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【摘要】 目的 探讨实时静脉尿路造影定位下体外冲击波碎石术(ESWL)治疗输尿管结石的临床疗效。方法 对2008年5月至2009年4月选择31例临床诊断为输尿管结石的患者应用实时静脉尿路造影检查了解肾脏分泌功能、梗阻结石的部位及程度,在其定位下EWSL治疗,观察其疗效。结果 31例输尿管结石中,除了3例因结石包裹改行开放性手术治疗,其余均取得满意效果。结论 采用实时静脉尿路造影定位下EWSL治疗,是输尿管下段困难结石的可靠治疗方法之一。
【关键词】静脉尿路造影;体外冲击波碎石术;输尿管结石;疗效
The clinical application of extracorporeal shock wave lithotripsy about intravenous urography with real time positioning
ZHANG Shou jian.Department of Urology,The People’s Hospital of Ju County,ShanDong 276500,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)treatment of ureteral calculi with intravenous urography real time positioning.Methods May 2008 to April 2009,31 patients with clinical diagnosis of ureteral calculi with intravenous urography examination using real time understanding of the secretory function of the kidney,stone location and degree of obstruction in its positioning EWSL treatment,to observe the effect.Results 1 case of ureteral stones,in addition to three cases of the stones wrapped diverted to open surgery,the rest have achieved satisfactory results.Conclusion Intravenous urography using real time positioning EWSL treatment is good for lower ureteral stones in a reliable treatment methods.
【Key words】Intravenous urography; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Ureteral calculi; Efficacy
输尿管结石是泌尿外科的常见病多发病,体外冲击波碎石术(ESWL)具有疗效好、并发症少和经济等优点,是大多数肾和输尿管结石的一线治疗方法[1],已经被广大患者所接受。在临床上,部分阴性结石及低密度结石在X线、B超下定位较困难。近年来,对于该类患者采用了实时静脉尿路造影定位下ESWL治疗,取得了预期的效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院2008年5月至2009年4月31例输尿管结石患者采用了实时静脉尿路造影定位下ESWL治疗,其中男19例,女12例,年龄30~55岁,结石部位在髂骨缘以上的9例,结石部位在髂骨缘以下的22例,均为单侧结石。病程1 d~2年,至少出现过一次明显的肾绞痛、镜下或肉眼血尿等症状,其中半年内反复出现肾绞痛的23例,偶尔发作的8例。急性发作经药物治疗后疼痛缓解者10例。B超检查轻~重度积水,输尿管结石大小0.8~1.2 cm。
1.2 治疗方法 碎石机为国产HB ESWL V型体外冲击波碎石机,碎石工作电压为4~6 KV,每次冲击次数为1000~3000次,治疗体位:对于髂骨缘以上的输尿管结石采用仰位治疗,髂骨缘以下的输尿管结石采用俯卧位治疗[2]。常规肠道准备,于静脉注入造影剂(碘海醇注射液)50 ml,在X线下观察输尿管中造影剂中断或充盈缺损部位,准确判定结石所在位置后行ESWL治疗。延迟显影着或显影不佳者追加造影剂50 ml,每15~30 min站立位透视观察直至显影后再行治疗;对于梗阻不明显,造影剂过快流失者,追加静脉滴注造影剂动态观察以利于结石定位。治疗过程中,如发现梗阻部位下方造影剂较碎石前通过更为顺畅,提示治疗有效。治疗后予以抗感染、解痉、止痛、止血、大量饮水、运动等处理。2周后复查B超。
2 结果
31例静脉尿路造影定位下ESWL治疗,3例患者碎石后造影剂未通过梗阻部位,改行开放性手术治疗,术中见结石已粉碎,结石部位输尿管管壁增生,肉芽包裹结石。碎石后造影剂通过梗阻部位者28例,其中治疗后首次排尿尿色混浊排出细小碎石残渣者21例,两周后复查28例患者肾积水有不同程度的减轻,22例排尽结石,6例患者第二次行ESWL治疗后排尽结石。
3 讨论
体外冲击波碎石术具有操作简便、痛苦小、费用低、无需麻醉等优点,已成为治疗输尿管结石的主要方法。这项20世纪80年代初才诞生的技术在其后的短短几年便彻底改变了治疗泌尿系统结石主要依赖传统开放手术的方法,目前已被公认为治疗泌尿系统结石的首选方法[3]。ESWL治疗输尿管原位碎石成功率目前可达95%以上,与其他侵入性手术相比较,属非侵入性,损伤最小,恢复最快。美国六大医院的碎石中心共同总结临床资料,结论是位于骨盆上缘以下的中下段输尿管结石采用ESWL治疗比肾、输尿管上段结石效果更好,并且与腔内碎石术相比并发症与副作用少,认为中下段输尿管结石更适宜选用原位ESWL治疗[4]。
本资料中31例均为X线透视及B超定位困难的低密度结石及阴性结石,其中位于输尿管下段的结石,更因后方有髂骨翼及骶髂关节而增加了定位的难度。对于困难结石的定位,临床上可在ESWL治疗前预置输尿管导管,以导管为标志帮助定位,也可随时注入造影剂动态观察结石阴影的变化以帮助定位[5]。此方法的不足之处在于仍属于侵入性治疗,患者需先行膀胱镜下输尿管插管,增加患者痛苦、有输尿管损伤及逆行感染的风险,患者往往难于接受。采用实时静脉尿路造影定位下ESWL治疗,亦得到了满意的效果。
在该组患者的治疗过程中发现,由于梗阻因素的存在,梗阻部位以上的肾盂、输尿管都有不同程度的显影延迟。通过追加造影剂、延长显影时间及改变体位,绝大多数结石都能得到良好定位。输尿管阴性结石中,尿酸结石约占10%,胱氨酸结石约占0.2%~1.3%[6],这两种结石质地较硬,不易击碎,我们在X线下达到准确定位后,上下扩大范围及适当增加冲击次数已尽可能一次性彻底碎石。结石的大小、在输尿管中存留的时间及输尿管梗阻程度的不同,对ESWL的治疗反应也不同。3例改行开放性手术治疗的患者输尿管结石时间均在一年以上。
总之,输尿管结石仍以原位行ESWL治疗为首选,临床上在X线、B超下定位较困难的结石可采用实时静脉尿路造影准确定位结石位置。作者认为,采用静脉尿路造影定下位EWSL治疗,是输尿管下段困难结石的可靠治疗方法之一。
参考文献
[1] Argyropoulos A N.Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century.European Urology,2007,52(2):344 354.
[2] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社,1995:442 449.
[3] Hofmann R,Weber J,Heidenreich A,et al.Experimental studies and first clinical experience with a new Lithoclast and ultrasound combination for lithotripsy.Eur Urol,2002,42(4):376 381.
[4] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学.广东科技出版社,2001:519 520.
[5] 吴阶平.泌尿外科学.山东科学技术出版社,2004:816 817.
[6] 李建兴,牛亦农,田溪泉,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析.中华医学杂志,2006,86(28):1975 1977.
【关键词】静脉尿路造影;体外冲击波碎石术;输尿管结石;疗效
The clinical application of extracorporeal shock wave lithotripsy about intravenous urography with real time positioning
ZHANG Shou jian.Department of Urology,The People’s Hospital of Ju County,ShanDong 276500,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)treatment of ureteral calculi with intravenous urography real time positioning.Methods May 2008 to April 2009,31 patients with clinical diagnosis of ureteral calculi with intravenous urography examination using real time understanding of the secretory function of the kidney,stone location and degree of obstruction in its positioning EWSL treatment,to observe the effect.Results 1 case of ureteral stones,in addition to three cases of the stones wrapped diverted to open surgery,the rest have achieved satisfactory results.Conclusion Intravenous urography using real time positioning EWSL treatment is good for lower ureteral stones in a reliable treatment methods.
【Key words】Intravenous urography; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Ureteral calculi; Efficacy
输尿管结石是泌尿外科的常见病多发病,体外冲击波碎石术(ESWL)具有疗效好、并发症少和经济等优点,是大多数肾和输尿管结石的一线治疗方法[1],已经被广大患者所接受。在临床上,部分阴性结石及低密度结石在X线、B超下定位较困难。近年来,对于该类患者采用了实时静脉尿路造影定位下ESWL治疗,取得了预期的效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院2008年5月至2009年4月31例输尿管结石患者采用了实时静脉尿路造影定位下ESWL治疗,其中男19例,女12例,年龄30~55岁,结石部位在髂骨缘以上的9例,结石部位在髂骨缘以下的22例,均为单侧结石。病程1 d~2年,至少出现过一次明显的肾绞痛、镜下或肉眼血尿等症状,其中半年内反复出现肾绞痛的23例,偶尔发作的8例。急性发作经药物治疗后疼痛缓解者10例。B超检查轻~重度积水,输尿管结石大小0.8~1.2 cm。
1.2 治疗方法 碎石机为国产HB ESWL V型体外冲击波碎石机,碎石工作电压为4~6 KV,每次冲击次数为1000~3000次,治疗体位:对于髂骨缘以上的输尿管结石采用仰位治疗,髂骨缘以下的输尿管结石采用俯卧位治疗[2]。常规肠道准备,于静脉注入造影剂(碘海醇注射液)50 ml,在X线下观察输尿管中造影剂中断或充盈缺损部位,准确判定结石所在位置后行ESWL治疗。延迟显影着或显影不佳者追加造影剂50 ml,每15~30 min站立位透视观察直至显影后再行治疗;对于梗阻不明显,造影剂过快流失者,追加静脉滴注造影剂动态观察以利于结石定位。治疗过程中,如发现梗阻部位下方造影剂较碎石前通过更为顺畅,提示治疗有效。治疗后予以抗感染、解痉、止痛、止血、大量饮水、运动等处理。2周后复查B超。
2 结果
31例静脉尿路造影定位下ESWL治疗,3例患者碎石后造影剂未通过梗阻部位,改行开放性手术治疗,术中见结石已粉碎,结石部位输尿管管壁增生,肉芽包裹结石。碎石后造影剂通过梗阻部位者28例,其中治疗后首次排尿尿色混浊排出细小碎石残渣者21例,两周后复查28例患者肾积水有不同程度的减轻,22例排尽结石,6例患者第二次行ESWL治疗后排尽结石。
3 讨论
体外冲击波碎石术具有操作简便、痛苦小、费用低、无需麻醉等优点,已成为治疗输尿管结石的主要方法。这项20世纪80年代初才诞生的技术在其后的短短几年便彻底改变了治疗泌尿系统结石主要依赖传统开放手术的方法,目前已被公认为治疗泌尿系统结石的首选方法[3]。ESWL治疗输尿管原位碎石成功率目前可达95%以上,与其他侵入性手术相比较,属非侵入性,损伤最小,恢复最快。美国六大医院的碎石中心共同总结临床资料,结论是位于骨盆上缘以下的中下段输尿管结石采用ESWL治疗比肾、输尿管上段结石效果更好,并且与腔内碎石术相比并发症与副作用少,认为中下段输尿管结石更适宜选用原位ESWL治疗[4]。
本资料中31例均为X线透视及B超定位困难的低密度结石及阴性结石,其中位于输尿管下段的结石,更因后方有髂骨翼及骶髂关节而增加了定位的难度。对于困难结石的定位,临床上可在ESWL治疗前预置输尿管导管,以导管为标志帮助定位,也可随时注入造影剂动态观察结石阴影的变化以帮助定位[5]。此方法的不足之处在于仍属于侵入性治疗,患者需先行膀胱镜下输尿管插管,增加患者痛苦、有输尿管损伤及逆行感染的风险,患者往往难于接受。采用实时静脉尿路造影定位下ESWL治疗,亦得到了满意的效果。
在该组患者的治疗过程中发现,由于梗阻因素的存在,梗阻部位以上的肾盂、输尿管都有不同程度的显影延迟。通过追加造影剂、延长显影时间及改变体位,绝大多数结石都能得到良好定位。输尿管阴性结石中,尿酸结石约占10%,胱氨酸结石约占0.2%~1.3%[6],这两种结石质地较硬,不易击碎,我们在X线下达到准确定位后,上下扩大范围及适当增加冲击次数已尽可能一次性彻底碎石。结石的大小、在输尿管中存留的时间及输尿管梗阻程度的不同,对ESWL的治疗反应也不同。3例改行开放性手术治疗的患者输尿管结石时间均在一年以上。
总之,输尿管结石仍以原位行ESWL治疗为首选,临床上在X线、B超下定位较困难的结石可采用实时静脉尿路造影准确定位结石位置。作者认为,采用静脉尿路造影定下位EWSL治疗,是输尿管下段困难结石的可靠治疗方法之一。
参考文献
[1] Argyropoulos A N.Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century.European Urology,2007,52(2):344 354.
[2] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社,1995:442 449.
[3] Hofmann R,Weber J,Heidenreich A,et al.Experimental studies and first clinical experience with a new Lithoclast and ultrasound combination for lithotripsy.Eur Urol,2002,42(4):376 381.
[4] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学.广东科技出版社,2001:519 520.
[5] 吴阶平.泌尿外科学.山东科学技术出版社,2004:816 817.
[6] 李建兴,牛亦农,田溪泉,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析.中华医学杂志,2006,86(28):1975 1977.