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【中图分类号】R651【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0313-01
近年来，由于社会经济、交通的迅速发展，车辆的迅速增加，交通事故、意外伤害、工伤致特重度颅脑损伤患者不断增多，因伤情重、合并伤多，传统治疗措施难以奏效，尽管在院前急救、治疗、监测、康复方面取得了明显的提高，但死亡、致残率仍然很高，已成为社会的一大公害，引起国内外医学界的高度关注。我院自2008年1月至2010年12月共收治颅脑损伤患者79例，其中重型颅脑损伤31例，由于此类伤情严重，如不积极抢救和正确处理，将导致死亡和致残率增高。本文通过收治31例重型颅脑损伤患者，采用综合治疗方法以及对手术时机、伤情判断、手术操作等方面加以分析和讨论，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男性23例，女性8例，年龄4岁～62岁，按GLS评分均为3分～8分，其中车祸伤17例，坠落伤8例，打击伤4例，其他伤2例。
1.2 临床表现:持续昏迷患者26例，有中间清醒者3例，出现一侧瞳孔散大11例，两侧瞳孔散大10例，瞳孔无变化2例。颅骨经拍片检查31例中，有颅骨骨折16例，其中线形骨折8例，凹陷性骨折2例，粉碎性骨折5例。CT扫描颅脑组织损伤中，严重脑挫伤15例，颅内血肿13例。颅内血肿患者均伴有不同程度的挫伤，脑干损伤3例。颅内血肿13例中，硬膜外4例，硬膜下5例，颅内血肿2例，混合性血肿2例。合并身体其他部位伤18例。
1.3 治疗情况: 本组31例中，16例行开颅手术，4例因复合伤以及脑部伤严重，在抢救和术前准备过程中死亡，11例行保守综合治疗，共死亡9例，恢复良好14例，轻残2例，重残4例，植物生存2例。
2 救治方法
2.1 抢救从接诊开始:由于本组伤员来院时均很危急，故抢救从接诊开始，对疾病作一全面检查，做到大致评估，外科抢救，辅助检查，手术科准备及相关科室准备同步进行，而有手术指征者2 h之内手术开始。
2.2 手术操作:对于特急性颅脑损伤患者，可在病房锥颅穿刺引流血肿，减少血肿局部与远隔部位压力剃度，为手术准备赢得时间。在作骨瓣开颅时，不要在骨瓣全部翻起后再切开硬脑膜，清除血肿，而应在第一钻孔内先行十字型切开，硬脑膜外排除部分积血，这样可以提前缓解颅内压力。
2.3 保持呼吸道顺畅:重型颅脑损伤伴昏迷的患者，由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失，以及神经原型肺水肿发生，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物容易误吸。因此易尽早实施气管插管及气管切开。
2.4 控制颅内压:我们常规应用20%甘露醇和大剂量地塞米松，每6 h～8 h静脉点滴一次，两次之间还可使用速尿20 mg～40 mg，但大剂量甘露醇易引起急性肾功能衰竭。严重创伤以及大剂量激素应用可引起应激性溃疡，应用脱水药物可引起水电平衡紊乱，思想上均应重视。
2.5 脑功能恢复:降低基础代谢率，减少机体能量消耗，加强营养支持重型颅脑损伤应激期，基础代谢率高、且常有肌张力增高、强直性抽搐、中枢高热、感染、能量消耗大，应用镇静剂、肌松剂冬眠，低温使机体处于亚低温状态，脑功能恢复往往和全身因素也有一定关系，营养支持也不可缺少，对于自食能力差或者根本不能进食，可尽快静脉高营养。对于腹部无疾患，腹不胀，肠鸣音好，可早期鼻饲，使患者及早康复。
2.6 高血糖处理:重型颅脑损伤急性期，血糖升高，且与颅脑损伤一致，又因脑损伤、脑缺氧时葡萄糖无氧酵解加速，其降解产物乳酸堆积，酸中毒加重神经细胞、脑缺血、水肿和坏死。又因高血糖可增加颅脑损伤患者的脑损害，所以，颅脑损伤患者未输葡萄糖？前应急查血糖，手术期间以及术后要及时复查血糖，及时应用胰岛素控制血糖。
2.7 早期改善脑循环:急性脑损伤由于大剂量脱水剂应用，患者处于脱水状态。又由于脑损伤，细胞变形能力下降和细胞聚集性增强，使血液黏度增高，致脑组织循环灌注量严重受阻。脑缺血是引起继发性损伤的基础。所以，早期应用改善微循环药物及抗栓治疗可能是防止外伤后脑缺血和继发脑损害的新途径。
2.8 综合治疗，加强护理，预防并发症:在以上治疗的同时应给予抗炎、止血、脑活素等治疗。严重脑外伤后，可在脑水肿高峰期过后数天行腰穿治疗，排出血性脑脊液，注入少量过滤空气，对于减轻脑积水，改善脑循环有一定效果；加强护理，预防和治疗并发症，如口腔护理，气管切开护理，泌尿系护理，定时翻身、拍背，防止褥疮发生，病房清理消毒，都对脑外伤治疗有一定帮助。
3 讨论
我们认为对本病及时掌握恰当的手术时机，规范的手术方案，术前、术中、术后的每个问题都很重要尽管标准去骨瓣减压会带来一些出血、膨出、嵌顿、间质性水肿、癫痫等并发症。但目前认为手术是提高救治率，降低病死率救治的一个较为理想的方法，但它不能使已经发生坏死的脑组织得以修复或再生，还需广大医务工作者不断探索，研究寻求更好的救治方法，以挽救更多患者的生命。
近年来，由于社会经济、交通的迅速发展，车辆的迅速增加，交通事故、意外伤害、工伤致特重度颅脑损伤患者不断增多，因伤情重、合并伤多，传统治疗措施难以奏效，尽管在院前急救、治疗、监测、康复方面取得了明显的提高，但死亡、致残率仍然很高，已成为社会的一大公害，引起国内外医学界的高度关注。我院自2008年1月至2010年12月共收治颅脑损伤患者79例，其中重型颅脑损伤31例，由于此类伤情严重，如不积极抢救和正确处理，将导致死亡和致残率增高。本文通过收治31例重型颅脑损伤患者，采用综合治疗方法以及对手术时机、伤情判断、手术操作等方面加以分析和讨论，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男性23例，女性8例，年龄4岁～62岁，按GLS评分均为3分～8分，其中车祸伤17例，坠落伤8例，打击伤4例，其他伤2例。
1.2 临床表现:持续昏迷患者26例，有中间清醒者3例，出现一侧瞳孔散大11例，两侧瞳孔散大10例，瞳孔无变化2例。颅骨经拍片检查31例中，有颅骨骨折16例，其中线形骨折8例，凹陷性骨折2例，粉碎性骨折5例。CT扫描颅脑组织损伤中，严重脑挫伤15例，颅内血肿13例。颅内血肿患者均伴有不同程度的挫伤，脑干损伤3例。颅内血肿13例中，硬膜外4例，硬膜下5例，颅内血肿2例，混合性血肿2例。合并身体其他部位伤18例。
1.3 治疗情况: 本组31例中，16例行开颅手术，4例因复合伤以及脑部伤严重，在抢救和术前准备过程中死亡，11例行保守综合治疗，共死亡9例，恢复良好14例，轻残2例，重残4例，植物生存2例。
2 救治方法
2.1 抢救从接诊开始:由于本组伤员来院时均很危急，故抢救从接诊开始，对疾病作一全面检查，做到大致评估，外科抢救，辅助检查，手术科准备及相关科室准备同步进行，而有手术指征者2 h之内手术开始。
2.2 手术操作:对于特急性颅脑损伤患者，可在病房锥颅穿刺引流血肿，减少血肿局部与远隔部位压力剃度，为手术准备赢得时间。在作骨瓣开颅时，不要在骨瓣全部翻起后再切开硬脑膜，清除血肿，而应在第一钻孔内先行十字型切开，硬脑膜外排除部分积血，这样可以提前缓解颅内压力。
2.3 保持呼吸道顺畅:重型颅脑损伤伴昏迷的患者，由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失，以及神经原型肺水肿发生，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物容易误吸。因此易尽早实施气管插管及气管切开。
2.4 控制颅内压:我们常规应用20%甘露醇和大剂量地塞米松，每6 h～8 h静脉点滴一次，两次之间还可使用速尿20 mg～40 mg，但大剂量甘露醇易引起急性肾功能衰竭。严重创伤以及大剂量激素应用可引起应激性溃疡，应用脱水药物可引起水电平衡紊乱，思想上均应重视。
2.5 脑功能恢复:降低基础代谢率，减少机体能量消耗，加强营养支持重型颅脑损伤应激期，基础代谢率高、且常有肌张力增高、强直性抽搐、中枢高热、感染、能量消耗大，应用镇静剂、肌松剂冬眠，低温使机体处于亚低温状态，脑功能恢复往往和全身因素也有一定关系，营养支持也不可缺少，对于自食能力差或者根本不能进食，可尽快静脉高营养。对于腹部无疾患，腹不胀，肠鸣音好，可早期鼻饲，使患者及早康复。
2.6 高血糖处理:重型颅脑损伤急性期，血糖升高，且与颅脑损伤一致，又因脑损伤、脑缺氧时葡萄糖无氧酵解加速，其降解产物乳酸堆积，酸中毒加重神经细胞、脑缺血、水肿和坏死。又因高血糖可增加颅脑损伤患者的脑损害，所以，颅脑损伤患者未输葡萄糖？前应急查血糖，手术期间以及术后要及时复查血糖，及时应用胰岛素控制血糖。
2.7 早期改善脑循环:急性脑损伤由于大剂量脱水剂应用，患者处于脱水状态。又由于脑损伤，细胞变形能力下降和细胞聚集性增强，使血液黏度增高，致脑组织循环灌注量严重受阻。脑缺血是引起继发性损伤的基础。所以，早期应用改善微循环药物及抗栓治疗可能是防止外伤后脑缺血和继发脑损害的新途径。
2.8 综合治疗，加强护理，预防并发症:在以上治疗的同时应给予抗炎、止血、脑活素等治疗。严重脑外伤后，可在脑水肿高峰期过后数天行腰穿治疗，排出血性脑脊液，注入少量过滤空气，对于减轻脑积水，改善脑循环有一定效果；加强护理，预防和治疗并发症，如口腔护理，气管切开护理，泌尿系护理，定时翻身、拍背，防止褥疮发生，病房清理消毒，都对脑外伤治疗有一定帮助。
3 讨论
我们认为对本病及时掌握恰当的手术时机，规范的手术方案，术前、术中、术后的每个问题都很重要尽管标准去骨瓣减压会带来一些出血、膨出、嵌顿、间质性水肿、癫痫等并发症。但目前认为手术是提高救治率，降低病死率救治的一个较为理想的方法，但它不能使已经发生坏死的脑组织得以修复或再生，还需广大医务工作者不断探索，研究寻求更好的救治方法，以挽救更多患者的生命。