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【摘要】目的探讨腹腔镜手术在急腹症中的临床应用价值。方法回顾我院2006年5月至2009年4月,选择性应用腹腔镜手术为58例急腹症患者实施腹腔镜手术的临床资料。结果52例(89.6%)在腹腔镜下完成诊断和治疗,其中6例(10.4%)中转开腹。无并发症及死亡病例。结论腹腔镜技术在急腹症诊断及治疗中具有安全、可靠、微创的特点,诊疗效果可靠,值得临床推广应用。
【关键词】
腹腔镜术;急腹症;诊断;治疗
【Abstract】ObjectiveTo investigate the acute abdomen in laparoscopic surgery in the clinical application.MethodsIn our hospital in May 2006~April 2009,selective application of laparoscopic surgery for 58 cases of acute abdomen in the implementation of laparoscopic surgery in patients with clinical data.ResultsIn 52 cases(89.6%)were completed under laparoscopic diagnosis and treatment,in which 6 cases(10.4%)transit laparotomy.No complications and deaths.ConclusionOf laparoscopy in diagnosis and treatment of acute abdomen in a safe,reliable,minimally invasive characteristics,clinical results and reliable,worthy of clinical application.
【Key words】
Laparoscopic surgery; Acute abdomen; Diagnosis; Treatment
2006年5月至2009年4月我院选择性为58例术前病因诊断困难而有手术指征的急腹症患者进行了腹腔镜手术探查、治疗,取得了满意的效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组58例中,男19例,女39例;年龄16~68岁,平均40.5岁。均经手术及病理检查证实诊断。急性结石性胆囊炎21例;急性阑尾炎25例,其中单纯性阑尾炎16例,化脓性阑尾炎6例,坏疽性阑尾炎3例;胃十二指肠球部溃疡穿孔4例;其中胃窦癌溃疡穿孔1例;妇科急腹症3例。
1.2方法术前准备同常规开腹手术。所有患者均施行静脉复合全身麻醉,气管插管。在脐下作为观察孔,建气腹,压力为12~14 mm Hg。经鞘置入腹腔镜进行探查腹腔,采用何种手术方式应根据所探查病变情况和手术者掌握的腹腔镜技术进行选择,腹腔镜下不能完成手术时及中转为开腹。
1.2.1腹腔镜胆囊切除术21例术中采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角,沿外侧寻胆囊颈与胆囊管的交界部,避开胆总管,处理胆囊管。术中中转开腹手术4例,系胆囊三角粘连致密,其关系无法辨认。常规小网膜孔放置腹腔引流管。
1.2.2腹腔镜阑尾切除术25例置入腹腔镜找到阑尾后,抓钳夹住阑尾尖端系膜边缘,提起阑尾,用双极电凝“防波堤”技术凝固阑尾系膜。Roeder结套入阑尾根部结扎。距根部0.5 cm双极电凝凝固、离断阑尾。3例阑尾根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时,做根部结肠壁的8字缝合,外加放置局部引流胶管。将阑尾置入自制标本袋内取出,防止污染穿刺口而导致化脓感染。
1.2.3粘连性肠梗阻3例采用Hasson技术建气腹。腹腔镜下的粘连松解比剖腹手术更精确。用电钩或剪刀进行粘连松解,创伤小,恢复快。本组1例因肠管粘连广泛致密而中转开腹。应注意选择范围较局限,术前估计为索带粘连或部分肠管粘连引起的肠便阻,并于原粘连处喷涂生物蛋白胶以防再粘连。
1.2.4腹部闭合性外伤致小肠破裂3例因腹腔镜能直视整个腹腔,术中证实均为小肠破裂,肠破裂处常粘附有脓苔而容易被发现,将肠破裂处置于合适位置有利于进行修补,但严重肠破裂用腹腔镜操作有一定困难,可以在辅助小切口下完成手术或中转开腹。本组1例肠破裂达肠管周径二分之一,炎性反应较重,行辅助小切口完成肠修补术。
1.2.5腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术3例吸净腹腔渗液,显露穿孔部位,十二指肠球部溃疡穿孔2例,均于腹腔镜下“8”字全层缝合穿孔1~2针,打结关闭穿孔。冲洗腹腔,置腹腔引流管。胃窦部溃疡穿孔1例,腹腔镜下见其穿孔处直径较大,约达0.8 cm,溃疡底部凹凸不平,术中怀疑溃疡恶性变,中转开腹行远端胃大部切除术。术后病理检查结果提示为胃窦癌溃疡穿孔。
1.2.6妇科急腹症3例经妇产科医生的协助下发现宫外孕1例,输卵管积脓2例,确诊后均经腹腔镜手术处理后痊愈。
2结果
本组腹腔镜手术成功52例,中转开腹手术6例,分别为:急性结石性胆囊炎,开腹行胆囊逆行切除术4例;粘连性肠梗阻中转开腹1例;胃窦部溃疡穿孔1例。本组腹腔镜手术成功病例均于术后24~48 h下床活动,胃肠功能恢复,进流质饮食;腹腔引流管于术后48~72 h无明显液体引出后拔除。术后住院4~10 d,平均6 d。切口均甲级愈合,无胆漏、胆管损伤、胃肠道损伤、术后腹腔出血、感染等并发症。
3讨论
急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的[1],术中如胆囊颈部结石嵌顿者,用穿刺针吸除囊物以减压;嵌顿之结石可松动,挤压将结石挤入胆囊内;若嵌顿之结石较大且不松动者,宜行胆囊壶腹部切开取出结石,从胆囊腔内寻找胆囊管开口,以防止损伤胆管。对于胆囊管增粗者,在游离出胆囊管并确认无误后,采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管或4号丝线结扎胆囊管后再上钛夹或大号生物夹处理胆囊管;对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙,或呈“冰冻样”无法分离者,采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角,胆囊大部分切除术[2]可有效地降低医源性胆管损伤的发生率,减少并发症,降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率;总的原则是“第一直观原则;就高原则;少用电凝原则;掏空原则;不盲目结扎和离断管道结构原则;三管一壶腹甚至四管一壶腹暴露原则;提倡术中胆道造影;及时中转开腹或会诊原则[3]”。本组21例中转开腹手术4例,系胆囊三角粘连致密,胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认。
本组25例腹腔镜下阑尾切除,术中阑尾不与腹壁接触,术后无伤口感染。急性阑尾炎是外科常见的急腹症,相关资料显示,阑尾炎误诊率较高,Thompron统计阑尾炎阴性剖腹率为7%~28%,尤其在年青女性[4],而先采用腹腔镜检查以明确诊断,从而避免了阑尾炎的误诊、误切。钱立元等[5]报道腹腔镜下阑尾切除术的切口感染发生率约1.3%,而开腹阑尾切除术为11.2%,两者差异有统计学意义。腹腔镜下阑尾切除术将手术创伤降到很低的程度,术后患者创口疼痛轻,下床活动早,故术后粘连性肠梗阻的发生率明显低于开腹阑尾切除术。
胃、十二指肠溃疡穿孔3例作为外科常见的急腹症之一,腹腔镜能为术者展现整个腹腔内的情况,比开腹术更全面彻底地处理腹腔内的消化液;腹腔镜下缝合修补消化性溃疡穿孔,与传统开腹修补手术相比较,其修补办法、手术适应证、围手术期处理相似,但腹腔镜手术对腹内脏器干扰小,腹腔冲洗更彻底,术后疼痛轻,下床活动早,有利于胃肠功能恢复,可减少术后并发症的发生率,尤其对年老体弱者,优越性更为突出[6]。
近来腹腔镜治疗肠梗阻的报道增多且效果较好[7]。本组粘连性肠梗阻3例均行粘连松解术,1例中转开腹。病例选择应慎重,宜选择单次手术后,疼痛部位局限,每次发作位置较固定的患者,且在发作间歇期手术,成功率高,对腹腔内广泛粘连、肠管严重扩张的患者应及时中转开腹。
用腹腔镜探查与治疗腹部闭合性损伤,能确定损伤的部位和程度,作出是否需手术治疗的决策,同时可对某些脏器施行腹腔镜手术治疗。对于小肠损伤,由于腹腔镜定位准确,小肠的游离度大,完全可以在明确病变肠段后辅以小切口在体外手术或在腹腔内行肠修补术[8]。小肠损伤应仔细探查,以免由于多处损伤而遗漏部分破裂部位。
Chung等[9]在常规腹腔镜急腹症的诊治有效性分析中认为,其确诊率与剖腹探查相同,而治疗的成功率因疾病种类不同而异。急性胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎症、卵巢疾病成功率几乎100%;肠梗阻、溃疡穿孔、肠缺血成功率约33%;憩室穿孔、急性胰腺炎合并脓肿形成,最好行剖腹术。笔者体会到,凡遇以下情况必须立即中转开腹:①术中生命体征不稳定;②对腹腔镜探查的诊断治疗有疑问时;③并发腹腔内严重的损伤;④腹腔内严重肠粘连等。鉴于腹腔镜下探查的不足之处,因此腹腔镜探查不能完全代替开腹探查,中转开腹手术是弥补腹腔镜诊治中的不足,并非是腹腔镜手术的失败。术前必须向患者和家属说明,取得患者家属的理解和支持。
总之,腹腔镜对急腹症患者的诊断和治疗具有其独特的优势,不仅安全、可靠,而且术后并发症不会增加,但目前用于某些疾病,如急性肠梗阻、腹腔内大出血、十二指肠破裂以及腹腔脏器严重损伤等仍有局限性,且受器械、技术因素、患者条件等的限制。随着器械的发展,技术水平的提高,腹腔镜在外科急腹症中的应用将更加广泛。
参考文献
[1]陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志,1998,6(2):67-68.
[2]孙小林,张逸飞.电视腹腔镜胆囊大部分切除术.华人消化杂志,1998,6(6):484.
[3]洪德飞等.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.人民卫生出版社,2008,4(4):57-61.
[4]Thompson MM.Rofe of Sequentiml leucogto counts and c-reactivetis.Br J sury,1992,79(9):882.
[5]钱立元,吴君辉,罗宏武,等.腹腔镜阑尾炎切除术价值探讨.中国内镜杂志,2002,8(1):71-72.
[6]Curto J,Weber A,Serrano F,et al.Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.Surg Laparo Endosc,1993,3(3):216.
[7]胡明彦,陈斌,田爱林,等.腹腔镜粘连松解术治疗术后粘连性肠梗阻(30例报告).中国内镜杂志,2002,8(9):60.
[8]Iannelli A,Fabiani P,Karimdjee BS,et al.Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(3):189-191.
[9]Chung R S,Diaz J J,Chari V.Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen.Surg Endosc,1998,12:219-222.
【关键词】
腹腔镜术;急腹症;诊断;治疗
【Abstract】ObjectiveTo investigate the acute abdomen in laparoscopic surgery in the clinical application.MethodsIn our hospital in May 2006~April 2009,selective application of laparoscopic surgery for 58 cases of acute abdomen in the implementation of laparoscopic surgery in patients with clinical data.ResultsIn 52 cases(89.6%)were completed under laparoscopic diagnosis and treatment,in which 6 cases(10.4%)transit laparotomy.No complications and deaths.ConclusionOf laparoscopy in diagnosis and treatment of acute abdomen in a safe,reliable,minimally invasive characteristics,clinical results and reliable,worthy of clinical application.
【Key words】
Laparoscopic surgery; Acute abdomen; Diagnosis; Treatment
2006年5月至2009年4月我院选择性为58例术前病因诊断困难而有手术指征的急腹症患者进行了腹腔镜手术探查、治疗,取得了满意的效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组58例中,男19例,女39例;年龄16~68岁,平均40.5岁。均经手术及病理检查证实诊断。急性结石性胆囊炎21例;急性阑尾炎25例,其中单纯性阑尾炎16例,化脓性阑尾炎6例,坏疽性阑尾炎3例;胃十二指肠球部溃疡穿孔4例;其中胃窦癌溃疡穿孔1例;妇科急腹症3例。
1.2方法术前准备同常规开腹手术。所有患者均施行静脉复合全身麻醉,气管插管。在脐下作为观察孔,建气腹,压力为12~14 mm Hg。经鞘置入腹腔镜进行探查腹腔,采用何种手术方式应根据所探查病变情况和手术者掌握的腹腔镜技术进行选择,腹腔镜下不能完成手术时及中转为开腹。
1.2.1腹腔镜胆囊切除术21例术中采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角,沿外侧寻胆囊颈与胆囊管的交界部,避开胆总管,处理胆囊管。术中中转开腹手术4例,系胆囊三角粘连致密,其关系无法辨认。常规小网膜孔放置腹腔引流管。
1.2.2腹腔镜阑尾切除术25例置入腹腔镜找到阑尾后,抓钳夹住阑尾尖端系膜边缘,提起阑尾,用双极电凝“防波堤”技术凝固阑尾系膜。Roeder结套入阑尾根部结扎。距根部0.5 cm双极电凝凝固、离断阑尾。3例阑尾根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时,做根部结肠壁的8字缝合,外加放置局部引流胶管。将阑尾置入自制标本袋内取出,防止污染穿刺口而导致化脓感染。
1.2.3粘连性肠梗阻3例采用Hasson技术建气腹。腹腔镜下的粘连松解比剖腹手术更精确。用电钩或剪刀进行粘连松解,创伤小,恢复快。本组1例因肠管粘连广泛致密而中转开腹。应注意选择范围较局限,术前估计为索带粘连或部分肠管粘连引起的肠便阻,并于原粘连处喷涂生物蛋白胶以防再粘连。
1.2.4腹部闭合性外伤致小肠破裂3例因腹腔镜能直视整个腹腔,术中证实均为小肠破裂,肠破裂处常粘附有脓苔而容易被发现,将肠破裂处置于合适位置有利于进行修补,但严重肠破裂用腹腔镜操作有一定困难,可以在辅助小切口下完成手术或中转开腹。本组1例肠破裂达肠管周径二分之一,炎性反应较重,行辅助小切口完成肠修补术。
1.2.5腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术3例吸净腹腔渗液,显露穿孔部位,十二指肠球部溃疡穿孔2例,均于腹腔镜下“8”字全层缝合穿孔1~2针,打结关闭穿孔。冲洗腹腔,置腹腔引流管。胃窦部溃疡穿孔1例,腹腔镜下见其穿孔处直径较大,约达0.8 cm,溃疡底部凹凸不平,术中怀疑溃疡恶性变,中转开腹行远端胃大部切除术。术后病理检查结果提示为胃窦癌溃疡穿孔。
1.2.6妇科急腹症3例经妇产科医生的协助下发现宫外孕1例,输卵管积脓2例,确诊后均经腹腔镜手术处理后痊愈。
2结果
本组腹腔镜手术成功52例,中转开腹手术6例,分别为:急性结石性胆囊炎,开腹行胆囊逆行切除术4例;粘连性肠梗阻中转开腹1例;胃窦部溃疡穿孔1例。本组腹腔镜手术成功病例均于术后24~48 h下床活动,胃肠功能恢复,进流质饮食;腹腔引流管于术后48~72 h无明显液体引出后拔除。术后住院4~10 d,平均6 d。切口均甲级愈合,无胆漏、胆管损伤、胃肠道损伤、术后腹腔出血、感染等并发症。
3讨论
急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的[1],术中如胆囊颈部结石嵌顿者,用穿刺针吸除囊物以减压;嵌顿之结石可松动,挤压将结石挤入胆囊内;若嵌顿之结石较大且不松动者,宜行胆囊壶腹部切开取出结石,从胆囊腔内寻找胆囊管开口,以防止损伤胆管。对于胆囊管增粗者,在游离出胆囊管并确认无误后,采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管或4号丝线结扎胆囊管后再上钛夹或大号生物夹处理胆囊管;对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙,或呈“冰冻样”无法分离者,采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角,胆囊大部分切除术[2]可有效地降低医源性胆管损伤的发生率,减少并发症,降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率;总的原则是“第一直观原则;就高原则;少用电凝原则;掏空原则;不盲目结扎和离断管道结构原则;三管一壶腹甚至四管一壶腹暴露原则;提倡术中胆道造影;及时中转开腹或会诊原则[3]”。本组21例中转开腹手术4例,系胆囊三角粘连致密,胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认。
本组25例腹腔镜下阑尾切除,术中阑尾不与腹壁接触,术后无伤口感染。急性阑尾炎是外科常见的急腹症,相关资料显示,阑尾炎误诊率较高,Thompron统计阑尾炎阴性剖腹率为7%~28%,尤其在年青女性[4],而先采用腹腔镜检查以明确诊断,从而避免了阑尾炎的误诊、误切。钱立元等[5]报道腹腔镜下阑尾切除术的切口感染发生率约1.3%,而开腹阑尾切除术为11.2%,两者差异有统计学意义。腹腔镜下阑尾切除术将手术创伤降到很低的程度,术后患者创口疼痛轻,下床活动早,故术后粘连性肠梗阻的发生率明显低于开腹阑尾切除术。
胃、十二指肠溃疡穿孔3例作为外科常见的急腹症之一,腹腔镜能为术者展现整个腹腔内的情况,比开腹术更全面彻底地处理腹腔内的消化液;腹腔镜下缝合修补消化性溃疡穿孔,与传统开腹修补手术相比较,其修补办法、手术适应证、围手术期处理相似,但腹腔镜手术对腹内脏器干扰小,腹腔冲洗更彻底,术后疼痛轻,下床活动早,有利于胃肠功能恢复,可减少术后并发症的发生率,尤其对年老体弱者,优越性更为突出[6]。
近来腹腔镜治疗肠梗阻的报道增多且效果较好[7]。本组粘连性肠梗阻3例均行粘连松解术,1例中转开腹。病例选择应慎重,宜选择单次手术后,疼痛部位局限,每次发作位置较固定的患者,且在发作间歇期手术,成功率高,对腹腔内广泛粘连、肠管严重扩张的患者应及时中转开腹。
用腹腔镜探查与治疗腹部闭合性损伤,能确定损伤的部位和程度,作出是否需手术治疗的决策,同时可对某些脏器施行腹腔镜手术治疗。对于小肠损伤,由于腹腔镜定位准确,小肠的游离度大,完全可以在明确病变肠段后辅以小切口在体外手术或在腹腔内行肠修补术[8]。小肠损伤应仔细探查,以免由于多处损伤而遗漏部分破裂部位。
Chung等[9]在常规腹腔镜急腹症的诊治有效性分析中认为,其确诊率与剖腹探查相同,而治疗的成功率因疾病种类不同而异。急性胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎症、卵巢疾病成功率几乎100%;肠梗阻、溃疡穿孔、肠缺血成功率约33%;憩室穿孔、急性胰腺炎合并脓肿形成,最好行剖腹术。笔者体会到,凡遇以下情况必须立即中转开腹:①术中生命体征不稳定;②对腹腔镜探查的诊断治疗有疑问时;③并发腹腔内严重的损伤;④腹腔内严重肠粘连等。鉴于腹腔镜下探查的不足之处,因此腹腔镜探查不能完全代替开腹探查,中转开腹手术是弥补腹腔镜诊治中的不足,并非是腹腔镜手术的失败。术前必须向患者和家属说明,取得患者家属的理解和支持。
总之,腹腔镜对急腹症患者的诊断和治疗具有其独特的优势,不仅安全、可靠,而且术后并发症不会增加,但目前用于某些疾病,如急性肠梗阻、腹腔内大出血、十二指肠破裂以及腹腔脏器严重损伤等仍有局限性,且受器械、技术因素、患者条件等的限制。随着器械的发展,技术水平的提高,腹腔镜在外科急腹症中的应用将更加广泛。
参考文献
[1]陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志,1998,6(2):67-68.
[2]孙小林,张逸飞.电视腹腔镜胆囊大部分切除术.华人消化杂志,1998,6(6):484.
[3]洪德飞等.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.人民卫生出版社,2008,4(4):57-61.
[4]Thompson MM.Rofe of Sequentiml leucogto counts and c-reactivetis.Br J sury,1992,79(9):882.
[5]钱立元,吴君辉,罗宏武,等.腹腔镜阑尾炎切除术价值探讨.中国内镜杂志,2002,8(1):71-72.
[6]Curto J,Weber A,Serrano F,et al.Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.Surg Laparo Endosc,1993,3(3):216.
[7]胡明彦,陈斌,田爱林,等.腹腔镜粘连松解术治疗术后粘连性肠梗阻(30例报告).中国内镜杂志,2002,8(9):60.
[8]Iannelli A,Fabiani P,Karimdjee BS,et al.Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(3):189-191.
[9]Chung R S,Diaz J J,Chari V.Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen.Surg Endosc,1998,12:219-222.