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【摘 要】 目的：探讨经内镜括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的临床疗效。方法：选取我院2009年至2012年收治的胆总管结石患者60例，其中原发性胆总管结石37例，经开腹手术残留结石13例，结石复发10例，所有患者均行内镜下乳头括约肌切开术。结果：60例患者经内镜括约肌切开术全部成功，44例患者1次取净结石，14例患者2次取净结石，有2例取石失败，取石成功率为96.7%；有2例患者发生并发症，并发症的发生率为3.33%。结论：经内镜括约肌切开术治疗胆总管结石具有创伤小、见效快、并发症少等特点，值得临床推广。
【关键词】 内镜括约肌切开术；胆总管结石；临床疗效
胆总管结石多位于胆总管的中下段，但随着病情加重也会累及肝总管，临床上治疗胆总管结石的传统方法是开腹胆总管探查取石，但是此方法存在操作复杂、创伤大、并发症较多的弊端，而采用内镜微创治疗胆总管结石可以有效避免这些弊端。本文就经内镜乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的临床疗效进行观察，探讨其应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2009年1月至2012年12月收治的胆总管结石患者60例，其中男性28例，女性32例。年龄23岁到79岁，平均年龄48.2岁。其中原发性胆总管结石37例，经开腹手术残留结石13例，结石复发10例。15例患者结石直径小于1.0cm，17例患者结石直径大于2.0cm，28例患者结石直径1.0～2.0cm，其中单发结石18例，多发结石42例。
1.2 方法 所有患者均行内镜乳头括约肌切开术，术前进行血、尿、大便及肝肾功能、腹部B超等常规检查。仪器采用Olympus公司的240型号的十二指肠镜、USE-20型高频电源、乳头切开器等，先进行ERCP造影，确定结石的位置、大小、数量。先电凝后电切，采用退刀切开法，切开乳头，切口选择在11点-1点，长度不得超过切口侧隆起部，若乳头周围合并憩室者，应根据具体情况调整切口的方向，对于胆总管狭窄段长度小于2cm的患者可仅行EST；对于结石直径在1.5～2.0cm的患者行EST后再行导管插入胆总管内取石；对于结石直径大于2.0cm的患者，需先行Olympus碎石网篮碎石，再用普通网篮将碎石取净。术后嘱患者禁食48h，并静脉滴注抗生素以及止血药物，注意观察患者的排石反应。
2 结 果
60例患者EST手术全部成功，经EST后再行碎石或网篮取净者中有44例1次取净结石，有14例2次取净结石，有2例失败（1例因结石过大，1例因结石嵌顿），取石成功率为96.7%。术后并发症，1例患者术后出血，1例患者并发胰腺炎，并发症的发生率为3.33%，经相应治疗后均痊愈。
3 讨 论
治疗胆总管结石的主要目的是解除梗阻，传统的开腹手术常导致结石的残留和术后复发，同时术后的并发症多，创伤大，尤其对老年人更加不利，而行内镜下治疗具有不麻醉、不开腹，创伤小，治疗效果明显的特点。在本组60例患者中，EST术全部成功，取石成功率达96%以上，表明此方法确实可行。
行EST治疗胆总管结石，有严格的适应证，EST主要适用于原发性的胆总管结石和胆道术后的残余结石。对于胆道术后胆总管仍有结石残余的患者，可行胆道镜取石术；对于合并急性梗阻性胆囊炎的患者，行EST取石术的效果更加明显；对于合并胆囊结石的患者，可先行EST取出结石再行腹腔镜胆囊切除；对于合并肝内胆管结石的患者，原则上不采用EST治疗，但是对于耐受力较差或者年龄较大的患者，也可先行EST解除梗阻缓解症状。此术式也存在几种不适证，应该注意：①对于有严重出血倾向的患者；②对于胆总管末端狭窄段大于3cm的患者；③对于行Birhth-Ⅱ术式后残余胆总管结石的患者。因此，进行EST治疗之前，应该对患者进行仔细的诊断，排除各种不适证，防止延误治疗。
行EST治疗胆总管结石的手术过程中，必须注意手术的切口长度要在避免并发症的前提下足够长，但也不得超过乳头与十二直肠肠壁交界处，同时要迅速取出结石，在取结石的过程中要注意手术的技巧，比如取石网应深入胆道，减小取石的难度，对于直径较大的结石可先用碎石器碎石，再行取石。
EST术后常会出现多种并发症，主要有术后出血、急性胆管炎、急性胰腺炎等，在本组的资料中，共有2例患者出现并发症，1例为术后出血，1例为并发急性胰腺炎。出血是EST术后的常见并发症，在手术的过程中电凝充分，切开的速度不宜过快同时选择合适的电流指数可以有效地减少出血并发症，还需值得一提的是，切口的长度虽然要足够，但是也不可过长，不得超过帽状皱襞。对于急性胰腺炎和急性胆囊炎的防治，手术的过程中要尽量取净结石，对未能取净的结石可采用鼻胆管进行引流，可以大大降低两种并发症的发生率，对于术后的并发症也要及时的治疗，提高预后。
总之，经内镜括约肌切开术治疗胆总管结石具有很好的疗效，但是术前要注意手术适应证的选择，手术的过程中要采取适当的方法快速地取出结石，术后要密切注意并发症的发生，一旦发生，及时治疗，提高术后疗效。
参考文献：
[1] 李虎城，萧荫祺，许红兵等.内镜下乳头气囊扩张术治疗胆囊切除术后胆总管结石[J].中华肝胆外科杂志，2008，9（18）：413-4L5.
[2] 江华.李兆申.经内镜乳头括约肌切开术远期并发症的研究进展[J].中华消化内镜杂志，2009，20（11）：215-216.
[3] Vanera R.BaillieJ.Complication ofendoscopy[J].Endoscopy，2008，28（13）：187-204.
[4] 于中麟编译.内镜下乳头切开所使用高频电刀设备的比较研究[J].中华消化内镜杂志，2009，19（8）：224-225.
[5] 何国杰，姚札庆，高卫东等.内镜在治疗胆总管结石中的应用价值[J].中国内镜杂志，2010，8（1）：39-41.
【关键词】 内镜括约肌切开术；胆总管结石；临床疗效
胆总管结石多位于胆总管的中下段，但随着病情加重也会累及肝总管，临床上治疗胆总管结石的传统方法是开腹胆总管探查取石，但是此方法存在操作复杂、创伤大、并发症较多的弊端，而采用内镜微创治疗胆总管结石可以有效避免这些弊端。本文就经内镜乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的临床疗效进行观察，探讨其应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2009年1月至2012年12月收治的胆总管结石患者60例，其中男性28例，女性32例。年龄23岁到79岁，平均年龄48.2岁。其中原发性胆总管结石37例，经开腹手术残留结石13例，结石复发10例。15例患者结石直径小于1.0cm，17例患者结石直径大于2.0cm，28例患者结石直径1.0～2.0cm，其中单发结石18例，多发结石42例。
1.2 方法 所有患者均行内镜乳头括约肌切开术，术前进行血、尿、大便及肝肾功能、腹部B超等常规检查。仪器采用Olympus公司的240型号的十二指肠镜、USE-20型高频电源、乳头切开器等，先进行ERCP造影，确定结石的位置、大小、数量。先电凝后电切，采用退刀切开法，切开乳头，切口选择在11点-1点，长度不得超过切口侧隆起部，若乳头周围合并憩室者，应根据具体情况调整切口的方向，对于胆总管狭窄段长度小于2cm的患者可仅行EST；对于结石直径在1.5～2.0cm的患者行EST后再行导管插入胆总管内取石；对于结石直径大于2.0cm的患者，需先行Olympus碎石网篮碎石，再用普通网篮将碎石取净。术后嘱患者禁食48h，并静脉滴注抗生素以及止血药物，注意观察患者的排石反应。
2 结 果
60例患者EST手术全部成功，经EST后再行碎石或网篮取净者中有44例1次取净结石，有14例2次取净结石，有2例失败（1例因结石过大，1例因结石嵌顿），取石成功率为96.7%。术后并发症，1例患者术后出血，1例患者并发胰腺炎，并发症的发生率为3.33%，经相应治疗后均痊愈。
3 讨 论
治疗胆总管结石的主要目的是解除梗阻，传统的开腹手术常导致结石的残留和术后复发，同时术后的并发症多，创伤大，尤其对老年人更加不利，而行内镜下治疗具有不麻醉、不开腹，创伤小，治疗效果明显的特点。在本组60例患者中，EST术全部成功，取石成功率达96%以上，表明此方法确实可行。
行EST治疗胆总管结石，有严格的适应证，EST主要适用于原发性的胆总管结石和胆道术后的残余结石。对于胆道术后胆总管仍有结石残余的患者，可行胆道镜取石术；对于合并急性梗阻性胆囊炎的患者，行EST取石术的效果更加明显；对于合并胆囊结石的患者，可先行EST取出结石再行腹腔镜胆囊切除；对于合并肝内胆管结石的患者，原则上不采用EST治疗，但是对于耐受力较差或者年龄较大的患者，也可先行EST解除梗阻缓解症状。此术式也存在几种不适证，应该注意：①对于有严重出血倾向的患者；②对于胆总管末端狭窄段大于3cm的患者；③对于行Birhth-Ⅱ术式后残余胆总管结石的患者。因此，进行EST治疗之前，应该对患者进行仔细的诊断，排除各种不适证，防止延误治疗。
行EST治疗胆总管结石的手术过程中，必须注意手术的切口长度要在避免并发症的前提下足够长，但也不得超过乳头与十二直肠肠壁交界处，同时要迅速取出结石，在取结石的过程中要注意手术的技巧，比如取石网应深入胆道，减小取石的难度，对于直径较大的结石可先用碎石器碎石，再行取石。
EST术后常会出现多种并发症，主要有术后出血、急性胆管炎、急性胰腺炎等，在本组的资料中，共有2例患者出现并发症，1例为术后出血，1例为并发急性胰腺炎。出血是EST术后的常见并发症，在手术的过程中电凝充分，切开的速度不宜过快同时选择合适的电流指数可以有效地减少出血并发症，还需值得一提的是，切口的长度虽然要足够，但是也不可过长，不得超过帽状皱襞。对于急性胰腺炎和急性胆囊炎的防治，手术的过程中要尽量取净结石，对未能取净的结石可采用鼻胆管进行引流，可以大大降低两种并发症的发生率，对于术后的并发症也要及时的治疗，提高预后。
总之，经内镜括约肌切开术治疗胆总管结石具有很好的疗效，但是术前要注意手术适应证的选择，手术的过程中要采取适当的方法快速地取出结石，术后要密切注意并发症的发生，一旦发生，及时治疗，提高术后疗效。
参考文献：
[1] 李虎城，萧荫祺，许红兵等.内镜下乳头气囊扩张术治疗胆囊切除术后胆总管结石[J].中华肝胆外科杂志，2008，9（18）：413-4L5.
[2] 江华.李兆申.经内镜乳头括约肌切开术远期并发症的研究进展[J].中华消化内镜杂志，2009，20（11）：215-216.
[3] Vanera R.BaillieJ.Complication ofendoscopy[J].Endoscopy，2008，28（13）：187-204.
[4] 于中麟编译.内镜下乳头切开所使用高频电刀设备的比较研究[J].中华消化内镜杂志，2009，19（8）：224-225.
[5] 何国杰，姚札庆，高卫东等.内镜在治疗胆总管结石中的应用价值[J].中国内镜杂志，2010，8（1）：39-41.