.2.2 MRI检查
患者取仰卧位，患膝自然伸直外旋15°，肢体表面线圈固定，以髌骨下缘中点为中心，行常规扫描、冠状位扫描，最后形矢状位扫描。若怀疑ACL撕裂，且矢状位显示不清，加作用矢状位薄层扫描。仪器选用美国GE公司0.5T核磁共振仪。扫描层厚4mm，层距0.4mm，视野（FOV）22×22cm，矩阵192×192，检查耗时12～15min。
1.2.3 研究
所有检查均由2名经验丰富的医师共同完成，双盲法评价诊断。以关节镜诊断结果为最终诊断结果。连续硬膜外麻醉，二点式或三点式入路，或做特殊切口镜下检查、手术。
1.4統计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用检验，一致性检验采用kapp检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 前交叉韧带损伤的MRI诊断与临床诊断效用比较
关节镜下证实有72例合并有ACL撕裂，年龄（38.4±6.1）岁，病程5d～14个月，平均（2.9±1.4）个月，关节镜下证实ACL正常者42例，平均年龄（37.4±7.2）岁，病程5d～6个月，平均（2.0±1.8）个月。ACL正常者病程低于ACL撕裂者。42例ACL正常者，其中半月板撕裂30例、滑膜炎5例、骨软骨炎4例、滑膜皱襞3例。MRI诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为94.4%、92.9%、95.8%、90.7%、93.86%，均高于临床诊断62.5%、73.8%、80.4%、53.4%、66.67%，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
表1 MRI诊断与临床诊断结果对比[n（%）]
2.2 前交叉韧带损伤的MRI诊断与临床诊断特征分布
研究显示，MRI 诊断按照比重从高到低分别为ACL连续中断、ACL走形异常、ACL萎缩细小、ACL消失、ACL信号增高，临床诊断轴移试验阳性率64.91、前抽屉试验阳性率65.79%、Lachman试验阳性率62.28%（见表1）。
表2 MRI与临床诊断特征与关节镜诊断结果对比 除MRI中ACL走形异常外，其余MRI特征与临床诊断特征敏感度、符合率均低于60%（见表1）。
表3 MRI与临床诊断特征诊断ACL损伤效用分布
3讨论
ACL损伤是常见的膝关节损伤，极易并发关节炎，遗留后遗症，及早明确诊断非常必要。临床上，常采用临床运动试验诊断ACL损伤，一般认为Lachman试验诊断ACL准确性相对较高，但该法符合率仍有待提高，误漏诊率仍较高，临床检查诊断早期ADL损伤误漏诊率更高[2]。从本次研究来看，单纯从敏感度、符合率来看，单一的MRI信号特征相较于临床诊断并无明显优势，但MRI获取信息更丰富、准确，其中ACL连续中断敏感度、ACL信号增高与ACL走形异常特异度、ACL走形异常阳性预测值均在80%以上，各信号特征联合诊断可提高诊断效用。除主要信号特征外，MRI还可通过分析股骨外侧踝骨挫伤、胫骨前移位等间接征象诊断ACL损伤，有报道称PCL指数<3、PCL角度<105°、PCL线阳性诊断ACL敏感度均在70%以上[3]。ACL承受负荷小，许多研究显示正常状态ACL负荷仅为断裂时的20%，在胫骨过度内旋以及过度外翻时，ACL承受较高的负荷、张力，发生断裂风险较高[4]。故，诊断颈部内旋、过度外翻等间接损伤一定程度上可间接诊断ACL损伤。鉴于多数前韧带需手术治疗，采用MRI诊断还有助于指导手术入路，减少探查性操作，进而减轻手术损伤，利于术后康复。
MRI诊断ACL要点：①选择合适的磁场强度，对于ACL撕裂损伤，可提高诊断效用；②为减少伪影，更宜采用表面线圈；③为准确的观测ACL附着点，必须进行冠状脉扫描，因ACL较细，单一面扫描不足以满足诊断需要，需结合扫描，近年来常用斜冠状位全程显示诊断ACL，有助于损伤分级。
综上所述：MRI诊断ACL效用更好，但单一特征诊断效用不高，需联合多种特征诊断。
参考文献：
[1]汪田福，郝智秀，高相飞.前交叉韧带生物力学特性及其损伤对膝關节稳定性的影响[J].清华大学学报：自然科学版，2010，50（7）：1005-1008.
[2]邓珍萍.采用流行病诊断学方法探讨MRI在膝关节交叉韧带损伤中的应用[J].现代预防医学，2015，42（14）：2666-2668.
[3]景天忠，田金徽，杨克虎.磁共振成像对前交叉韧带损伤诊断价值的系统评价[J].中国循证医学杂志 2009， 9（5）： 536-541
[4]Kalke RJ，Di Primio GA，Schweitzer ME. Mr and CT arthrography of the knee[J].Semin Musculoskelet Radiol，2012，16（1）：57-68.