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摘要目的:探讨侧脑室引流在脑室出血患者中的应用及护理方法。方法:对66例脑出血破入脑室患者行侧脑室外引流术,术后加强护理,观察患者恢复情况。结果:生活能力恢复正常21例,自理16例,需帮助17例,植物生存3例,死亡9例。结论:脑出血破入脑室的患者行侧脑室引流术后加强护理可减少并发症,降低死亡率,提高患者生存质量。
关键词引流脑室出血护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.152
资料与方法
2005年1月～2009年6月收治脑室出血患者66例,男30例,女36例;年龄15～82岁,平均65.1岁。均经CT或MRI检查证实脑出血并一侧或双侧脑室积血。原发性脑室出血11例,继发性脑室出血55例。出血量:8～50ml 36例,50～100ml 18例,>100ml 12例。入院时昏迷41例,嗜睡14例,偏瘫52例,失语28例。发病距手术时间:<6小时16例,6～24小时28例,24～48小时20例,>48小时2例。GCS评分:3～6分20例,7～9分43例,10～15分3例。
治疗过程:检查证实诊断后,常规应用甘露醇等药物脱水降颅压治疗,同时处理内科并发症,如降低过高的血压并使之控制在150/90～160/100mmHg,处理心律失常、消化道出血等,躁动者给予镇静处理。原发性脑室出血者,协助医生在床头行单侧或双侧脑室额角穿刺侧脑室引流术,首次抽吸出部分血液,再用生理盐水冲洗血块,然后以尿激酶2万U灌注1侧,双侧夹管2小时后放开。若夹管过程中出现血压升高,昏迷加深,早期颞叶钩回疝征兆,即刻放开。继发性脑室出血者,在手术室行原发病手术后,再行侧脑室引流术,带引流管回病房连接引流瓶持续引流,引流时间视脑室内积血情况而定,待引流的脑脊液变清,病情好转后拔除引流管。
结果
本组66例,治愈16例,好转36例,无效3例(植物生存),因经济原因放弃治疗2例,死亡9例,治愈好转率78.8%,病死率16.7%。平均住院21.5天。死亡9例,其中再出血4例,术前瞳孔已散大、脑疝形成3例,2例并发上消化道出血及肺部感染最终因多器官功能衰竭死亡。本组无1例护理并发症发生。
护理
一般护理:取平卧位,抬高床头或患者头部15°～30°[1],以利静脉回流,降低颅内压,减轻脑水肿。头置冰袋,偏向一侧,防止误吸。对清醒病人要耐心细致地做好心理疏导,讲解置管引流的目的和注意事项,争取配合治疗。对躁动不安的患者给予约束带约束,防止管子脱出,床旁加护栏。保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,并给氧,使PaO2>60mmHg,PaCO2<50mmHg。气管切开者加强护理,严格无菌操作,减少肺部感染等并发症,及时清除口腔及气道分泌物,保证脑供氧,每2小时翻身叩背1次,加强痰液引流,建立翻身卡,预防褥疮发生。本病病发症多,常见为消化道出血、肾功能衰竭、水电解质平衡失调等,要严密观察大小便色泽、量及化验结果,注意呕吐物及胃管内胃液的颜色,遵医嘱给予胃黏膜保护剂、止血剂及肾功能护等治疗,胃肠功能正常的情况下可给予高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食,加强口腔护理。
引流管的护理:脑室管妥善固定好,防止脱出,翻身时注意引流管不要扭曲、打折,护理操作动作要轻柔,不可强行牵拉引流管。阻塞时严禁大量冲洗或快速推注药物,避免增高颅内压或逆行感染。可采用下列方法处理:①检查引流管颅外段是否扭曲、折叠,有此现象应尽快处理好;②用注射器抽取生理盐水1～2ml冲洗引流管;③可凝血块阻塞引流不通畅者可经引流管注入尿激酶2～5U,关闭1～2小时后打开开关[2]并观察引流情况;④上述方法处理后仍不见引流管内有液体流出时,要考虑引流管头侧孔与脑室壁相贴,应及时报告医师,重新调整引流管位置。严格无菌操作每日更换引流袋1次;随时注意术部敷料有无渗液、污染;对暴露在外的导管和接头用75%乙醇每天消毒3次,并用无菌纱布覆盖;当更换引流装置或注入药物时,应严格无菌操作以防止脑室内感染。禁止挤压引流管,术后24小时头部勿术侧卧位,发现异常即报 告医生及时处理。2例在苏醒过程中躁动,使硅胶管脱出侧脑室外,请示医生在无菌条件下再行置管。
引流量及颜色的观察:在监护期间,注意观察引流液的色、量,正常CSF分泌量为400～500ml/24小时,根据每天引流脑脊液的量可间接推算颅内压的高低,以指导调节临床脱水剂的用量和引流时间。若每天日引流量<50ml,将引流瓶高度暂时置于平脑室平面 (双侧外耳道连线)或脑室平面以下;若引流液>50ml,应将引流管及引流瓶同时抬高到脑室平面上15cm,防止仅抬高引流管高度而忽略引流瓶高度,在虹吸作用下导致脑脊液引流过度。
拔管指征:脑室引流时间不宜过长,一般不超过7天[3],引流时间越短越好,但要待脑室内积血消失,CT复查血肿基本清除。拔管前应先关闭引流24小时观察有无颅内压增高;拔管时应先关闭引流,防止管内液体反流入脑室内引发感染;随时观察拔管后患者神志、瞳孔及体温变化;伤口处按时换药,并保持头部敷料干燥和床单整洁[4]。
脑脊液感染的处理:①将头部抬高15度左右,在头部左偏或右偏过程中,防止颈部血管扭曲、受压;②常规留置胃管防止呕吐误吸。由于患者呛咳反射减弱,加上高热脱水等原因,痰液较黏稠,不易咳出,故每日予以雾化吸入3次,并加强翻身拍背、吸痰,翻身以30～50度为宜,同时尽量避免过度刺激和连续护理操作,以免大幅度翻动造成血压升高、脑组织移位,过度牵拉血管撕裂而出血;对于烦躁患者应以约束带适当约束四肢,谨防用手抓引流装置;③对有气道梗阻者配合医生早期行气管切开,协助排痰,防止气道阻塞致窒息死亡;④在更换引流袋时应保持大便通畅,排便用力时易致颅内压升高,引起头痛促发脑疝,如3天未排大便者,可给予含纤维素较多的食物或少量缓泻剂;如患者出现体温升高、头痛加剧、呕吐及脑膜刺激征等颅内感染征象时,应做CSF细菌培养与药敏试验,给予抗生素治疗。
参考文献
1韩红燕,李正连.脑室引流冲洗治疗脑出血的护理体会.现代中西医结合杂志,2003,12(8):83.
2雷同林,冯法政.脑室外引流及脑室-腰椎脑脊液置换治疗脑室内出血12例.河南实用神经疾病杂志,2001,4(2):79.
3丁美修.神经外科急诊手册.上海:世界图书出版公司,2003:327- 328.
4朱琦,王秉玉.自发性脑室出血脑室外引流的颅内压监测与护理.上海护理,2006,6(1):50-51.
关键词引流脑室出血护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.152
资料与方法
2005年1月～2009年6月收治脑室出血患者66例,男30例,女36例;年龄15～82岁,平均65.1岁。均经CT或MRI检查证实脑出血并一侧或双侧脑室积血。原发性脑室出血11例,继发性脑室出血55例。出血量:8～50ml 36例,50～100ml 18例,>100ml 12例。入院时昏迷41例,嗜睡14例,偏瘫52例,失语28例。发病距手术时间:<6小时16例,6～24小时28例,24～48小时20例,>48小时2例。GCS评分:3～6分20例,7～9分43例,10～15分3例。
治疗过程:检查证实诊断后,常规应用甘露醇等药物脱水降颅压治疗,同时处理内科并发症,如降低过高的血压并使之控制在150/90～160/100mmHg,处理心律失常、消化道出血等,躁动者给予镇静处理。原发性脑室出血者,协助医生在床头行单侧或双侧脑室额角穿刺侧脑室引流术,首次抽吸出部分血液,再用生理盐水冲洗血块,然后以尿激酶2万U灌注1侧,双侧夹管2小时后放开。若夹管过程中出现血压升高,昏迷加深,早期颞叶钩回疝征兆,即刻放开。继发性脑室出血者,在手术室行原发病手术后,再行侧脑室引流术,带引流管回病房连接引流瓶持续引流,引流时间视脑室内积血情况而定,待引流的脑脊液变清,病情好转后拔除引流管。
结果
本组66例,治愈16例,好转36例,无效3例(植物生存),因经济原因放弃治疗2例,死亡9例,治愈好转率78.8%,病死率16.7%。平均住院21.5天。死亡9例,其中再出血4例,术前瞳孔已散大、脑疝形成3例,2例并发上消化道出血及肺部感染最终因多器官功能衰竭死亡。本组无1例护理并发症发生。
护理
一般护理:取平卧位,抬高床头或患者头部15°～30°[1],以利静脉回流,降低颅内压,减轻脑水肿。头置冰袋,偏向一侧,防止误吸。对清醒病人要耐心细致地做好心理疏导,讲解置管引流的目的和注意事项,争取配合治疗。对躁动不安的患者给予约束带约束,防止管子脱出,床旁加护栏。保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,并给氧,使PaO2>60mmHg,PaCO2<50mmHg。气管切开者加强护理,严格无菌操作,减少肺部感染等并发症,及时清除口腔及气道分泌物,保证脑供氧,每2小时翻身叩背1次,加强痰液引流,建立翻身卡,预防褥疮发生。本病病发症多,常见为消化道出血、肾功能衰竭、水电解质平衡失调等,要严密观察大小便色泽、量及化验结果,注意呕吐物及胃管内胃液的颜色,遵医嘱给予胃黏膜保护剂、止血剂及肾功能护等治疗,胃肠功能正常的情况下可给予高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食,加强口腔护理。
引流管的护理:脑室管妥善固定好,防止脱出,翻身时注意引流管不要扭曲、打折,护理操作动作要轻柔,不可强行牵拉引流管。阻塞时严禁大量冲洗或快速推注药物,避免增高颅内压或逆行感染。可采用下列方法处理:①检查引流管颅外段是否扭曲、折叠,有此现象应尽快处理好;②用注射器抽取生理盐水1～2ml冲洗引流管;③可凝血块阻塞引流不通畅者可经引流管注入尿激酶2～5U,关闭1～2小时后打开开关[2]并观察引流情况;④上述方法处理后仍不见引流管内有液体流出时,要考虑引流管头侧孔与脑室壁相贴,应及时报告医师,重新调整引流管位置。严格无菌操作每日更换引流袋1次;随时注意术部敷料有无渗液、污染;对暴露在外的导管和接头用75%乙醇每天消毒3次,并用无菌纱布覆盖;当更换引流装置或注入药物时,应严格无菌操作以防止脑室内感染。禁止挤压引流管,术后24小时头部勿术侧卧位,发现异常即报 告医生及时处理。2例在苏醒过程中躁动,使硅胶管脱出侧脑室外,请示医生在无菌条件下再行置管。
引流量及颜色的观察:在监护期间,注意观察引流液的色、量,正常CSF分泌量为400～500ml/24小时,根据每天引流脑脊液的量可间接推算颅内压的高低,以指导调节临床脱水剂的用量和引流时间。若每天日引流量<50ml,将引流瓶高度暂时置于平脑室平面 (双侧外耳道连线)或脑室平面以下;若引流液>50ml,应将引流管及引流瓶同时抬高到脑室平面上15cm,防止仅抬高引流管高度而忽略引流瓶高度,在虹吸作用下导致脑脊液引流过度。
拔管指征:脑室引流时间不宜过长,一般不超过7天[3],引流时间越短越好,但要待脑室内积血消失,CT复查血肿基本清除。拔管前应先关闭引流24小时观察有无颅内压增高;拔管时应先关闭引流,防止管内液体反流入脑室内引发感染;随时观察拔管后患者神志、瞳孔及体温变化;伤口处按时换药,并保持头部敷料干燥和床单整洁[4]。
脑脊液感染的处理:①将头部抬高15度左右,在头部左偏或右偏过程中,防止颈部血管扭曲、受压;②常规留置胃管防止呕吐误吸。由于患者呛咳反射减弱,加上高热脱水等原因,痰液较黏稠,不易咳出,故每日予以雾化吸入3次,并加强翻身拍背、吸痰,翻身以30～50度为宜,同时尽量避免过度刺激和连续护理操作,以免大幅度翻动造成血压升高、脑组织移位,过度牵拉血管撕裂而出血;对于烦躁患者应以约束带适当约束四肢,谨防用手抓引流装置;③对有气道梗阻者配合医生早期行气管切开,协助排痰,防止气道阻塞致窒息死亡;④在更换引流袋时应保持大便通畅,排便用力时易致颅内压升高,引起头痛促发脑疝,如3天未排大便者,可给予含纤维素较多的食物或少量缓泻剂;如患者出现体温升高、头痛加剧、呕吐及脑膜刺激征等颅内感染征象时,应做CSF细菌培养与药敏试验,给予抗生素治疗。
参考文献
1韩红燕,李正连.脑室引流冲洗治疗脑出血的护理体会.现代中西医结合杂志,2003,12(8):83.
2雷同林,冯法政.脑室外引流及脑室-腰椎脑脊液置换治疗脑室内出血12例.河南实用神经疾病杂志,2001,4(2):79.
3丁美修.神经外科急诊手册.上海:世界图书出版公司,2003:327- 328.
4朱琦,王秉玉.自发性脑室出血脑室外引流的颅内压监测与护理.上海护理,2006,6(1):50-51.