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摘要：通过PDCA循环运行方案及运行情况的总结，将医用高值耗材在二级库的物流管理反映在PDCA循环系统中，帮助医院进行成本与效益的自我评价，揭示其风险，对医院的管理行为进行有效监控与修正，从而获得良好的管理效益。
关键词：PDCA循环 高值耗材条形码 二级库 风险
新医改对医院管理提出的新要求，就是向管理要效益，用最小的成本获得尽可能大的经济效益，以低廉的价格为病人提供更优质的服务，进而提高社会效益。据有关数据资料显示，我国医用耗材支出逐渐增长，其中，高值耗材占据50%以上的比例。高值耗材因其价值高、种类多、准入标准低、管理难度大等特点，成为成本控制的重点，直接影响医院的资金使用效率、临床使用效果及患者使用安全。因此，实行先进、有效的高值耗材管理手段，在满足患者需求的同时，应加强高值耗材的内部控制建设，有利于促进医院的精细化管理，对有效降低成本，防范经营风险，减少医疗纠纷有十分重要的意义。
一、总体目标
在二级库的高值耗材管理中引入PDCA循环的目标就是通过条形码技术，将医生工作站、护士工作站、HIS收费系统与二级库等终端数据连接一起，使高值耗材在二级库的入、出、存、计费的等环节通过P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（改进）一系列活动后。使高值耗材在二级库中的物流活动形成闭环管理模式，进入全程监控状态，实现质量跟踪管理，并对其进行总结与评价，全面梳理业务流程，揭示其各环节的管理风险点，明确风险控制点，对未解决问题放入下个PDCA循环中，加以持续改进，从而优化高值耗材管理流程，实现高值耗材的规范化、精细化管理。
二、PDCA循环法的应用与风险揭示
1.计划阶段。进入二级库的首要条件是请领，但是在请领之前还须经过相应的审核。高值耗材价值高且多为植入人体内，故审核是很有必要的。医院需建立严格的高值耗材审批制度，并对申请程序进行严格的设置，部分高值耗材如晶体、瓣膜、钛网、吻合器、胶囊胃镜等多为备货形式须进行事前审核；只有部分耗材如心脏支架、骨科材料、人工器官是跟台高值耗材，会依照手术中实际使用情况进行特殊的采购过程。则须进行事后审核。无论何种情况都需提出申请报告，对于常用备货库存，由医疗设备管理部门进行审核其采购的必要性和合理性，由一级库调阅二级库备货定额，查看其备货使用周期与减库顺序，再给予审核通过，保证二级库的良性流动。对于开展新技术需要新购入的高值耗材，需通过医院设备管理领导小组审核。该阶段必须通过二级库管理系统的请领模块达成请领成功，由二级库管理人员核对实物与请领情况，确认入库，否则退回一级库再行请领程序。
该阶段的风险点重点关注请领审核。对科室使用高值耗材的需求进行合理性审核，查看库存定额周转是否适度，有无积压。除人工针对性查看临床科室用量外，需对在二级库管理系统中有备货定额的科室设置库存停留预警，依照以往高值耗材的使用经验或科室病床周转率，针对耗材在二级库中停留的时长设定相应区间值，超区间范围时提出预警，提醒科室备货超时，同时提醒采购部门暂时限制该库存高值耗材的采购与发放。
2.使用阶段。这是PDCA循环的核心阶段，在医生工作站，医生下达医嘱，经护士核对完成，在护士工作站扫描高值耗材条形码确认，自动连接HIS收费系统，将患者的住院号以及基本信息、费用使用情况等与条形码进行绑定，进行计费并减二级库库存。在这个阶段，条形码的应用正式将医生工作站、护士工作站、HIS收费系统与二级库等终端数据连接一起，赋于条形码的内容更丰富，提高高值耗材的精细化管理程度，在入、出、存、计费环节建立一一对应的跟踪管理。实现物品追溯路径，杜绝高值耗材使用的随意性，排除零库存出库、条形码重复计费等不合理因素，形成自主监管模式，有效提高医用高值耗材使用的可靠性、唯一性与安全性，二级库条形码管理方法使得医用高值耗材的使用得到了有效追溯。降低了风险。我院使用的天健医院高值物資管理系统（版本6.2）针对跟台的高值耗材可由手术科室先行计费，系统提示该耗材零库存，自动触发二级库请领程序，提醒一级库管理人员及时完善一级库采购、准入流程，二级库的操作人员随之完善入库、出库流程，在补全入库与出库手续后，即建立完整的条形码对应关系，实现跟台高值耗材的物和人的追溯。
该阶段的风险点重点关注的是人。目前医院的通行做法是人为对电子病历进行复核。使电子病历系统与医护工作站建立必要的联系，确保病历中的医嘱与医嘱的执行不脱节，避免“漏、多、错”收费，这一行为往往花费大量人力与时间成本且无法保证复核效果。因而对这一复核岗位如何监控，电子病历系统与医护工作站应如何进行数据对接，这都是医院信息化发展中正在考虑的方向。
3.检查阶段。该阶段是保证PDCA循环顺利的重要阶段，目的是全面检查高值耗材在二级库的流动情况。由医疗设备管理部门以条形码为依据，抽样追踪高值耗材入库、出库、消耗、收费等环节以及在二级库的备货情况。检查主要依靠条形码，因为条形码包含的信息量巨大，生产厂商的原始信息、一级库保留信息、二级库需求信息、患者使用信息以及支付信息等等都能体现，做到每个高值耗材都能向上追溯到生产厂商、向下追溯患者个体。对全过程实施一一对应的质量管理、质量跟踪。主要检查以下方面：
（1）追溯条形码。高值耗材带着注册证、合格证、消毒证、生产企业许可证、经营企业许可证进入医院，入院后再带上唯一的条形码，在医院内的任何一个环节都能留下痕迹，可以进行条形码追溯管理。该检查可保证条形码与其他外来证件互相匹配；条形码与病程记录、患者使用的材料互相一致；条形码计费数量与金额正确等，保证用于人体内的高值耗材使用正确、可靠且有据可查，保证医疗安全，避免出现医患纠纷，同时对条形码使用不符造成的漏收费、多收费等问题及时进行反馈并纠正。
（2）二级库的库存核查。一是核查库存合理性，高值耗材定额库存应依照先进先出原则，若批次过旧、有效期过短，须提示科室尽快使用，避免过期导致浪费。二是盘点，即实物与账务的互相核对，不仅核对数量，还应核对库存实物的相关信息，包括耗材名称、规格、供应商、条形码标识是否与二级库库存的账面信息一致，对于账实不清者，还须由二级库管理人员进行核实原因，该阶段的风险点重点关注条形码。条形码的使用不仅广泛应用于二级库中，更是从高值耗材的准入环节就已涉入，贯穿于高值耗材在医院内部流动过程，甚至进入人体内，完成院外追溯。因此明确条形码的编码规则，提高可识别度，筛查唯一性，防止窜码，以保证其所携带信息的正确性，避免医疗纠纷。 4.评价与改进阶段不断的评价与持续改进，能促进高值耗材管理体系的健康与良性发展，提高管理水平，是将高值耗材管理纳入PDCA循环系统的最终目的。运用财务分析指标。针对高值耗材的管理进行细化分析，评价PDC过程，衡量其运行效果，提出问题，进入下一个PDCA循环需求解决，避免短期行为，重视长期管理效果。参照指标有患者满意率、计费差错率、存货周转率、高值耗材支出率、高值耗材收入占医疗收入比重等，经过周期性的指标统计与比较分析，直观反映高值耗材实物管理水平、医护人员工作效率以及患者使用的准确率和满意度，将指标与绩效挂钩，可调动医护人员积极性，参与医院管理的细小环节，主动执行与完善管理流程，从而帮助医院实现整个卫生耗材管理系统的PDCA循环。
该阶段的风险点重点关注问题是否已進入下一循环，并进行补充与完善。PDCA循环的核心理念之一就是过程控制、持续改进。将上一循环中出现的问题进行列示，在下一循环中针对性的对照，检查该问题是否还出现？若再出现。是否有解决措施与应对方案？核查其解决效果等等，将风险大而化小、小而化无。
5.工具的运用。PDCA循环通常需要至少两个年度数据指标的分析与比较，以检验循环的效果，运用卡方检验，将患者满意率≥90%、计费差错率≤1%作为理论值，收集相关资料统计实际值，周期性观察实际值与理论值偏离程度。比较其显著差异；绘制甘特图，将高值耗材周转时长依次排列，比较各时间段或各批次存货占用时长，以观察高值耗材使用效率；绘制直方图或趋势图，统计高值耗材支出率和高值耗材收入占医疗收入比重，进行同比和环比分析，找出问题，发现规律。
三、讨论
二级库的高值耗材管理中引入PDCA循环，采用条形码结合二级库管理模式，能够有效提高高值耗材管理质量和服务水平，可为医院创造更多的社会效益和经济效益，⑤但在不断提高管理效果的同时，需获得临床科室的理解与配合，建立良性循环的流通过程。实现自主监控与医院监督相结合，保证高值耗材流动的通畅有序。继而有效的防控风险才能使得医院的整个管理更系统而有保障。
1.建立人员参与管理意识。PDCA循环是一种质量管理活动，每个活动细节上都是人的行为活动的结果。因此不仅需要规范人在PDCA循环中的行为，更需要人在意识上提高对质量的重视，并不定期对人员进行质量管理知识的培训，推动各环节岗位上的技术人员向管理复合型人才发展，自发地使PDCA循环小环带动大环，互相促进，从而提高整个卫生耗材的管理质量。
2.防控高值耗材财务风险。高值耗材的财务风险包括结算风险、支付风险、虚报冒领等风险。为防范这些风险点，应重塑高值耗材管理制度及流程。财务核算系统纳入制度与流程的终端，改变财务信息孤岛状态，加强内部控制，在关键风险点增设审核岗位，优化收费流程，减少人为操控因素，杜绝虚假出库、漏费、错费，以减少医患纠纷，降低医院支付风险。
3.加强事中监控与事后监督。实际上，物资管理部门很难对处于二级库中高值耗材进行监管。很大程度上依赖于临床科室的自觉配合，这就需要医院的条形码使用与耗材的流动有高度的一致性，利用二级库、工作站、HIS收费系统、财务核算系统之间数据的逻辑判断与控制，达成事中控制的效果；建立事后监督机制也是必不可少的，不定期地进行物品追溯循环检查和价格抽查也是保证高值耗材管理良性发展的必要手段。
关键词：PDCA循环 高值耗材条形码 二级库 风险
新医改对医院管理提出的新要求，就是向管理要效益，用最小的成本获得尽可能大的经济效益，以低廉的价格为病人提供更优质的服务，进而提高社会效益。据有关数据资料显示，我国医用耗材支出逐渐增长，其中，高值耗材占据50%以上的比例。高值耗材因其价值高、种类多、准入标准低、管理难度大等特点，成为成本控制的重点，直接影响医院的资金使用效率、临床使用效果及患者使用安全。因此，实行先进、有效的高值耗材管理手段，在满足患者需求的同时，应加强高值耗材的内部控制建设，有利于促进医院的精细化管理，对有效降低成本，防范经营风险，减少医疗纠纷有十分重要的意义。
一、总体目标
在二级库的高值耗材管理中引入PDCA循环的目标就是通过条形码技术，将医生工作站、护士工作站、HIS收费系统与二级库等终端数据连接一起，使高值耗材在二级库的入、出、存、计费的等环节通过P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（改进）一系列活动后。使高值耗材在二级库中的物流活动形成闭环管理模式，进入全程监控状态，实现质量跟踪管理，并对其进行总结与评价，全面梳理业务流程，揭示其各环节的管理风险点，明确风险控制点，对未解决问题放入下个PDCA循环中，加以持续改进，从而优化高值耗材管理流程，实现高值耗材的规范化、精细化管理。
二、PDCA循环法的应用与风险揭示
1.计划阶段。进入二级库的首要条件是请领，但是在请领之前还须经过相应的审核。高值耗材价值高且多为植入人体内，故审核是很有必要的。医院需建立严格的高值耗材审批制度，并对申请程序进行严格的设置，部分高值耗材如晶体、瓣膜、钛网、吻合器、胶囊胃镜等多为备货形式须进行事前审核；只有部分耗材如心脏支架、骨科材料、人工器官是跟台高值耗材，会依照手术中实际使用情况进行特殊的采购过程。则须进行事后审核。无论何种情况都需提出申请报告，对于常用备货库存，由医疗设备管理部门进行审核其采购的必要性和合理性，由一级库调阅二级库备货定额，查看其备货使用周期与减库顺序，再给予审核通过，保证二级库的良性流动。对于开展新技术需要新购入的高值耗材，需通过医院设备管理领导小组审核。该阶段必须通过二级库管理系统的请领模块达成请领成功，由二级库管理人员核对实物与请领情况，确认入库，否则退回一级库再行请领程序。
该阶段的风险点重点关注请领审核。对科室使用高值耗材的需求进行合理性审核，查看库存定额周转是否适度，有无积压。除人工针对性查看临床科室用量外，需对在二级库管理系统中有备货定额的科室设置库存停留预警，依照以往高值耗材的使用经验或科室病床周转率，针对耗材在二级库中停留的时长设定相应区间值，超区间范围时提出预警，提醒科室备货超时，同时提醒采购部门暂时限制该库存高值耗材的采购与发放。
2.使用阶段。这是PDCA循环的核心阶段，在医生工作站，医生下达医嘱，经护士核对完成，在护士工作站扫描高值耗材条形码确认，自动连接HIS收费系统，将患者的住院号以及基本信息、费用使用情况等与条形码进行绑定，进行计费并减二级库库存。在这个阶段，条形码的应用正式将医生工作站、护士工作站、HIS收费系统与二级库等终端数据连接一起，赋于条形码的内容更丰富，提高高值耗材的精细化管理程度，在入、出、存、计费环节建立一一对应的跟踪管理。实现物品追溯路径，杜绝高值耗材使用的随意性，排除零库存出库、条形码重复计费等不合理因素，形成自主监管模式，有效提高医用高值耗材使用的可靠性、唯一性与安全性，二级库条形码管理方法使得医用高值耗材的使用得到了有效追溯。降低了风险。我院使用的天健医院高值物資管理系统（版本6.2）针对跟台的高值耗材可由手术科室先行计费，系统提示该耗材零库存，自动触发二级库请领程序，提醒一级库管理人员及时完善一级库采购、准入流程，二级库的操作人员随之完善入库、出库流程，在补全入库与出库手续后，即建立完整的条形码对应关系，实现跟台高值耗材的物和人的追溯。
该阶段的风险点重点关注的是人。目前医院的通行做法是人为对电子病历进行复核。使电子病历系统与医护工作站建立必要的联系，确保病历中的医嘱与医嘱的执行不脱节，避免“漏、多、错”收费，这一行为往往花费大量人力与时间成本且无法保证复核效果。因而对这一复核岗位如何监控，电子病历系统与医护工作站应如何进行数据对接，这都是医院信息化发展中正在考虑的方向。
3.检查阶段。该阶段是保证PDCA循环顺利的重要阶段，目的是全面检查高值耗材在二级库的流动情况。由医疗设备管理部门以条形码为依据，抽样追踪高值耗材入库、出库、消耗、收费等环节以及在二级库的备货情况。检查主要依靠条形码，因为条形码包含的信息量巨大，生产厂商的原始信息、一级库保留信息、二级库需求信息、患者使用信息以及支付信息等等都能体现，做到每个高值耗材都能向上追溯到生产厂商、向下追溯患者个体。对全过程实施一一对应的质量管理、质量跟踪。主要检查以下方面：
（1）追溯条形码。高值耗材带着注册证、合格证、消毒证、生产企业许可证、经营企业许可证进入医院，入院后再带上唯一的条形码，在医院内的任何一个环节都能留下痕迹，可以进行条形码追溯管理。该检查可保证条形码与其他外来证件互相匹配；条形码与病程记录、患者使用的材料互相一致；条形码计费数量与金额正确等，保证用于人体内的高值耗材使用正确、可靠且有据可查，保证医疗安全，避免出现医患纠纷，同时对条形码使用不符造成的漏收费、多收费等问题及时进行反馈并纠正。
（2）二级库的库存核查。一是核查库存合理性，高值耗材定额库存应依照先进先出原则，若批次过旧、有效期过短，须提示科室尽快使用，避免过期导致浪费。二是盘点，即实物与账务的互相核对，不仅核对数量，还应核对库存实物的相关信息，包括耗材名称、规格、供应商、条形码标识是否与二级库库存的账面信息一致，对于账实不清者，还须由二级库管理人员进行核实原因，该阶段的风险点重点关注条形码。条形码的使用不仅广泛应用于二级库中，更是从高值耗材的准入环节就已涉入，贯穿于高值耗材在医院内部流动过程，甚至进入人体内，完成院外追溯。因此明确条形码的编码规则，提高可识别度，筛查唯一性，防止窜码，以保证其所携带信息的正确性，避免医疗纠纷。 4.评价与改进阶段不断的评价与持续改进，能促进高值耗材管理体系的健康与良性发展，提高管理水平，是将高值耗材管理纳入PDCA循环系统的最终目的。运用财务分析指标。针对高值耗材的管理进行细化分析，评价PDC过程，衡量其运行效果，提出问题，进入下一个PDCA循环需求解决，避免短期行为，重视长期管理效果。参照指标有患者满意率、计费差错率、存货周转率、高值耗材支出率、高值耗材收入占医疗收入比重等，经过周期性的指标统计与比较分析，直观反映高值耗材实物管理水平、医护人员工作效率以及患者使用的准确率和满意度，将指标与绩效挂钩，可调动医护人员积极性，参与医院管理的细小环节，主动执行与完善管理流程，从而帮助医院实现整个卫生耗材管理系统的PDCA循环。
该阶段的风险点重点关注问题是否已進入下一循环，并进行补充与完善。PDCA循环的核心理念之一就是过程控制、持续改进。将上一循环中出现的问题进行列示，在下一循环中针对性的对照，检查该问题是否还出现？若再出现。是否有解决措施与应对方案？核查其解决效果等等，将风险大而化小、小而化无。
5.工具的运用。PDCA循环通常需要至少两个年度数据指标的分析与比较，以检验循环的效果，运用卡方检验，将患者满意率≥90%、计费差错率≤1%作为理论值，收集相关资料统计实际值，周期性观察实际值与理论值偏离程度。比较其显著差异；绘制甘特图，将高值耗材周转时长依次排列，比较各时间段或各批次存货占用时长，以观察高值耗材使用效率；绘制直方图或趋势图，统计高值耗材支出率和高值耗材收入占医疗收入比重，进行同比和环比分析，找出问题，发现规律。
三、讨论
二级库的高值耗材管理中引入PDCA循环，采用条形码结合二级库管理模式，能够有效提高高值耗材管理质量和服务水平，可为医院创造更多的社会效益和经济效益，⑤但在不断提高管理效果的同时，需获得临床科室的理解与配合，建立良性循环的流通过程。实现自主监控与医院监督相结合，保证高值耗材流动的通畅有序。继而有效的防控风险才能使得医院的整个管理更系统而有保障。
1.建立人员参与管理意识。PDCA循环是一种质量管理活动，每个活动细节上都是人的行为活动的结果。因此不仅需要规范人在PDCA循环中的行为，更需要人在意识上提高对质量的重视，并不定期对人员进行质量管理知识的培训，推动各环节岗位上的技术人员向管理复合型人才发展，自发地使PDCA循环小环带动大环，互相促进，从而提高整个卫生耗材的管理质量。
2.防控高值耗材财务风险。高值耗材的财务风险包括结算风险、支付风险、虚报冒领等风险。为防范这些风险点，应重塑高值耗材管理制度及流程。财务核算系统纳入制度与流程的终端，改变财务信息孤岛状态，加强内部控制，在关键风险点增设审核岗位，优化收费流程，减少人为操控因素，杜绝虚假出库、漏费、错费，以减少医患纠纷，降低医院支付风险。
3.加强事中监控与事后监督。实际上，物资管理部门很难对处于二级库中高值耗材进行监管。很大程度上依赖于临床科室的自觉配合，这就需要医院的条形码使用与耗材的流动有高度的一致性，利用二级库、工作站、HIS收费系统、财务核算系统之间数据的逻辑判断与控制，达成事中控制的效果；建立事后监督机制也是必不可少的，不定期地进行物品追溯循环检查和价格抽查也是保证高值耗材管理良性发展的必要手段。