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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.68
关键词 肝海绵状血管瘤 介入性 护理 讨论
肝海绵状血管瘤（CHL）是常见的肝脏良性肿瘤，大约占肝脏良性肿瘤的41.6%，发病率较高，传统治疗方法以手术切除治疗为主。近年来，随着医学影像学的发展，经皮穿刺肝动脉栓塞介入治疗为该病有效可行的治疗方法，特别是对手术无法切除的巨大CHL（直径>5cm）及临近肝门或临近大血管等特殊位置的CHL已成为其首选的治疗手段，与外科手术比较具有损伤小、恢复快、并发症少、适应证广、费用低、疗效显著等优点。2010年以来对18例肝血管瘤患者用液化碘化油乳剂、平阳霉素作为栓塞剂进行栓塞介入治疗后，取得了满意的效果。
资料与方法
本组患者18例，男10例，女8例；年龄28～61岁，平均47岁；肿瘤单发16例，多发2例；肝右叶11例，肝左叶7例。病灶直径4.2～13.1cm。全部病例术前经彩超、CT或MRI检查明确诊断，检查肝功能正常，AFP阴性，13例患者有不同程度的右上腹不适或腹痛，其余5例为体检时发现。
治疗方法：在局麻下采用Seldiger技术，经皮右侧股动脉插管行选择性腹腔干及肠系膜上动脉造影，观察肝动脉的分布、肿瘤部位、大小、数目和供血情况。再将导管超选择插入CHL的靶血管，缓慢注入平阳霉素8～16mg，利多卡因2～4ml加超液化碘化油乳剂5～10ml不等，充分混匀，以瘤体碘油沉积充盈为标准，必要时加适量明胶海绵颗粒作为栓塞剂。其栓塞治疗机制是利用平阳霉素的抑制和破坏血管内皮的作用，导致靶器官微小血管（或CHL血窦）的渐进性血栓形成和组织纤维化。治疗完毕后拔管、穿刺点加压10～15分钟，无菌纱布覆盖、用弹力绷带包扎，1kg盐袋压迫。穿刺点无出血，患者无不适可回病房。术后给予护肝和预防感染等治疗。患者栓塞术后3个月、6个月回医院复查肝脏彩超和CT平扫，观察肿瘤大小、血流信号、有无病灶、内部与边缘碘油沉积情况，影像学显示瘤体缩小，同时复查肝功能和血常规以及观察患者右上腹不适或腹痛的改善情况，或临床症状消失或缓解等，达到治疗目的。
结 果
本组28例患者中，有10例肿瘤直径在6个月内缩小>50%，缩小25%～50% 6例，无效2例，总有效率90%。本组13例右上腹不适或腹痛患者中有10例治疗后症状有不同程度的缓解。28例患者术后虽然曾出现不同程度的右上腹胀痛；21例中轻度恶心、呕吐；16例有发热；2例发生急性胆囊炎等，均经对症治疗后1～2周症状完全消失。术后2周检查肝功能无异常。由此可见平阳霉素加碘油乳剂混悬液栓塞治疗肝血管瘤的效果是肯定的。
护 理
术前护理：①心理护理：向患者介绍CHL是一种良性病變，预后较好，让其放下思想包袱。解释介入治疗属微创医学，治疗痛苦小、出血少、疗效好、费用低，并通过介绍成功的病例，使患者勇敢地接受治疗。②患者准备：术前2天练习床上大小便，教患者学会憋气以配合术中造影。术前备皮，常规实验室检查，交代术前4小时禁食禁饮，并讲解其目的。术前排空膀胱，防止因高压快速注入造影剂而引起渗透性利尿，造成患者膀胱充盈从而引起血压升高影响治疗。
术中配合：①调节室内温度20～25℃，患者平卧于导管床上，严格核对腕带上的各项内容，包括姓名、性别，年龄、科室、住院号、主管医生。介绍导管室情况，消除患者恐惧心理及紧张情绪。使用留置针于左侧肢体建立静脉通路，安置心电监护，必要时吸氧，密切观察病情及生命体征变化。②术中配合：协助医生穿手术衣，消毒，铺巾。嘱患者有何不适，随时告之。观察医生手术步骤，准确无误地给医生递送各种无菌介入器材、药物等。造影时嘱患者做好憋气准备。注意工作人员和患者的X线防护。术毕协助医生加压包扎股动脉穿刺处，盐袋压迫止血，完成手术护理记录单，护送患者回病房。
术后护理：患者治疗完毕后回病房继续给予1kg盐袋压迫穿刺部位6～8小时，穿刺肢体伸直制动24小时术后给予禁食、禁饮6小时，给予心电监护，密切观察生命体征，监测体温变化，测血压、脉搏、呼吸，1次/30分钟，直至平稳。密切观察穿刺部位有无渗血，患肢远端血液循环及足背动脉搏动情况，并与对侧比较，经常询问患者下肢感觉、皮肤温度，注意患者有无恶心、呕吐、疼痛等情况。栓塞介入治疗后患者卧床休息24小时，患者可在床上轻微活动，改变体位或活动健侧肢体，身体与患侧肢体保持直线，可左右平移，适当活动臀部、腰部，患肢可局部按摩等。卧床期间做好生活护理。因造影剂对肾功有一定影响，鼓励患者多饮水，应注意观察尿量情况。患者如无恶心、呕吐可进少量流质，再逐步过度到半流、普食。如患者恶心、呕吐频繁，可给予止吐剂对症处理，当天补液2000～2500ml，内加消炎、保肝、止血药物及能量等。
不良反应的观察及护理：①肝区疼痛：术后肝区疼痛为肝动脉栓塞后肝组织肿胀至肝包膜张力增高所致。疼痛程度与包块大小、疼痛敏感程度及患者耐受性有关。一般可持续3～7天，疼痛逐渐消退。轻度疼痛可不需处理，疼痛剧烈在排除急性胆囊坏死的情况下予以杜冷丁或强痛定止痛。本组有4例患者术后1～2天出现右上腹剧烈疼痛，遵医嘱给予止痛剂处理后治愈。②发热：大部分患者栓塞后可出现不同程度发热，多在38℃左右，为术后吸收热。是因为肝血管瘤组织缺血坏死，体内对毒素的吸收，短期为肝组织水肿、炎症及栓塞物的反应所致。遵医嘱常规使用抗生素3～5天。本组有5例患者术后第2天体温达39℃，给予对症处理后体温降至正常。③胃肠道反应：本组16例患者术后第2天出现恶心、呕吐反应，每天十几次，经给予止吐剂对症处理后治愈。少数患者呕吐时间较长、次数较多，术后运用胃复安10～20mg静脉注射、80mg静脉推射可有效预防。一旦患者有恶心呕吐症状，应嘱患者深呼吸及时擦去呕吐物并予漱口，做好解释安慰工作，解除顾虑。
并发症观察及护理：①栓塞剂进入正常脏器血管造成缺血坏死：常见的是胆囊动脉受累引起胆囊坏死。胆囊动脉栓塞引起的剧烈腹痛有必要施行胆囊切除术。本组有3例发生急性胆囊炎，给予消炎、解痉1周后症状消失。②穿刺处出血、术肢栓塞、感染：有感染征象时，应检查白细胞计数，本组未发生感染、出血、术肢栓塞等现象。
讨 论
介入治疗原理：CHL由于其结构为海绵状血管窦组成，无正常胆管、血管及肝组织，无静动脉瘘的特点，使肝血管造影中造影剂进入瘤体较快，而弥散慢，排出时间长，血管显影早而消退慢，出现“早出晚归，树上挂果”等较为典型征象。瘤内注入平阳霉素通过抑制血管内皮细胞DNA合成，使其发生变性、坏死、脱落、抑制细胞内皮增生，促使血管退化。由于药物作用，导致血管内皮无菌性炎症，继发内膜增厚，管腔缩小；液化碘化油作为一种油质颗粒，具有向导和填塞瘤体内血窦的作用，而明胶海绵取材方便有利于碘油乳剂的滞留，阻止病变血供，有加强栓塞效果的作用。
介入治疗专业护理的优点：CHL介入治疗前后给患者的专科护理，特别是加强对患者的心理干预，有利于消除患者对介入手术的恐惧心理，更好地配合医生完成手术，因此有一个专业的护理队伍作保证也是促进患者康复的保障。
关键词 肝海绵状血管瘤 介入性 护理 讨论
肝海绵状血管瘤（CHL）是常见的肝脏良性肿瘤，大约占肝脏良性肿瘤的41.6%，发病率较高，传统治疗方法以手术切除治疗为主。近年来，随着医学影像学的发展，经皮穿刺肝动脉栓塞介入治疗为该病有效可行的治疗方法，特别是对手术无法切除的巨大CHL（直径>5cm）及临近肝门或临近大血管等特殊位置的CHL已成为其首选的治疗手段，与外科手术比较具有损伤小、恢复快、并发症少、适应证广、费用低、疗效显著等优点。2010年以来对18例肝血管瘤患者用液化碘化油乳剂、平阳霉素作为栓塞剂进行栓塞介入治疗后，取得了满意的效果。
资料与方法
本组患者18例，男10例，女8例；年龄28～61岁，平均47岁；肿瘤单发16例，多发2例；肝右叶11例，肝左叶7例。病灶直径4.2～13.1cm。全部病例术前经彩超、CT或MRI检查明确诊断，检查肝功能正常，AFP阴性，13例患者有不同程度的右上腹不适或腹痛，其余5例为体检时发现。
治疗方法：在局麻下采用Seldiger技术，经皮右侧股动脉插管行选择性腹腔干及肠系膜上动脉造影，观察肝动脉的分布、肿瘤部位、大小、数目和供血情况。再将导管超选择插入CHL的靶血管，缓慢注入平阳霉素8～16mg，利多卡因2～4ml加超液化碘化油乳剂5～10ml不等，充分混匀，以瘤体碘油沉积充盈为标准，必要时加适量明胶海绵颗粒作为栓塞剂。其栓塞治疗机制是利用平阳霉素的抑制和破坏血管内皮的作用，导致靶器官微小血管（或CHL血窦）的渐进性血栓形成和组织纤维化。治疗完毕后拔管、穿刺点加压10～15分钟，无菌纱布覆盖、用弹力绷带包扎，1kg盐袋压迫。穿刺点无出血，患者无不适可回病房。术后给予护肝和预防感染等治疗。患者栓塞术后3个月、6个月回医院复查肝脏彩超和CT平扫，观察肿瘤大小、血流信号、有无病灶、内部与边缘碘油沉积情况，影像学显示瘤体缩小，同时复查肝功能和血常规以及观察患者右上腹不适或腹痛的改善情况，或临床症状消失或缓解等，达到治疗目的。
结 果
本组28例患者中，有10例肿瘤直径在6个月内缩小>50%，缩小25%～50% 6例，无效2例，总有效率90%。本组13例右上腹不适或腹痛患者中有10例治疗后症状有不同程度的缓解。28例患者术后虽然曾出现不同程度的右上腹胀痛；21例中轻度恶心、呕吐；16例有发热；2例发生急性胆囊炎等，均经对症治疗后1～2周症状完全消失。术后2周检查肝功能无异常。由此可见平阳霉素加碘油乳剂混悬液栓塞治疗肝血管瘤的效果是肯定的。
护 理
术前护理：①心理护理：向患者介绍CHL是一种良性病變，预后较好，让其放下思想包袱。解释介入治疗属微创医学，治疗痛苦小、出血少、疗效好、费用低，并通过介绍成功的病例，使患者勇敢地接受治疗。②患者准备：术前2天练习床上大小便，教患者学会憋气以配合术中造影。术前备皮，常规实验室检查，交代术前4小时禁食禁饮，并讲解其目的。术前排空膀胱，防止因高压快速注入造影剂而引起渗透性利尿，造成患者膀胱充盈从而引起血压升高影响治疗。
术中配合：①调节室内温度20～25℃，患者平卧于导管床上，严格核对腕带上的各项内容，包括姓名、性别，年龄、科室、住院号、主管医生。介绍导管室情况，消除患者恐惧心理及紧张情绪。使用留置针于左侧肢体建立静脉通路，安置心电监护，必要时吸氧，密切观察病情及生命体征变化。②术中配合：协助医生穿手术衣，消毒，铺巾。嘱患者有何不适，随时告之。观察医生手术步骤，准确无误地给医生递送各种无菌介入器材、药物等。造影时嘱患者做好憋气准备。注意工作人员和患者的X线防护。术毕协助医生加压包扎股动脉穿刺处，盐袋压迫止血，完成手术护理记录单，护送患者回病房。
术后护理：患者治疗完毕后回病房继续给予1kg盐袋压迫穿刺部位6～8小时，穿刺肢体伸直制动24小时术后给予禁食、禁饮6小时，给予心电监护，密切观察生命体征，监测体温变化，测血压、脉搏、呼吸，1次/30分钟，直至平稳。密切观察穿刺部位有无渗血，患肢远端血液循环及足背动脉搏动情况，并与对侧比较，经常询问患者下肢感觉、皮肤温度，注意患者有无恶心、呕吐、疼痛等情况。栓塞介入治疗后患者卧床休息24小时，患者可在床上轻微活动，改变体位或活动健侧肢体，身体与患侧肢体保持直线，可左右平移，适当活动臀部、腰部，患肢可局部按摩等。卧床期间做好生活护理。因造影剂对肾功有一定影响，鼓励患者多饮水，应注意观察尿量情况。患者如无恶心、呕吐可进少量流质，再逐步过度到半流、普食。如患者恶心、呕吐频繁，可给予止吐剂对症处理，当天补液2000～2500ml，内加消炎、保肝、止血药物及能量等。
不良反应的观察及护理：①肝区疼痛：术后肝区疼痛为肝动脉栓塞后肝组织肿胀至肝包膜张力增高所致。疼痛程度与包块大小、疼痛敏感程度及患者耐受性有关。一般可持续3～7天，疼痛逐渐消退。轻度疼痛可不需处理，疼痛剧烈在排除急性胆囊坏死的情况下予以杜冷丁或强痛定止痛。本组有4例患者术后1～2天出现右上腹剧烈疼痛，遵医嘱给予止痛剂处理后治愈。②发热：大部分患者栓塞后可出现不同程度发热，多在38℃左右，为术后吸收热。是因为肝血管瘤组织缺血坏死，体内对毒素的吸收，短期为肝组织水肿、炎症及栓塞物的反应所致。遵医嘱常规使用抗生素3～5天。本组有5例患者术后第2天体温达39℃，给予对症处理后体温降至正常。③胃肠道反应：本组16例患者术后第2天出现恶心、呕吐反应，每天十几次，经给予止吐剂对症处理后治愈。少数患者呕吐时间较长、次数较多，术后运用胃复安10～20mg静脉注射、80mg静脉推射可有效预防。一旦患者有恶心呕吐症状，应嘱患者深呼吸及时擦去呕吐物并予漱口，做好解释安慰工作，解除顾虑。
并发症观察及护理：①栓塞剂进入正常脏器血管造成缺血坏死：常见的是胆囊动脉受累引起胆囊坏死。胆囊动脉栓塞引起的剧烈腹痛有必要施行胆囊切除术。本组有3例发生急性胆囊炎，给予消炎、解痉1周后症状消失。②穿刺处出血、术肢栓塞、感染：有感染征象时，应检查白细胞计数，本组未发生感染、出血、术肢栓塞等现象。
讨 论
介入治疗原理：CHL由于其结构为海绵状血管窦组成，无正常胆管、血管及肝组织，无静动脉瘘的特点，使肝血管造影中造影剂进入瘤体较快，而弥散慢，排出时间长，血管显影早而消退慢，出现“早出晚归，树上挂果”等较为典型征象。瘤内注入平阳霉素通过抑制血管内皮细胞DNA合成，使其发生变性、坏死、脱落、抑制细胞内皮增生，促使血管退化。由于药物作用，导致血管内皮无菌性炎症，继发内膜增厚，管腔缩小；液化碘化油作为一种油质颗粒，具有向导和填塞瘤体内血窦的作用，而明胶海绵取材方便有利于碘油乳剂的滞留，阻止病变血供，有加强栓塞效果的作用。
介入治疗专业护理的优点：CHL介入治疗前后给患者的专科护理，特别是加强对患者的心理干预，有利于消除患者对介入手术的恐惧心理，更好地配合医生完成手术，因此有一个专业的护理队伍作保证也是促进患者康复的保障。