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我国部分地区1999～2001年房颤患者占同期心血管病住院患者比例呈逐年增加趋势，平均为7.9%[1]。由于房颤是卒中的独立危险因素，房颤患者发生卒中的危险是窦性心律者的5～6倍。因此，预防房颤引起的栓塞性事件是房颤治疗中的重要环节，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略[2]。
房颤抗凝药物及选择原则
目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药和抗血小板类药物，前者有华法林，后者有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。根据房颤可能发生栓塞的危险分层不同而选定不同的药物及治疗方案。
华法林和阿司匹林是最常用的一级预防用药。宜将患者按危险度分层，脑梗死发生率高的人群更适于使用华法林。所以，如果房颤同时合并有一项以上危险因子，均应该应用华法林抗凝。年龄65～75岁，如果不存在血栓栓塞的危险因素，口服华法林或者阿司匹林均可以。年龄<65岁，又不存在引起血栓栓塞的危险因素，口服阿司匹林即可。阵发性房颤发生血栓栓塞的风险也会增加，抗心律失常的同时也要注意抗凝问题，是否应用华法林还取决于病人是否存在引起血栓栓塞的危险因素。
华法林抗凝应注意的问题
应用华法林时需要注意的问题比较多，主要因为以下几个原因：①华法林的治疗窗很窄，导致血栓或出血；②该药发生作用比较迟缓，这与其药代动力学特性及维生素K依赖性凝血因子的半衰期有关；③华法林和许多药物间都有相互作用，当开始应用或停用其他药物时，往往需要调整华法林的用量。④应用华法林抗凝时要监测凝血酶原时间(PT)，目前通用的是国际标准化比值(INR)，INR=患者PT/正常人平均PT×国际敏感性指数。房颤患者应用华法林抗凝治疗，建议把INR控制在2.0～3.0。
PT监测及华法林的剂量调整
对一名从未用过华法林的患者，很难预料多大剂量能达到稳定的INR，西方人一般首剂5mg，建议我国首剂应用3mg，同时需要监测PT或INR，达到稳定的INR平均需要2周的时间[3] 。美国病理学会推荐，在开始应用华法林的第1周至少要测定4次INR，以后随INR趋于稳定而逐渐减少测量次数。即使INR稳定的患者，测定INR的间期最长也不应超过4～6周。由于开始华法林治疗的6～12周出血并发症的发生率最高，因此在这期间要每周测定1次INR。以后INR值一直稳定在目标范围之内，仍要每个月监测1次INR，如果某次INR值变化较大，则要在第2天重复测定。当患者的健康状况或饮食结构发生变化，或应用新的药物时，都应加测INR。
如果多次测得的结果稳定于目标范围之外，以靶目标1.8～2.4为例，连续3次INR测定结果为1.8、1.6、1.6时，可以考虑适当加大华法林剂量；而当连续测得的结果间差异很大时，如1.8、2.8、1.6，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量稳定，按医嘱服药，并规律地监测INR。
华法林剂量的调整要根据INR偏离目标范围的大小和患者以前对华法林剂量调整的反应。目前临床常见的问题是INR稍高(如3～4)，医生就急于停药。正确的做法是，如果复查后仍高则停药1天，同时每天监测INR，根据第2天的INR决定华法林的增减。大多数情况下华法林增减剂量的范围在5%～20%，如果变化过大，如超过原剂量的1/3，INR可能会矫枉过正。
INR过高时的处理
据观察，INR中度升高(4.0～10.0)，口服维生素K11.0～2.5mg，使患者的INR在24小时内迅速下降。如果INR大于目标值，但<5.0，无出血，又不需要快速恢复INR(如手术)，那么只需减少剂量或停药1次，INR恢复目标值后减量应用；如INR在5.0～9.0，没有明显出血，可在停1次华法林的同时，口服维生素K11～2.5mg，每天监测INR，可重复口服维生素K1；如果INR超过9.0，临床没有出血，应口服大剂量的维生素K1 3～5mg，以期在24～48小时内使INR明显降低，如需要可重复口服维生素K1；如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20.0，那么应静脉注射维生素K110mg，可每12小时重复1次，并适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。
维生素K1皮下注射有时起效延迟，与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR。INR4～10时，口服维生素K11.0～2.5mg已足够，当INR>10时需口服维生素K15mg。如需紧急纠正，应缓慢静脉输注维生素K15～10mg(1mg维生素K1用5%的葡萄糖50ml稀释)。明显出血时可输入有功能的凝血因子，或输入新鲜冷冻血浆或浓缩的凝血因子。大约需要800ml新鲜冷冻血浆(依患者体重不同而异)才能将INR降至治疗水平。输入血浆后不久就要测定INR。完全纠正华法林造成的凝血缺陷需要将INR降到1.3以下。由于新鲜冷冻血浆的效果在24小时内基本消失，所以必须继续严密监测INR，必要时还需要补充新鲜血浆。输入浓缩的凝血因子比输新鲜冷冻血浆能更好地补充凝血因子，但浓缩凝血因子不易获得，而且容易引起急性血栓。同时必须给予大剂量的维生素K1(如10mg)，以便快速合成有功能的凝血因子。静脉内给药比其他途径给药起效更快。如果华法林超量过多，或出血仍在继续，应补充第二个剂量的维生素K1，因为华法林的作用时间比维生素K1长得多。对华法林过量或存在严重出血的患者，每天都应测定INR。
阿司匹林及其他抗血小板药物
关于阿司匹林在房颤患者防止缺血性卒中方面的作用，国内外已做了大量的研究。对中青年非高危患者或不适宜采用华法林治疗的患者，可考虑使用阿司匹林，不过剂量需要达到100～325mg，每日1次口服。当然，这样用药将会带来胃肠道方面的不良反应。新的抗血小板药物噻氯匹定和氯吡格雷是血小板ADP受体拮抗剂，在CURE研究中已显示了，几种不同的抗血小板药物抑制血栓形成的作用可以叠加。预防房颤患者的脑梗死，噻氯匹定和氯吡格雷与阿司匹林联合应用是否优于单用阿司匹林，或与口服华法林效果相同?值得进一步研究。
直接抗血栓药物
Melagtran 和Ximelagatran是两种新的口服直接抗血栓药物，Melagtran起效与发生出血的剂量相差很大，使用该药不需监测PT。在骨科手术中Ximelagatran和依諾肝素的抗静脉血栓效果差别不大。有一项随机化研究对比了Ximelagatra和华法林在房颤患者中的作用。7例患者口服华法林，且使INR值达到2.0～3.0，另187例患者分别口服3种剂量的Ximelagatr。轻微出血例数在各组间无明显差异。华法林组发生1例严重出血，Ximelagatr组发生1例脑梗死，而华法林组无脑梗死发生。不过短暂脑缺血发作在华法林组发生2例，而Ximelagatr组仅发生1例。
参考文献
1 中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志，2003，1：913.
2 黄从新，马长生，杨延宗，等.代表中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组.心房颤动：目前的认识和治疗建议(二).中华心律失常学杂志，2006，10：175-177.
3 Lip GYH，Hart RG，Conway DSG.Antithrombotic the rapy for atrial fibrillation.BMJ，2002，325(7371)：1022.
房颤抗凝药物及选择原则
目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药和抗血小板类药物，前者有华法林，后者有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。根据房颤可能发生栓塞的危险分层不同而选定不同的药物及治疗方案。
华法林和阿司匹林是最常用的一级预防用药。宜将患者按危险度分层，脑梗死发生率高的人群更适于使用华法林。所以，如果房颤同时合并有一项以上危险因子，均应该应用华法林抗凝。年龄65～75岁，如果不存在血栓栓塞的危险因素，口服华法林或者阿司匹林均可以。年龄<65岁，又不存在引起血栓栓塞的危险因素，口服阿司匹林即可。阵发性房颤发生血栓栓塞的风险也会增加，抗心律失常的同时也要注意抗凝问题，是否应用华法林还取决于病人是否存在引起血栓栓塞的危险因素。
华法林抗凝应注意的问题
应用华法林时需要注意的问题比较多，主要因为以下几个原因：①华法林的治疗窗很窄，导致血栓或出血；②该药发生作用比较迟缓，这与其药代动力学特性及维生素K依赖性凝血因子的半衰期有关；③华法林和许多药物间都有相互作用，当开始应用或停用其他药物时，往往需要调整华法林的用量。④应用华法林抗凝时要监测凝血酶原时间(PT)，目前通用的是国际标准化比值(INR)，INR=患者PT/正常人平均PT×国际敏感性指数。房颤患者应用华法林抗凝治疗，建议把INR控制在2.0～3.0。
PT监测及华法林的剂量调整
对一名从未用过华法林的患者，很难预料多大剂量能达到稳定的INR，西方人一般首剂5mg，建议我国首剂应用3mg，同时需要监测PT或INR，达到稳定的INR平均需要2周的时间[3] 。美国病理学会推荐，在开始应用华法林的第1周至少要测定4次INR，以后随INR趋于稳定而逐渐减少测量次数。即使INR稳定的患者，测定INR的间期最长也不应超过4～6周。由于开始华法林治疗的6～12周出血并发症的发生率最高，因此在这期间要每周测定1次INR。以后INR值一直稳定在目标范围之内，仍要每个月监测1次INR，如果某次INR值变化较大，则要在第2天重复测定。当患者的健康状况或饮食结构发生变化，或应用新的药物时，都应加测INR。
如果多次测得的结果稳定于目标范围之外，以靶目标1.8～2.4为例，连续3次INR测定结果为1.8、1.6、1.6时，可以考虑适当加大华法林剂量；而当连续测得的结果间差异很大时，如1.8、2.8、1.6，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量稳定，按医嘱服药，并规律地监测INR。
华法林剂量的调整要根据INR偏离目标范围的大小和患者以前对华法林剂量调整的反应。目前临床常见的问题是INR稍高(如3～4)，医生就急于停药。正确的做法是，如果复查后仍高则停药1天，同时每天监测INR，根据第2天的INR决定华法林的增减。大多数情况下华法林增减剂量的范围在5%～20%，如果变化过大，如超过原剂量的1/3，INR可能会矫枉过正。
INR过高时的处理
据观察，INR中度升高(4.0～10.0)，口服维生素K11.0～2.5mg，使患者的INR在24小时内迅速下降。如果INR大于目标值，但<5.0，无出血，又不需要快速恢复INR(如手术)，那么只需减少剂量或停药1次，INR恢复目标值后减量应用；如INR在5.0～9.0，没有明显出血，可在停1次华法林的同时，口服维生素K11～2.5mg，每天监测INR，可重复口服维生素K1；如果INR超过9.0，临床没有出血，应口服大剂量的维生素K1 3～5mg，以期在24～48小时内使INR明显降低，如需要可重复口服维生素K1；如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20.0，那么应静脉注射维生素K110mg，可每12小时重复1次，并适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。
维生素K1皮下注射有时起效延迟，与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR。INR4～10时，口服维生素K11.0～2.5mg已足够，当INR>10时需口服维生素K15mg。如需紧急纠正，应缓慢静脉输注维生素K15～10mg(1mg维生素K1用5%的葡萄糖50ml稀释)。明显出血时可输入有功能的凝血因子，或输入新鲜冷冻血浆或浓缩的凝血因子。大约需要800ml新鲜冷冻血浆(依患者体重不同而异)才能将INR降至治疗水平。输入血浆后不久就要测定INR。完全纠正华法林造成的凝血缺陷需要将INR降到1.3以下。由于新鲜冷冻血浆的效果在24小时内基本消失，所以必须继续严密监测INR，必要时还需要补充新鲜血浆。输入浓缩的凝血因子比输新鲜冷冻血浆能更好地补充凝血因子，但浓缩凝血因子不易获得，而且容易引起急性血栓。同时必须给予大剂量的维生素K1(如10mg)，以便快速合成有功能的凝血因子。静脉内给药比其他途径给药起效更快。如果华法林超量过多，或出血仍在继续，应补充第二个剂量的维生素K1，因为华法林的作用时间比维生素K1长得多。对华法林过量或存在严重出血的患者，每天都应测定INR。
阿司匹林及其他抗血小板药物
关于阿司匹林在房颤患者防止缺血性卒中方面的作用，国内外已做了大量的研究。对中青年非高危患者或不适宜采用华法林治疗的患者，可考虑使用阿司匹林，不过剂量需要达到100～325mg，每日1次口服。当然，这样用药将会带来胃肠道方面的不良反应。新的抗血小板药物噻氯匹定和氯吡格雷是血小板ADP受体拮抗剂，在CURE研究中已显示了，几种不同的抗血小板药物抑制血栓形成的作用可以叠加。预防房颤患者的脑梗死，噻氯匹定和氯吡格雷与阿司匹林联合应用是否优于单用阿司匹林，或与口服华法林效果相同?值得进一步研究。
直接抗血栓药物
Melagtran 和Ximelagatran是两种新的口服直接抗血栓药物，Melagtran起效与发生出血的剂量相差很大，使用该药不需监测PT。在骨科手术中Ximelagatran和依諾肝素的抗静脉血栓效果差别不大。有一项随机化研究对比了Ximelagatra和华法林在房颤患者中的作用。7例患者口服华法林，且使INR值达到2.0～3.0，另187例患者分别口服3种剂量的Ximelagatr。轻微出血例数在各组间无明显差异。华法林组发生1例严重出血，Ximelagatr组发生1例脑梗死，而华法林组无脑梗死发生。不过短暂脑缺血发作在华法林组发生2例，而Ximelagatr组仅发生1例。
参考文献
1 中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志，2003，1：913.
2 黄从新，马长生，杨延宗，等.代表中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组.心房颤动：目前的认识和治疗建议(二).中华心律失常学杂志，2006，10：175-177.
3 Lip GYH，Hart RG，Conway DSG.Antithrombotic the rapy for atrial fibrillation.BMJ，2002，325(7371)：1022.