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【摘要】 目的 对比分析超声和MRI在冈上肌腱撕裂诊断中的应用价值。方法 回顾性分析2017年6月～2019年11月该院经关节镜证实为冈上肌腱撕裂，且术前均接受超声及MRI检查患者59例。以肩关节镜为金标准，对比超声和MRI在冈上肌腱撕裂诊断中的差异。结果 超声和MRI诊断冈上肌腱全层撕裂的敏感性、特异性及准确性分别为90.5%、94.7%、93.2%和95.2%、100%、98.3%，二者差异无统计学意义（P>0.05）;诊断冈上肌腱部分撕裂的敏感性、特异性及准确性分别为86.8%、90.5%、88.1%和94.7%、95.2%、94.9%，二者差异亦无统计学意义（P>0.05）。结论 在冈上肌腱撕裂诊断中超声和MRI均具有较高的准确性，超声具有价格低廉、实时检查等优点，可作为诊断冈上肌腱撕裂的首选影像学检查方法。
【关键词】 超声检查;磁共振成像;冈上肌腱撕裂
【Abstract】 Objective To compare the value and application of ultrasound （US） and MRI in the diagnosis of supraspinatus tendon tear. Methods Retrospective analysis of 59 patients with supraspinatus tendon tear confirmed by arthroscopy in our hospital from June 2017 to November 2019. Before surgery， MRI and US were performed. Differences between US and MRI in the diagnosis of supraspinatus tendon tear were compared with shoulder arthroscopy. Result The sensitivity， specificity and accuracy of US in the diagnosis of full-thickness tear of supraspinatus tendon were 90.5% ， 94.7% and 93.2%， while 95.2%， 100% and 98.3% respectively in MRI， and there was no significant difference between them. The sensitivity， specificity and accuracy of US and MRI in the diagnosis of partial supraspinatus tendon tear were 86.8% ， 90.5%， 88.1% and 94.7%， 95.2% ， 94.9%， respectively， and there was no significant difference between them either. Conclusion Both US and MRI have high accuracy in the diagnosis of supraspinatus tendon tear. US has the advantages of low price and real-time examination.It may be suitable in the detection of supraspinatus tendon tear.
【Keywords】 Ultrasonography，Magnetic resonance imaging，Supraspinatus tendon tear
肩袖撕裂可引起大关节功能障碍，好发部位以冈上肌腱居多，是肩痛的主要原因之一，且发病率随年龄增长而增加[1]。MRI具有较高的软组织分辨率和灵敏度，已成为诊断冈上肌腱撕裂的常用检查方法，但其检查价格昂贵，且对部分患者具有检查禁忌[2]。近年来，随着超声分辨率不断提高及肩部超声检查逐渐规范，超声检查已逐渐应用于肩关节疾病的诊断中。本研究以肩关节镜结果为评价标准，对比分析超声及MRI检查冈上肌腱撕裂的结果，评估这两种检查在冈上肌腱撕裂诊断中的应用价值。
资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年6月～2019年11月该院经关节镜证实为冈上肌腱撕裂且术前均接受超声及MRI检查患者59例，其中男35例，女24例，年龄32～71岁，平均51±7.9岁。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声检查 采用GE logic E9或PHILIPS IU22超聲诊断仪，线阵电子扫描探头，频率7～12MHz或5～12MHz，选择条件为肌骨常规。检查方法参照Teefey等[3]，患者面向检查者取坐位，按步骤依次对肩袖各肌腱行纵、横切面检查。观察肌腱的内部及表面的连续性、肌腱厚度、内部回声及肩峰下-三角肌下滑囊的厚度和有无积液等。冈上肌腱撕裂的超声诊断参照Jacobson[4]的标准。
1.2.2 MRI检查 应用PHILIPS Achieva 3.0T TX MRI扫描仪。患者取仰卧位，头先进，双侧上肢置于身体两侧，手中立位，采用包裹式表面线圈扫描。采用快速自旋回波（TSE）并压脂序列。包括轴位质子加权成像（PDWI）、斜冠状位T2加权成像（T2WI）、斜冠状位T1加权成像（T1WI）、斜矢状位PDWI。以上各扫描序列视野（FOV）均为220mm×220mm，层厚均为3mm。MRI诊断肩袖撕裂的标准参照以往文献报道的公认标准[5][6]。
1.3 统计学分析 所有数据的统计学分析均采用SPSS25.0统计软件。采用Kappa检验评价超声和MRI诊断冈上肌腱撕裂的一致性，采用χ2检验评价超声和MRI诊断冈上肌腱撕裂不同分型的准确率的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。 结果
本组资料59例中，经肩关节镜证实为冈上肌腱全层撕裂21例，部分撕裂38例。冈上肌腱全层撕裂的声像图表现为肌腱缺失、断端回缩，可见积液、滑膜增生或三角肌与肱骨头相紧贴;部分撕裂声像图表现为肌腱局部连续性中断，撕裂处肌腱可变薄，呈低回声或无回声表现。超声和MRI诊断冈上肌腱全层撕裂（图1）的敏感性、特异性及准确性分别为90.5%（19/21）、94.7%（36/38）、93.2%（55/59）和95.2%（20/21）、100%（38/38）、98.3%（58/59）;诊断冈上肌腱部分撕裂（图2）的敏感性、特异性及准确性分别为86.8%（33/38）、90.5%（19/21）、88.1%（52/59）和94.7%（36/38）、95.2%（20/21）、94.9%（56/59）（表1）。采用Kappa一致性检验分析显示在冈上肌腱撕裂的诊断中超声和肩关节镜具有高度的一致性（the Kappa coefficient=0.758），MRI和肩关节镜亦具有高度的一致性（the Kappa coefficient=0.893）;χ2检验分析显示超声和MRI对冈上肌腱全层撕裂诊断的准确率的差异无统计学意义（χ2=0.359，P=0.549），对冈上肌腱部分撕裂诊断的准确率的差异亦无统计学意义（χ2=1.416，P=0.234）。
图1冈上肌腱全层撕裂 A. 冈上肌腱连续性中断（箭头），中断处见贯穿全层的低-无回声区，断端回缩;B. 质子加权成像（PDWI）压脂序列示冈上肌腱走行区局部高信号贯穿肌腱全层（箭头）。
图2冈上肌腱部分撕裂 A. 冈上肌腱关节面局部连续性中断（箭头），呈低-无回声;B. PDWI压脂序列示冈上肌腱关节面局部高信号影（箭头）。
讨论
肩袖由前部的肩胛下肌、上部的冈上肌、后部的冈下肌、小圆肌及其肌腱共同包绕肱骨头组成，在肩关节稳定及旋转运动中起着重要作用。肩袖撕裂是指肩袖肌腱连续性部分或全部中断，多位于冈上肌腱近肱骨大结节附着处的“缺血危险区”[7]。肩袖撕裂的主要致病因素有创伤、老年退行性改变、慢性应激和举重等[8]。
目前肩袖撕裂诊断以肩关节镜检查为金标准，但其为有创检查。MRI具有较高的软组织分辨率并可多切面扫查，可较好的显示肩袖撕裂程度、范围及周围组织的损伤情况，但其检查价格昂贵、耗时久，检查具有局限性。超声检查具有实时、无创、价格低廉无辐射的优点，特别是高分辨率超声的出现，使肌肉骨骼超声在临床上的应用越来越广泛[9]。
本组研究显示，超声和MRI诊断冈上肌腱全层撕裂及部分撕裂均具有较高的的准确性，两组结果差异均无统计学意义。MRI将1例全层撕裂误诊为部分撕裂，分析原因可能与撕裂处瘢痕形成及肉芽组织增生使T2WI图像上局部呈低信号有关。超声将2例全层撕裂误诊为部分撕裂，考虑与患者无法配合医生做肢体运动及超声医生檢查手法有关，撕裂时常伴有滑模增生，声像图上显示为高回声，有时与肌腱回声难以区分，应内旋或外展上肢等体位多切面仔细观察。MRI漏诊2例部分撕裂，该2例撕裂范围较小，经关节镜证实其撕裂范围均小于1cm，考虑与撕裂处瘢痕组织增生及部分容积效应有关。宋宝东等[10]认为MRI关节造影诊断肩袖部分撕裂具有一定优势，可对范围较小或程度较轻的部分撕裂做出诊断，但其为有创检查且价格较高，难以常规开展，故可作为常规MRI诊断困难时的进一步检查手段。MRI漏诊的2例小撕裂超声亦漏诊，可能由于撕裂范围小，直接征象不明显，无法确诊为肌腱撕裂;超声将2例部分撕裂误诊为全层撕裂，可能与各向异性伪像有关;1例为腱体内撕裂，表现为肌腱内部局部回声减低，超声误诊为肌腱病。超声检查一定程度上依赖操作者手法，因此检查时应注意提高检查技巧，多侧动探头，减少各向异性伪像，且应进行多切面观察，必要时可让患者进行主动抗阻运动，以利于显示较小的撕裂[11]。同时还应注意观察超声间接征象，包括积液、三角肌滑囊疝、软骨界面征等，唐亚群等[12]的研究显示超声直接征象结合间接征象可对肩袖撕裂进行精准分型诊断。
综上所述，超声和MRI是目前无创性诊断冈上肌腱撕裂的有效方法，二者诊断冈上肌腱撕裂均具有较高的准确性。但超声检查方便、实时、价格低廉，可作为冈上肌腱撕裂初诊和随访的首选影像学检查方法。
参考文献
Vishnumurthy H Y，Jagdeesh K S，Anand K，et al.High-resolution ultrasonography of shoulder for rotator cuff tear： Correlation with arthroscopic findings[J].Evid.Based Med.Healthc.2016，3（74）：4045-4049.
邢世昌，陆博，邓荷萍，等.超声成像技术在肩袖撕裂诊断和修复术后评估方面的应用[J].中国肩肘外科电子杂志. 2017，5（4）：313-316.
Teefey S A，Rubin D A，Middleton W D，et al.Detection and quantification of rotator cuff tears：comparison of ultrasonographic，magnetic resonance imaging，and arthroscopic findings in seventyone consecutive cases[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86（4）：708-716.
Jacobson J A.肌骨超声必读（第2版）[M].王月香译.北京：科学出版社.2017：71-83.
陈晓巧，刘晓玲，冯友珍，等.MRI评价肩峰形态与肩袖撕裂的关系[J].中国医学影像技术，2017，33（7）：1066-1069.
Llopis E，Montesinos P，Guedez M T，et al.Normal shoulder MRI and MR Arthrograpy：Anatomy and technique[J]. Semin Musculoskelet Radiol，2015，19（3）：212-230.
张红，霍晓明，康汇，等.高频超声与MRI检查在肩袖撕裂诊断中的比较研究[J].实用放射学杂志，2016，32（3）：400- 402.
Gulshan M，Tahir M，Bilal S.To Determine the Agreement between Ultrasound and MRI in Diagnosing Rotator Cuff Tear[J].Pak J Med Sci，2019，13（1）：111-112.
胡通洲，方海峰，陆敏莉，等.高频超声诊断肩袖撕裂的应用价值分析[J].中国急救医学，2017，37（12）：21-22.
宋宝东，浦瑶瑶.3.0T常规MRI技术在肩袖撕裂诊断中的意义[J].中国实验诊断学，2019，23（3）：469-471.
袁红梅，蒲劲松，周海鹰，等.肩袖撕裂的超声声像图特征及漏误诊分析[J].实用医学影像杂志，2019，20（2）：115- 118.
唐亚群，曾春，苏训同，等.超声诊断肩袖撕裂[J].中国医学影像技术，2017，33（12）：1864-1868.
【关键词】 超声检查;磁共振成像;冈上肌腱撕裂
【Abstract】 Objective To compare the value and application of ultrasound （US） and MRI in the diagnosis of supraspinatus tendon tear. Methods Retrospective analysis of 59 patients with supraspinatus tendon tear confirmed by arthroscopy in our hospital from June 2017 to November 2019. Before surgery， MRI and US were performed. Differences between US and MRI in the diagnosis of supraspinatus tendon tear were compared with shoulder arthroscopy. Result The sensitivity， specificity and accuracy of US in the diagnosis of full-thickness tear of supraspinatus tendon were 90.5% ， 94.7% and 93.2%， while 95.2%， 100% and 98.3% respectively in MRI， and there was no significant difference between them. The sensitivity， specificity and accuracy of US and MRI in the diagnosis of partial supraspinatus tendon tear were 86.8% ， 90.5%， 88.1% and 94.7%， 95.2% ， 94.9%， respectively， and there was no significant difference between them either. Conclusion Both US and MRI have high accuracy in the diagnosis of supraspinatus tendon tear. US has the advantages of low price and real-time examination.It may be suitable in the detection of supraspinatus tendon tear.
【Keywords】 Ultrasonography，Magnetic resonance imaging，Supraspinatus tendon tear
肩袖撕裂可引起大关节功能障碍，好发部位以冈上肌腱居多，是肩痛的主要原因之一，且发病率随年龄增长而增加[1]。MRI具有较高的软组织分辨率和灵敏度，已成为诊断冈上肌腱撕裂的常用检查方法，但其检查价格昂贵，且对部分患者具有检查禁忌[2]。近年来，随着超声分辨率不断提高及肩部超声检查逐渐规范，超声检查已逐渐应用于肩关节疾病的诊断中。本研究以肩关节镜结果为评价标准，对比分析超声及MRI检查冈上肌腱撕裂的结果，评估这两种检查在冈上肌腱撕裂诊断中的应用价值。
资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年6月～2019年11月该院经关节镜证实为冈上肌腱撕裂且术前均接受超声及MRI检查患者59例，其中男35例，女24例，年龄32～71岁，平均51±7.9岁。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声检查 采用GE logic E9或PHILIPS IU22超聲诊断仪，线阵电子扫描探头，频率7～12MHz或5～12MHz，选择条件为肌骨常规。检查方法参照Teefey等[3]，患者面向检查者取坐位，按步骤依次对肩袖各肌腱行纵、横切面检查。观察肌腱的内部及表面的连续性、肌腱厚度、内部回声及肩峰下-三角肌下滑囊的厚度和有无积液等。冈上肌腱撕裂的超声诊断参照Jacobson[4]的标准。
1.2.2 MRI检查 应用PHILIPS Achieva 3.0T TX MRI扫描仪。患者取仰卧位，头先进，双侧上肢置于身体两侧，手中立位，采用包裹式表面线圈扫描。采用快速自旋回波（TSE）并压脂序列。包括轴位质子加权成像（PDWI）、斜冠状位T2加权成像（T2WI）、斜冠状位T1加权成像（T1WI）、斜矢状位PDWI。以上各扫描序列视野（FOV）均为220mm×220mm，层厚均为3mm。MRI诊断肩袖撕裂的标准参照以往文献报道的公认标准[5][6]。
1.3 统计学分析 所有数据的统计学分析均采用SPSS25.0统计软件。采用Kappa检验评价超声和MRI诊断冈上肌腱撕裂的一致性，采用χ2检验评价超声和MRI诊断冈上肌腱撕裂不同分型的准确率的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。 结果
本组资料59例中，经肩关节镜证实为冈上肌腱全层撕裂21例，部分撕裂38例。冈上肌腱全层撕裂的声像图表现为肌腱缺失、断端回缩，可见积液、滑膜增生或三角肌与肱骨头相紧贴;部分撕裂声像图表现为肌腱局部连续性中断，撕裂处肌腱可变薄，呈低回声或无回声表现。超声和MRI诊断冈上肌腱全层撕裂（图1）的敏感性、特异性及准确性分别为90.5%（19/21）、94.7%（36/38）、93.2%（55/59）和95.2%（20/21）、100%（38/38）、98.3%（58/59）;诊断冈上肌腱部分撕裂（图2）的敏感性、特异性及准确性分别为86.8%（33/38）、90.5%（19/21）、88.1%（52/59）和94.7%（36/38）、95.2%（20/21）、94.9%（56/59）（表1）。采用Kappa一致性检验分析显示在冈上肌腱撕裂的诊断中超声和肩关节镜具有高度的一致性（the Kappa coefficient=0.758），MRI和肩关节镜亦具有高度的一致性（the Kappa coefficient=0.893）;χ2检验分析显示超声和MRI对冈上肌腱全层撕裂诊断的准确率的差异无统计学意义（χ2=0.359，P=0.549），对冈上肌腱部分撕裂诊断的准确率的差异亦无统计学意义（χ2=1.416，P=0.234）。
图1冈上肌腱全层撕裂 A. 冈上肌腱连续性中断（箭头），中断处见贯穿全层的低-无回声区，断端回缩;B. 质子加权成像（PDWI）压脂序列示冈上肌腱走行区局部高信号贯穿肌腱全层（箭头）。
图2冈上肌腱部分撕裂 A. 冈上肌腱关节面局部连续性中断（箭头），呈低-无回声;B. PDWI压脂序列示冈上肌腱关节面局部高信号影（箭头）。
讨论
肩袖由前部的肩胛下肌、上部的冈上肌、后部的冈下肌、小圆肌及其肌腱共同包绕肱骨头组成，在肩关节稳定及旋转运动中起着重要作用。肩袖撕裂是指肩袖肌腱连续性部分或全部中断，多位于冈上肌腱近肱骨大结节附着处的“缺血危险区”[7]。肩袖撕裂的主要致病因素有创伤、老年退行性改变、慢性应激和举重等[8]。
目前肩袖撕裂诊断以肩关节镜检查为金标准，但其为有创检查。MRI具有较高的软组织分辨率并可多切面扫查，可较好的显示肩袖撕裂程度、范围及周围组织的损伤情况，但其检查价格昂贵、耗时久，检查具有局限性。超声检查具有实时、无创、价格低廉无辐射的优点，特别是高分辨率超声的出现，使肌肉骨骼超声在临床上的应用越来越广泛[9]。
本组研究显示，超声和MRI诊断冈上肌腱全层撕裂及部分撕裂均具有较高的的准确性，两组结果差异均无统计学意义。MRI将1例全层撕裂误诊为部分撕裂，分析原因可能与撕裂处瘢痕形成及肉芽组织增生使T2WI图像上局部呈低信号有关。超声将2例全层撕裂误诊为部分撕裂，考虑与患者无法配合医生做肢体运动及超声医生檢查手法有关，撕裂时常伴有滑模增生，声像图上显示为高回声，有时与肌腱回声难以区分，应内旋或外展上肢等体位多切面仔细观察。MRI漏诊2例部分撕裂，该2例撕裂范围较小，经关节镜证实其撕裂范围均小于1cm，考虑与撕裂处瘢痕组织增生及部分容积效应有关。宋宝东等[10]认为MRI关节造影诊断肩袖部分撕裂具有一定优势，可对范围较小或程度较轻的部分撕裂做出诊断，但其为有创检查且价格较高，难以常规开展，故可作为常规MRI诊断困难时的进一步检查手段。MRI漏诊的2例小撕裂超声亦漏诊，可能由于撕裂范围小，直接征象不明显，无法确诊为肌腱撕裂;超声将2例部分撕裂误诊为全层撕裂，可能与各向异性伪像有关;1例为腱体内撕裂，表现为肌腱内部局部回声减低，超声误诊为肌腱病。超声检查一定程度上依赖操作者手法，因此检查时应注意提高检查技巧，多侧动探头，减少各向异性伪像，且应进行多切面观察，必要时可让患者进行主动抗阻运动，以利于显示较小的撕裂[11]。同时还应注意观察超声间接征象，包括积液、三角肌滑囊疝、软骨界面征等，唐亚群等[12]的研究显示超声直接征象结合间接征象可对肩袖撕裂进行精准分型诊断。
综上所述，超声和MRI是目前无创性诊断冈上肌腱撕裂的有效方法，二者诊断冈上肌腱撕裂均具有较高的准确性。但超声检查方便、实时、价格低廉，可作为冈上肌腱撕裂初诊和随访的首选影像学检查方法。
参考文献
Vishnumurthy H Y，Jagdeesh K S，Anand K，et al.High-resolution ultrasonography of shoulder for rotator cuff tear： Correlation with arthroscopic findings[J].Evid.Based Med.Healthc.2016，3（74）：4045-4049.
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Teefey S A，Rubin D A，Middleton W D，et al.Detection and quantification of rotator cuff tears：comparison of ultrasonographic，magnetic resonance imaging，and arthroscopic findings in seventyone consecutive cases[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86（4）：708-716.
Jacobson J A.肌骨超声必读（第2版）[M].王月香译.北京：科学出版社.2017：71-83.
陈晓巧，刘晓玲，冯友珍，等.MRI评价肩峰形态与肩袖撕裂的关系[J].中国医学影像技术，2017，33（7）：1066-1069.
Llopis E，Montesinos P，Guedez M T，et al.Normal shoulder MRI and MR Arthrograpy：Anatomy and technique[J]. Semin Musculoskelet Radiol，2015，19（3）：212-230.
张红，霍晓明，康汇，等.高频超声与MRI检查在肩袖撕裂诊断中的比较研究[J].实用放射学杂志，2016，32（3）：400- 402.
Gulshan M，Tahir M，Bilal S.To Determine the Agreement between Ultrasound and MRI in Diagnosing Rotator Cuff Tear[J].Pak J Med Sci，2019，13（1）：111-112.
胡通洲，方海峰，陆敏莉，等.高频超声诊断肩袖撕裂的应用价值分析[J].中国急救医学，2017，37（12）：21-22.
宋宝东，浦瑶瑶.3.0T常规MRI技术在肩袖撕裂诊断中的意义[J].中国实验诊断学，2019，23（3）：469-471.
袁红梅，蒲劲松，周海鹰，等.肩袖撕裂的超声声像图特征及漏误诊分析[J].实用医学影像杂志，2019，20（2）：115- 118.
唐亚群，曾春，苏训同，等.超声诊断肩袖撕裂[J].中国医学影像技术，2017，33（12）：1864-1868.