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【摘 要】目的：探索B超导引下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术（PTGCD）在急性胆囊炎患者的临床应用价值，方法：分析2008年08月至2013年12月，我科以B超定位下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术治疗的120例急性胆囊炎患者的临床资料，并对其进行分析总结，结果：120例患者B超导引下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术均获得成功（100%），无出血，胆瘘并发症发生，其后全部患者均继续治疗，其中102例（85%）患者在症状缓解后6天--180天（6月）均顺利施行腹腔镜胆囊切除术，18例（15%）患者在行腹腔镜时中转开腹胆囊切除术。120例患者均治愈出院（100%）。结论：B超导引下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术可迅速缓解急性胆囊炎引起的危急症状，避免急诊手术带来的风险，具有微创，方便，安全等优势，可明显降伏胆囊切除术的开腹率。尤其对于治疗危重的急性胆囊炎患者有较为重要的临床价值。
【关键词】急性胆囊炎；胆囊穿刺造瘘术；经皮经肝胆；B超定位 临床应用
【文章编号】1004-7484（2014）07-4251-02
急性胆囊炎是普通外科常见的急腹症之一，由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，其临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的腹肌强直和触痛，部分病人伴有后背胀痛，一般来说，大多数的急性胆囊炎都由于先有胆囊风胆汁成分改变后形成结石，因又结石存在导致胆汁的瘀滞和继发细菌感染，最终因机体的抵抗力下降而引发胆囊的急性炎症。临床论证，胆汁滞留的原因大多是由于机械性的梗阻，如胆囊内结石，而细菌感染则为引起急性胆囊炎的唯一原因，故临床上急性结石和非结石胆囊分。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻，胆囊内压力升高，胆囊黏膜充血，水肿，胆囊肉的渗出增加，外观上（B超下观察），胆囊肿大（≥90），张力较高，胆囊壁呈水肿，增厚，血管扩张，浆膜面上有纤维素性渗出，并常与附近的脏器有纤维素粘连。如果胆囊梗阻不能缓解，胆囊内压力将继续升高，促使囊壁发生循环障碍，导致胆囊壁疽及穿孔。当合并有细菌感染时，上述的病理过程将发展得更为迅速。当胆囊的梗阻一旦解除，胆囊内容得以排出，胆囊内压力降低后，胆囊的急性炎症便迅速好转。部分黏膜修复，溃疡愈合，形成纤维瘢痕组织，胆囊壁水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，取代之为慢性炎细胞浸润和胆囊壁的纤维增生而变厚，呈现慢性胆囊炎的病理改变。故急性胆囊炎手术时机的把握尤为重要，对于急性胆囊急诊传统的治疗方法虽然能解决一部分患者的痛苦，但其并发症和死亡率仍高，勉强施行的胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率。我们自2008年8月至今对120例急性胆囊炎患者进行了B 超经皮肝胆囊造瘘术，短时间缓解了患者寒战，高热，腹痛，腹膜刺激症，并发胰腺炎等症状，后期则其予以患者行腹腔镜或者开腹胆囊切除术，取得了良好的效果，明显降低患者死亡率，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2008年08月至2013年12月，我们利用B超定位下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术（PTGCD）治疗急性胆囊炎患（结石性胆囊炎112例，非结石性胆囊炎8例）120例，均经手术后病理证实为胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作或急性胆囊壁坏死性胆囊炎。患者男44例。女76例，年龄22--93，平均（51±6）岁，其中既往史有胆囊结石患者76例（63.3%），主要临床表现包抱右上腹痛63例（52.5%），墨菲氏征阳性（Murphy）23例（19.17%），后背腹痛17例（14.2%），仅表现为发热17例（14.2%），所有患者超均提示，胆囊壁增厚（≥0.6cm），胆囊肿大（≥9cm），胆囊内胆汁淤积，胆囊积液脓，胆囊周边有液性渗出者33例（27.5%），全部病例明确诊断为急性胆囊炎。
1.2穿刺方法
胆囊穿刺造瘘术穿刺时可应用的入路有经腹腔和经肝俩种途径，我们均采用经皮经肝脏，因胆汁为经肝路径便于固定和防止渗漏，经腹腔穿刺易受到肝脏和结肠干扰而经肝入路也能避免损伤胸膜隔面和肝内较大血管或胆管，并经过较厚胆组织，可对造瘘管形成良好固定，出血和胆瘘的发生率低。超声引导下有两种置管方法，即Seldinger法和Trochar置入指导丝后，F6-10号猪尾导管植入，置管成功标志是超声见到猪尾管于胆囊内，所有病倒均抽取胆汁进行培养，细菌阳性率达100%，导管应外固定于皮肤，避免导管脱落，一般成功率在98%-100%，置管失败的原因是瓷化胆囊或胆囊壁增厚，或者是胆囊腔内充满石，难以置管，或者是缺乏经验，以及患者不配合等，我们所选择120例病倒均与家属告知，并得到家属理解和同意，穿刺全部成功（100%）。
1.3后续处理
穿刺后所有患者暂时禁食6-12小时，观察之，无胆漏，出血，腹膜炎等并发症，其中所有患者常规定应用第三代头孢抗生素感染治疗。同时将抽取胆汁送细菌培养，待药敏结果回报后再调整敏感抗生素。93例患者24小时内体温恢复正常，腹痛缓解，11例患者48小时症状明显减轻，8例患者72小时症状缓解，6例患者96小时后症状消失，仅2例患者用抗生素7天，并根据药敏结果调整抗生素后症状消失。12小时后患者可进低脂流食。其中102例（85%）患者在症状缓解后6天-180天（6个月）均顺利施行腹腔镜胆囊切除手术，18例（15%）患者在行腹腔镜时因为解剖不清中转开腹胆囊切除术。
2 结果
本组120例全部成功施行B超导引下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术（PTGCD）无出血，胆瘘等并发症发生，所有病例均治愈出院（100%）。
3 讨论
急性胆囊炎是指局限在胆囊的病理过程，但引起急性胆囊炎的原因并非是单一的，治疗方法的选择和手术的时机，应根据每个病的具体情况，区别对待，急性胆囊炎在一般的非手术治疗下，60%--80%的病人，病情缓解，择期发表胆囊切除比急性期时手术的并发症和死亡率均要低得多，因而需要掌握最有利的手术时机，由于严重的胆囊炎以及伴随的医疗社会问题，导致患急性胆囊炎的病人手术风险极高，进而导致医患纠纷增加，急性胆囊炎患者在无法耐受手术的状况下B超定位于经皮下经肝胆囊穿刺造瘘术起到的一种急救缓冲作用，是以微创的方法迅速引流感染胆汁，减小胆囊腔内压力，从而减少毒素吸收，减轻中毒症状，而胆囊腔内压力降低后嵌于胆囊管的结石多可落回到胆囊腔内，疼痛症状也会减轻。故其有重要的临床意义。超声下经肝胆囊穿刺造瘘术对于急性胆囊炎是一项简单，安全，有效的治疗方式，可将急性胆囊炎手术的并发症和死亡率降低。肝胆囊穿刺造瘘术引流之后胆囊炎症消退，解剖清楚后可进行常规腹腔镜胆切除或者开腹胆囊切除术。 急性胆囊炎是普外科疾病非常棘手的特殊病症，治疗的难度高，病死亡率高，Reiss和Deutsch分析了644例不同年龄的急性重症胆囊炎，平均死亡率2.8%，70岁以上达7.8%，80岁以上达11.4%。急性胆囊炎的彻底手术方式应该是胆囊切除术。胆囊切除术在当前是一个常规基本手术，总手术死亡率<1.0%，近年来一系列的择期性开放法胆囊切除术病例统计，总手术死亡率为0.17%，但单纯就急诊性胆囊炎胆囊切除术死亡率就要升高，Clenn统计6367例择期性胆囊切除术死亡率0.5%，而单就1700例急性手术死亡率为2.6%， 在老年病人，急性手术死亡率更高，国内调查1年内连续的4655例开放法胆囊切除术死亡率为0.18%，7例手术后死亡病人中，5例60岁以上的老人和急性期施行。因此，对于急性胆囊炎的患者，不但要考虑手术的彻底性，也要考虑手术的安全性，达到减少手术后并发症的目的，对一些高危急诊病人，手术方法应该简单有效。而我们结合我院的临床工作经验，对该类患者行B超引导下经皮肝胆囊造瘘术，取得了的效果，其实，B超引导下胆造瘘方法一般有两种，一为B超引导下肝胆造瘘，该法引流管位置固定，不易滑脱或易位，穿刺成功率高，缺点是由于肝脏创伤而易致腹腔内出血或者胆汁入肝引起胆汁性腹膜炎，二为B超引导下经皮经腹胆囊造瘘。该法由于对肝脏无创伤，不易引起出血，胆易产生胆漏，且因引流管位置不够固定，易引起引流管滑脱或易位，穿刺的成功率较低，我们医院团队通过我院经验提倡第一种，即经皮经肝胆囊造瘘术。文献报道，经皮经肝胆囊囊造瘘术的失败率在0%-6%，导管移位在5%-18%，与操作相关的并发症0%-25%，肝胆囊造瘘后严重并发症极其少见，这种治疗操作方便，仅需要局部麻醉，创伤小，引流效果肯定，消除了胆囊穿孔的危险，缓解了临床症状，降低了病死率，且对患 有一期治愈优点，并为期手术争取了术前的准备时间，总之，B超引导下经皮经腹胆囊造瘘治疗，然后择期进行胆囊切除术是治疗急性胆囊炎，尤其是治疗重症急性胆囊炎的理想方法，值得推广。
参考文献
[1] 吴蔚然 . 老龄化时代的普通外科[J] . 中国实用外科杂志，2009，29（02）：12.
[2] 张紫平，史荣亮，刘绍群. B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗老年急性胆囊炎的临床价值[J] . 医学临床研究 ，2012，29（07）：35-39.
[3] Griniatsos J， Petrou A，Pappas P. Percutaneous cholecystostomy without interval cholecystectomy as definitive treatment of acute cholecystitis in elderly and critically ill patients[J] . Southern Medical Journal ， 2008， 101（06）： 253-268.
【关键词】急性胆囊炎；胆囊穿刺造瘘术；经皮经肝胆；B超定位 临床应用
【文章编号】1004-7484（2014）07-4251-02
急性胆囊炎是普通外科常见的急腹症之一，由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，其临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的腹肌强直和触痛，部分病人伴有后背胀痛，一般来说，大多数的急性胆囊炎都由于先有胆囊风胆汁成分改变后形成结石，因又结石存在导致胆汁的瘀滞和继发细菌感染，最终因机体的抵抗力下降而引发胆囊的急性炎症。临床论证，胆汁滞留的原因大多是由于机械性的梗阻，如胆囊内结石，而细菌感染则为引起急性胆囊炎的唯一原因，故临床上急性结石和非结石胆囊分。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻，胆囊内压力升高，胆囊黏膜充血，水肿，胆囊肉的渗出增加，外观上（B超下观察），胆囊肿大（≥90），张力较高，胆囊壁呈水肿，增厚，血管扩张，浆膜面上有纤维素性渗出，并常与附近的脏器有纤维素粘连。如果胆囊梗阻不能缓解，胆囊内压力将继续升高，促使囊壁发生循环障碍，导致胆囊壁疽及穿孔。当合并有细菌感染时，上述的病理过程将发展得更为迅速。当胆囊的梗阻一旦解除，胆囊内容得以排出，胆囊内压力降低后，胆囊的急性炎症便迅速好转。部分黏膜修复，溃疡愈合，形成纤维瘢痕组织，胆囊壁水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，取代之为慢性炎细胞浸润和胆囊壁的纤维增生而变厚，呈现慢性胆囊炎的病理改变。故急性胆囊炎手术时机的把握尤为重要，对于急性胆囊急诊传统的治疗方法虽然能解决一部分患者的痛苦，但其并发症和死亡率仍高，勉强施行的胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率。我们自2008年8月至今对120例急性胆囊炎患者进行了B 超经皮肝胆囊造瘘术，短时间缓解了患者寒战，高热，腹痛，腹膜刺激症，并发胰腺炎等症状，后期则其予以患者行腹腔镜或者开腹胆囊切除术，取得了良好的效果，明显降低患者死亡率，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2008年08月至2013年12月，我们利用B超定位下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术（PTGCD）治疗急性胆囊炎患（结石性胆囊炎112例，非结石性胆囊炎8例）120例，均经手术后病理证实为胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作或急性胆囊壁坏死性胆囊炎。患者男44例。女76例，年龄22--93，平均（51±6）岁，其中既往史有胆囊结石患者76例（63.3%），主要临床表现包抱右上腹痛63例（52.5%），墨菲氏征阳性（Murphy）23例（19.17%），后背腹痛17例（14.2%），仅表现为发热17例（14.2%），所有患者超均提示，胆囊壁增厚（≥0.6cm），胆囊肿大（≥9cm），胆囊内胆汁淤积，胆囊积液脓，胆囊周边有液性渗出者33例（27.5%），全部病例明确诊断为急性胆囊炎。
1.2穿刺方法
胆囊穿刺造瘘术穿刺时可应用的入路有经腹腔和经肝俩种途径，我们均采用经皮经肝脏，因胆汁为经肝路径便于固定和防止渗漏，经腹腔穿刺易受到肝脏和结肠干扰而经肝入路也能避免损伤胸膜隔面和肝内较大血管或胆管，并经过较厚胆组织，可对造瘘管形成良好固定，出血和胆瘘的发生率低。超声引导下有两种置管方法，即Seldinger法和Trochar置入指导丝后，F6-10号猪尾导管植入，置管成功标志是超声见到猪尾管于胆囊内，所有病倒均抽取胆汁进行培养，细菌阳性率达100%，导管应外固定于皮肤，避免导管脱落，一般成功率在98%-100%，置管失败的原因是瓷化胆囊或胆囊壁增厚，或者是胆囊腔内充满石，难以置管，或者是缺乏经验，以及患者不配合等，我们所选择120例病倒均与家属告知，并得到家属理解和同意，穿刺全部成功（100%）。
1.3后续处理
穿刺后所有患者暂时禁食6-12小时，观察之，无胆漏，出血，腹膜炎等并发症，其中所有患者常规定应用第三代头孢抗生素感染治疗。同时将抽取胆汁送细菌培养，待药敏结果回报后再调整敏感抗生素。93例患者24小时内体温恢复正常，腹痛缓解，11例患者48小时症状明显减轻，8例患者72小时症状缓解，6例患者96小时后症状消失，仅2例患者用抗生素7天，并根据药敏结果调整抗生素后症状消失。12小时后患者可进低脂流食。其中102例（85%）患者在症状缓解后6天-180天（6个月）均顺利施行腹腔镜胆囊切除手术，18例（15%）患者在行腹腔镜时因为解剖不清中转开腹胆囊切除术。
2 结果
本组120例全部成功施行B超导引下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术（PTGCD）无出血，胆瘘等并发症发生，所有病例均治愈出院（100%）。
3 讨论
急性胆囊炎是指局限在胆囊的病理过程，但引起急性胆囊炎的原因并非是单一的，治疗方法的选择和手术的时机，应根据每个病的具体情况，区别对待，急性胆囊炎在一般的非手术治疗下，60%--80%的病人，病情缓解，择期发表胆囊切除比急性期时手术的并发症和死亡率均要低得多，因而需要掌握最有利的手术时机，由于严重的胆囊炎以及伴随的医疗社会问题，导致患急性胆囊炎的病人手术风险极高，进而导致医患纠纷增加，急性胆囊炎患者在无法耐受手术的状况下B超定位于经皮下经肝胆囊穿刺造瘘术起到的一种急救缓冲作用，是以微创的方法迅速引流感染胆汁，减小胆囊腔内压力，从而减少毒素吸收，减轻中毒症状，而胆囊腔内压力降低后嵌于胆囊管的结石多可落回到胆囊腔内，疼痛症状也会减轻。故其有重要的临床意义。超声下经肝胆囊穿刺造瘘术对于急性胆囊炎是一项简单，安全，有效的治疗方式，可将急性胆囊炎手术的并发症和死亡率降低。肝胆囊穿刺造瘘术引流之后胆囊炎症消退，解剖清楚后可进行常规腹腔镜胆切除或者开腹胆囊切除术。 急性胆囊炎是普外科疾病非常棘手的特殊病症，治疗的难度高，病死亡率高，Reiss和Deutsch分析了644例不同年龄的急性重症胆囊炎，平均死亡率2.8%，70岁以上达7.8%，80岁以上达11.4%。急性胆囊炎的彻底手术方式应该是胆囊切除术。胆囊切除术在当前是一个常规基本手术，总手术死亡率<1.0%，近年来一系列的择期性开放法胆囊切除术病例统计，总手术死亡率为0.17%，但单纯就急诊性胆囊炎胆囊切除术死亡率就要升高，Clenn统计6367例择期性胆囊切除术死亡率0.5%，而单就1700例急性手术死亡率为2.6%， 在老年病人，急性手术死亡率更高，国内调查1年内连续的4655例开放法胆囊切除术死亡率为0.18%，7例手术后死亡病人中，5例60岁以上的老人和急性期施行。因此，对于急性胆囊炎的患者，不但要考虑手术的彻底性，也要考虑手术的安全性，达到减少手术后并发症的目的，对一些高危急诊病人，手术方法应该简单有效。而我们结合我院的临床工作经验，对该类患者行B超引导下经皮肝胆囊造瘘术，取得了的效果，其实，B超引导下胆造瘘方法一般有两种，一为B超引导下肝胆造瘘，该法引流管位置固定，不易滑脱或易位，穿刺成功率高，缺点是由于肝脏创伤而易致腹腔内出血或者胆汁入肝引起胆汁性腹膜炎，二为B超引导下经皮经腹胆囊造瘘。该法由于对肝脏无创伤，不易引起出血，胆易产生胆漏，且因引流管位置不够固定，易引起引流管滑脱或易位，穿刺的成功率较低，我们医院团队通过我院经验提倡第一种，即经皮经肝胆囊造瘘术。文献报道，经皮经肝胆囊囊造瘘术的失败率在0%-6%，导管移位在5%-18%，与操作相关的并发症0%-25%，肝胆囊造瘘后严重并发症极其少见，这种治疗操作方便，仅需要局部麻醉，创伤小，引流效果肯定，消除了胆囊穿孔的危险，缓解了临床症状，降低了病死率，且对患 有一期治愈优点，并为期手术争取了术前的准备时间，总之，B超引导下经皮经腹胆囊造瘘治疗，然后择期进行胆囊切除术是治疗急性胆囊炎，尤其是治疗重症急性胆囊炎的理想方法，值得推广。
参考文献
[1] 吴蔚然 . 老龄化时代的普通外科[J] . 中国实用外科杂志，2009，29（02）：12.
[2] 张紫平，史荣亮，刘绍群. B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗老年急性胆囊炎的临床价值[J] . 医学临床研究 ，2012，29（07）：35-39.
[3] Griniatsos J， Petrou A，Pappas P. Percutaneous cholecystostomy without interval cholecystectomy as definitive treatment of acute cholecystitis in elderly and critically ill patients[J] . Southern Medical Journal ， 2008， 101（06）： 253-268.