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【摘要】目的探讨肛裂术后应用亚甲蓝注射液致肛门肌肉麻痹大出血的临床分析。方法通过我院一例病例治疗分析。结果术后疼痛是我们肛肠外科医生必须面对的难题。亚甲蓝注射液对局部组织细胞感觉末梢及其感受器能产生可逆性的毒性损害作用。结论复方亚甲蓝注射液用于肛肠科手术后镇痛疗效确切，显著，操作简单，可以在临床中推广。
【关键词】亚甲蓝；肛门肌肉麻痹；大出血
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.516文章编号：1004-7484（2014）-05-2803-02肛裂是临床上较为常见的肛肠科疾病，陈旧性肛裂并发肛门狭窄，哨兵痔，肛乳头肥大甚至出现皮下肛瘘时，以手术中切断肛门括约肌，解除局部肌肉痉挛作为经典术式且疗效确切而常常应用于临床。肛肠部神经丰富而密集，术后疼痛是我们肛肠外科医生必须面对的难题。亚甲蓝注射液对局部组织细胞感觉末梢及其感受器能产生可逆性的毒性损害作用。
1资料来源
病人基本信息：康某，女性，21岁，2013年11月14日就诊。入院诊断明确，6点位陈旧性肛裂外侧哨兵痔；11点位处混合痔。术前完善各项理化检查：包括血常规，尿常规，便常规，凝血四项，血型，肝功系列，肾功系列，胸部CT，梅毒螺旋体测定，HIV测定，十二导联心电图。
2治疗方法
术前经查无手术禁忌症。病人与2013年11月15日下午入手术室，病人取膀胱截石位后，常规消毒肛周皮肤，铺无菌巾，局部麻醉成功后消毒直肠末端及肛管皮肤。首先在6点处做一处菱形切口，切除6点肛裂及哨兵痔，残端以丝线结扎止血。然后经6点处切口松解少许肛门括约肌，麻醉下能通过两横指为宜。然后切除11点处外痔，剥离至11点齿线处，用大弯止血钳钳夹内痔，钳下行“8”字贯穿缝扎后，切除残端保留约0.5厘米。充分止血后取生理盐水4毫升，2%盐酸利多卡因注射液4毫升，亚甲蓝注射液2毫升充分摇匀后，先注射至6点，11点切口下，深度控制在0.2厘米之内，而后取长强穴得气后注药4毫升。重新消毒，雷夫诺尔纱条填塞至切口处，辅料压迫止血，丁字带外固定，术毕。术后给予抗感染，通便，止血，止痛，常规换药，对症治疗。
3不良反应
病人术后第一次小便呈蓝绿色，以后逐渐变淡，至术后第二日下午尿色，尿量恢复正常，无尿频，尿急，尿痛等尿路刺激征出现，术后创面疼痛較轻，自觉肛门麻木不仁，无知觉，不能自主排粪，稀便及气体均不能控制，每与站立或者行走时即出现粪便污染内裤，导致病人不敢下床活动，精神焦虑不堪。专科检查见：切口新鲜，创面平整，肛门口呈松弛状态，牵开双臀即可见粪便充满直肠及肛管内便质并不干结，肛门前后径达4厘米，左右径达3.5厘米，切口见少量鲜血渗出。该患与2013年11月23日晚（术后第八天）大便时便出大量血性物，其中含大量鲜血，少许稀便及部分陈旧性血块儿量约250毫升，即测量血压115|75mmHg，立即入换药室，肛周见少量陈旧性血性物，肛门松弛无力，肛门内见少量血性物渗出，创面新鲜。首先用无菌干棉球填塞至切口近心端防止污物污染切口，反复查看未见切口明显出血现象，肾上腺素纱条填塞入切口中，加压包扎后安返病房，并给予云南白药散0.3日三次口服，嘱减少活动尽量卧床。病人于2013年11月25日（术后第十天）晚自觉有便意感，临厕时未见大便排出，而便出鲜血量约150毫升入换药室仔细查看仍未见切口有明显渗血处，同前处理后返回病房。自诉于11月24日开始肛门逐渐恢复知觉，但气体仍然不能控制，稀便可以控制。2013年12月2日（术后第十七天）查见切口基本愈合，肛门自制功能良好不受限制，无便血及便后残留感肛门部麻木感彻底消失办理出院手续。
4讨论
肛裂是临床上较为常见的肛肠科疾病，陈旧性肛裂并发肛门狭窄，哨兵痔，肛乳头肥大甚至出现皮下肛瘘时，以手术中切断肛门括约肌，解除局部肌肉痉挛作为经典术式且疗效确切而常常应用于临床。肛肠部神经丰富而密集，术后疼痛是我们肛肠外科医生必须面对的难题。亚甲蓝注射液对局部组织细胞感觉末梢及其感受器能产生可逆性的毒性损害作用。①特别是感觉神经纤维有较强的亲和力，主要是作用于神经末梢，从而阻滞感觉冲动的传导，产生止痛作用；②参与糖代谢，促进丙酮酸氧化，变动神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响兴奋和神经冲动的传导，持续时间一般为2-3周；③2%盐酸利多卡因注射液的加入有益于缩短或者消除钝痛的潜伏期，消除亚甲蓝注射液对局部组织刺激所产生的烧灼感。
综上所述，复方亚甲蓝注射液用于肛肠科手术后镇痛疗效确切，显著，操作简单，可以在临床中推广。但为了避免亚甲蓝的应用不当造成不良副作用，应注意以下几点：①严格执行无菌技术，防止术后感染及医源性交叉感染；②避免高浓度，大剂量应用；③注射部位千万不能过深或者一个部位集中给药，只能注射至切口浅层，以控制在0.3厘米之内为宜。分析本例病人因亚甲蓝注射位置过深，一个部位集中给药后，导致肛门肌肉长时间处于麻痹状态，局部肌肉松弛不能及时复位，对于术后切口起不到压迫止血的作用是病理基础，肛门自制功能的缺失肠道污物的不断持续的污染，侵蚀切口处表层血管是导致术后出血的直接原因。
【关键词】亚甲蓝；肛门肌肉麻痹；大出血
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.516文章编号：1004-7484（2014）-05-2803-02肛裂是临床上较为常见的肛肠科疾病，陈旧性肛裂并发肛门狭窄，哨兵痔，肛乳头肥大甚至出现皮下肛瘘时，以手术中切断肛门括约肌，解除局部肌肉痉挛作为经典术式且疗效确切而常常应用于临床。肛肠部神经丰富而密集，术后疼痛是我们肛肠外科医生必须面对的难题。亚甲蓝注射液对局部组织细胞感觉末梢及其感受器能产生可逆性的毒性损害作用。
1资料来源
病人基本信息：康某，女性，21岁，2013年11月14日就诊。入院诊断明确，6点位陈旧性肛裂外侧哨兵痔；11点位处混合痔。术前完善各项理化检查：包括血常规，尿常规，便常规，凝血四项，血型，肝功系列，肾功系列，胸部CT，梅毒螺旋体测定，HIV测定，十二导联心电图。
2治疗方法
术前经查无手术禁忌症。病人与2013年11月15日下午入手术室，病人取膀胱截石位后，常规消毒肛周皮肤，铺无菌巾，局部麻醉成功后消毒直肠末端及肛管皮肤。首先在6点处做一处菱形切口，切除6点肛裂及哨兵痔，残端以丝线结扎止血。然后经6点处切口松解少许肛门括约肌，麻醉下能通过两横指为宜。然后切除11点处外痔，剥离至11点齿线处，用大弯止血钳钳夹内痔，钳下行“8”字贯穿缝扎后，切除残端保留约0.5厘米。充分止血后取生理盐水4毫升，2%盐酸利多卡因注射液4毫升，亚甲蓝注射液2毫升充分摇匀后，先注射至6点，11点切口下，深度控制在0.2厘米之内，而后取长强穴得气后注药4毫升。重新消毒，雷夫诺尔纱条填塞至切口处，辅料压迫止血，丁字带外固定，术毕。术后给予抗感染，通便，止血，止痛，常规换药，对症治疗。
3不良反应
病人术后第一次小便呈蓝绿色，以后逐渐变淡，至术后第二日下午尿色，尿量恢复正常，无尿频，尿急，尿痛等尿路刺激征出现，术后创面疼痛較轻，自觉肛门麻木不仁，无知觉，不能自主排粪，稀便及气体均不能控制，每与站立或者行走时即出现粪便污染内裤，导致病人不敢下床活动，精神焦虑不堪。专科检查见：切口新鲜，创面平整，肛门口呈松弛状态，牵开双臀即可见粪便充满直肠及肛管内便质并不干结，肛门前后径达4厘米，左右径达3.5厘米，切口见少量鲜血渗出。该患与2013年11月23日晚（术后第八天）大便时便出大量血性物，其中含大量鲜血，少许稀便及部分陈旧性血块儿量约250毫升，即测量血压115|75mmHg，立即入换药室，肛周见少量陈旧性血性物，肛门松弛无力，肛门内见少量血性物渗出，创面新鲜。首先用无菌干棉球填塞至切口近心端防止污物污染切口，反复查看未见切口明显出血现象，肾上腺素纱条填塞入切口中，加压包扎后安返病房，并给予云南白药散0.3日三次口服，嘱减少活动尽量卧床。病人于2013年11月25日（术后第十天）晚自觉有便意感，临厕时未见大便排出，而便出鲜血量约150毫升入换药室仔细查看仍未见切口有明显渗血处，同前处理后返回病房。自诉于11月24日开始肛门逐渐恢复知觉，但气体仍然不能控制，稀便可以控制。2013年12月2日（术后第十七天）查见切口基本愈合，肛门自制功能良好不受限制，无便血及便后残留感肛门部麻木感彻底消失办理出院手续。
4讨论
肛裂是临床上较为常见的肛肠科疾病，陈旧性肛裂并发肛门狭窄，哨兵痔，肛乳头肥大甚至出现皮下肛瘘时，以手术中切断肛门括约肌，解除局部肌肉痉挛作为经典术式且疗效确切而常常应用于临床。肛肠部神经丰富而密集，术后疼痛是我们肛肠外科医生必须面对的难题。亚甲蓝注射液对局部组织细胞感觉末梢及其感受器能产生可逆性的毒性损害作用。①特别是感觉神经纤维有较强的亲和力，主要是作用于神经末梢，从而阻滞感觉冲动的传导，产生止痛作用；②参与糖代谢，促进丙酮酸氧化，变动神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响兴奋和神经冲动的传导，持续时间一般为2-3周；③2%盐酸利多卡因注射液的加入有益于缩短或者消除钝痛的潜伏期，消除亚甲蓝注射液对局部组织刺激所产生的烧灼感。
综上所述，复方亚甲蓝注射液用于肛肠科手术后镇痛疗效确切，显著，操作简单，可以在临床中推广。但为了避免亚甲蓝的应用不当造成不良副作用，应注意以下几点：①严格执行无菌技术，防止术后感染及医源性交叉感染；②避免高浓度，大剂量应用；③注射部位千万不能过深或者一个部位集中给药，只能注射至切口浅层，以控制在0.3厘米之内为宜。分析本例病人因亚甲蓝注射位置过深，一个部位集中给药后，导致肛门肌肉长时间处于麻痹状态，局部肌肉松弛不能及时复位，对于术后切口起不到压迫止血的作用是病理基础，肛门自制功能的缺失肠道污物的不断持续的污染，侵蚀切口处表层血管是导致术后出血的直接原因。