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【摘要】 目的 探讨婴幼儿先天性心脏病(CHD)合并肺动脉高压(PH)心内自视手术的麻醉管理要点。方法 回顾2004年1月至2009年6月CHD并PH 98例,麻醉前做好充分准备,合理选择麻醉前药物及给药方法,配合术者尽早建立体外循环。术中严密监测循环和呼吸,合理应用血管活性药物,防止肺动脉高压危象,麻醉后密切观察和处理并发症。结果 73例自动复跳,25例电击除颤后复跳,除5例外肺动脉压均较术前下降。3例围术期死亡,严重并发症6例,余痊愈出院。结论 CHD并PH的婴幼儿心脏直视手术的麻醉管理及积极防范、处理术后并发症至关重要。
【关键词】婴幼儿;先天性心脏病;肺动脉高压;麻醉
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.140
作者单位:450006郑州市第七人民医院麻醉科
先天性心脏病(CHD)并肺动脉高压(PH)的婴幼儿中PH及病理生理改变常是围术期死亡的原因[1]。大中型室间隔缺损(VSD)因左向右分流量大,肺血流增加,肺部反复感染,心力衰竭常给麻醉管理带来困难。本文总结本院自2004年1月至2009年6月CHD并PH 98例婴幼儿心脏直视手术麻醉管理方法,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例,男63例,女35例,年龄42 d~3岁,体重3.1~13 kg。根据胸部X线、超声或/和心导管检查等明确诊断。室间隔缺损(VSD)75例,VSD并房间隔缺损(VSD+ASD)9例,VSD并动脉导管未闭(VSD+PDA)10例,VSD并主动脉缩窄(COA)2例,完全性心内膜垫缺损2例。PH轻度31例,中度45例,重度22例,肺动脉平均压(PAP)28.5~85.3 mm Hg。
1.2 麻醉方法 入室前肌肉注射阿托品0.02 mg/kg 氯胺酮6~8 mg/kg混合液。入室后常规监测ECG、SpO2、连续动脉压监测。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg,肌肉松弛后经鼻气管插管机械通气,潮气量10~12 ml/kg,呼吸频率25~35次/min,吸:呼=1:1.5~2,呼气末二氧化碳分压维持在28~35 mm Hg。行深静脉穿刺置管,监测中心静脉压(CVP)。麻醉维持:丙泊酚持续静脉输注4~10 mg/(kg•h),手术切皮及体外循环(CPB)前、后各静脉推注芬太尼10 μg/kg,维库溴铵 0.1 mg/kg,间断吸入七氟醚。术中连续监测动脉压(IBp)、CVP、SpO2、ECG、鼻咽温、肛温、动脉血气、血红蛋白(Hb)、电解质、尿量,CPB前后监测肺动脉压等。术中主动脉阻断时间15~102 min,平均42 min,CPB时间34~156 min,平均64 min。术中经右房或肺动脉前壁置肺动脉测压管,以利术后监测。婴儿及重度PH患儿使用进口膜肺,10公斤以下使用超滤器,停机后使血红蛋白升至12 g/dl。
2 结果
本组73例自动复跳,16例电击除颤后复跳,除5例外,肺动脉压均较术前明显下降,停机后未用任何药物支持25例,单用正性肌力药物45例,正性肌力药物+血管扩张药物29例,轻中度PH患者,术后12 h内拔除气管插管,15例重度PH患者术后48 h内拔除气管插管,3例回监护室20 min内出现肺动脉高压危象,其中2例经充分给氧好转,1例经抢救无效死亡,1例术后10 d因肺部感染、心力衰竭死亡,1例无法脱离体外循环机死亡,余均痊愈出院。
3 讨论
先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿,其围术期处理是否得当直接影响患儿愈后,麻醉处理有其特殊性。
3.1 重视术前准备 提高麻醉和手术的耐受力。使HGB保持在120 g/L左右。术前心功能支持,降肺动脉压治疗。恰当的术前治疗可获得满意效果,积极地手术治疗是遏制肺动脉高压进一步发展、挽救患儿生命的有效手段[2]。
3.2 合理选择麻醉药物及方法 先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿,心肌受累严重,心肌应激性增加,心肌收缩力和氧储备功能明显下降,对麻醉和手术的耐受性差[3],麻醉诱导及维持过程中要以降低肺血管阻力、减轻右心后负荷为原则,避免使用对心肌抑制较重或使肺血管收缩的药物。本组选用中剂量的芬太尼为主、低浓度七氟醚辅助静吸复合麻醉,此方法对心肌抑制较轻,不增加肺血管阻力,有利于血流动力学稳定。大剂量芬太尼不仅对体循环影响小,且可减少应激所致PH反应[4]。体外循环中注意心肌保护,提高预冲液胶体渗透压,防止术后肺水肿。积极超滤,停止CPB后使Hb达到10 g/dl,HCT>0.3。使用泼尼松龙可以增加细胞膜的稳定性、降低细胞膜的通透性、减少肺组织水肿[5]。
3.3 呼吸管理 麻醉中应充分供氧和适当过度通气。低体重(≤5kg)重度肺动脉高血及肺血显著增多患儿,术中不能控制肺血管阻力及血氧分压仍低者,宜用呼吸末正压呼吸和低二氧化碳分压,这种呼吸方式不仅可以使肺血管阻力降低,而且可以保持呼气末肺泡处于扩张状态,改善氧合。
3.4 循环支持 维持血流动力学稳定,经静脉补充血容量,应用微量输液泵-控制输液速度和输液量,主动脉插管后经主动脉补充血容量以防止血压骤降。尽快建立体外循环。建议尽早应用血管活性药物、降肺动脉压药物,即维持了体循环阻力,又降低肺动脉压力和肺循环阻力。复跳后辅助循环一般不应短于主动脉阻断时间的1/2~1/3。
3.5 术后处理要点 对重症患儿要适当延长机械通气时间,合理应用呼吸机和良好的呼吸道管理是提高手术成功率、降低死亡率的关键因素之一[6]。特别是术后转运途中保证充分供氧,应用镇静剂,减少各种不良刺激对血流动力学的影响,本组3例回监护室后很快发生肺动脉高压危象,考虑于缺氧有关。
综上所述,充分的麻醉前准备,平稳的麻醉诱导,适当的麻醉深度,充分供氧,合理的血管活性药物的应用积极防治并发症是患儿安全过度围麻醉手术期的根本保证。
参考文献
[1] 张瑞成,张大新,法宪恩,等.婴幼儿室间隔缺损并肺动脉高压的外科治疗.实用儿科临床杂志,2003,18(11):932-924.
[2] 张国强,倪锡,杨盛春.先天性心脏病合并肺动脉高压患儿心脏手术的麻醉管理.中华麻醉学杂志,2004,24(5):393-394.
[3] 劉春兰,马民玉.先天性心脏病并肺动脉高压患儿心脏直视手术的麻醉管理.实用儿科临床杂志,2005,20(8):813-814.
[4] 张向力,王立成,杨斌,等.婴儿室间隔缺损并肺动脉高压89例手术治疗体会.中国心血管病研究,2009,7(10):736-738.
[5] 王文华.婴幼儿先天性心脏病并肺动脉高压的体外循环管理.实用儿科临床杂志,2005,20(3):278.
[6] 金岩.小体重婴儿心脏手术后机械通气治疗的体会(附43例报告).中国心血管病研究,2005,3:958-959.
【关键词】婴幼儿;先天性心脏病;肺动脉高压;麻醉
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.140
作者单位:450006郑州市第七人民医院麻醉科
先天性心脏病(CHD)并肺动脉高压(PH)的婴幼儿中PH及病理生理改变常是围术期死亡的原因[1]。大中型室间隔缺损(VSD)因左向右分流量大,肺血流增加,肺部反复感染,心力衰竭常给麻醉管理带来困难。本文总结本院自2004年1月至2009年6月CHD并PH 98例婴幼儿心脏直视手术麻醉管理方法,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例,男63例,女35例,年龄42 d~3岁,体重3.1~13 kg。根据胸部X线、超声或/和心导管检查等明确诊断。室间隔缺损(VSD)75例,VSD并房间隔缺损(VSD+ASD)9例,VSD并动脉导管未闭(VSD+PDA)10例,VSD并主动脉缩窄(COA)2例,完全性心内膜垫缺损2例。PH轻度31例,中度45例,重度22例,肺动脉平均压(PAP)28.5~85.3 mm Hg。
1.2 麻醉方法 入室前肌肉注射阿托品0.02 mg/kg 氯胺酮6~8 mg/kg混合液。入室后常规监测ECG、SpO2、连续动脉压监测。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg,肌肉松弛后经鼻气管插管机械通气,潮气量10~12 ml/kg,呼吸频率25~35次/min,吸:呼=1:1.5~2,呼气末二氧化碳分压维持在28~35 mm Hg。行深静脉穿刺置管,监测中心静脉压(CVP)。麻醉维持:丙泊酚持续静脉输注4~10 mg/(kg•h),手术切皮及体外循环(CPB)前、后各静脉推注芬太尼10 μg/kg,维库溴铵 0.1 mg/kg,间断吸入七氟醚。术中连续监测动脉压(IBp)、CVP、SpO2、ECG、鼻咽温、肛温、动脉血气、血红蛋白(Hb)、电解质、尿量,CPB前后监测肺动脉压等。术中主动脉阻断时间15~102 min,平均42 min,CPB时间34~156 min,平均64 min。术中经右房或肺动脉前壁置肺动脉测压管,以利术后监测。婴儿及重度PH患儿使用进口膜肺,10公斤以下使用超滤器,停机后使血红蛋白升至12 g/dl。
2 结果
本组73例自动复跳,16例电击除颤后复跳,除5例外,肺动脉压均较术前明显下降,停机后未用任何药物支持25例,单用正性肌力药物45例,正性肌力药物+血管扩张药物29例,轻中度PH患者,术后12 h内拔除气管插管,15例重度PH患者术后48 h内拔除气管插管,3例回监护室20 min内出现肺动脉高压危象,其中2例经充分给氧好转,1例经抢救无效死亡,1例术后10 d因肺部感染、心力衰竭死亡,1例无法脱离体外循环机死亡,余均痊愈出院。
3 讨论
先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿,其围术期处理是否得当直接影响患儿愈后,麻醉处理有其特殊性。
3.1 重视术前准备 提高麻醉和手术的耐受力。使HGB保持在120 g/L左右。术前心功能支持,降肺动脉压治疗。恰当的术前治疗可获得满意效果,积极地手术治疗是遏制肺动脉高压进一步发展、挽救患儿生命的有效手段[2]。
3.2 合理选择麻醉药物及方法 先天性心脏病合并肺动脉高压的患儿,心肌受累严重,心肌应激性增加,心肌收缩力和氧储备功能明显下降,对麻醉和手术的耐受性差[3],麻醉诱导及维持过程中要以降低肺血管阻力、减轻右心后负荷为原则,避免使用对心肌抑制较重或使肺血管收缩的药物。本组选用中剂量的芬太尼为主、低浓度七氟醚辅助静吸复合麻醉,此方法对心肌抑制较轻,不增加肺血管阻力,有利于血流动力学稳定。大剂量芬太尼不仅对体循环影响小,且可减少应激所致PH反应[4]。体外循环中注意心肌保护,提高预冲液胶体渗透压,防止术后肺水肿。积极超滤,停止CPB后使Hb达到10 g/dl,HCT>0.3。使用泼尼松龙可以增加细胞膜的稳定性、降低细胞膜的通透性、减少肺组织水肿[5]。
3.3 呼吸管理 麻醉中应充分供氧和适当过度通气。低体重(≤5kg)重度肺动脉高血及肺血显著增多患儿,术中不能控制肺血管阻力及血氧分压仍低者,宜用呼吸末正压呼吸和低二氧化碳分压,这种呼吸方式不仅可以使肺血管阻力降低,而且可以保持呼气末肺泡处于扩张状态,改善氧合。
3.4 循环支持 维持血流动力学稳定,经静脉补充血容量,应用微量输液泵-控制输液速度和输液量,主动脉插管后经主动脉补充血容量以防止血压骤降。尽快建立体外循环。建议尽早应用血管活性药物、降肺动脉压药物,即维持了体循环阻力,又降低肺动脉压力和肺循环阻力。复跳后辅助循环一般不应短于主动脉阻断时间的1/2~1/3。
3.5 术后处理要点 对重症患儿要适当延长机械通气时间,合理应用呼吸机和良好的呼吸道管理是提高手术成功率、降低死亡率的关键因素之一[6]。特别是术后转运途中保证充分供氧,应用镇静剂,减少各种不良刺激对血流动力学的影响,本组3例回监护室后很快发生肺动脉高压危象,考虑于缺氧有关。
综上所述,充分的麻醉前准备,平稳的麻醉诱导,适当的麻醉深度,充分供氧,合理的血管活性药物的应用积极防治并发症是患儿安全过度围麻醉手术期的根本保证。
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