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【摘 要】目的：观察中西医结合治疗肝硬化腹水的疗效。方法：采用随机、双盲和1∶1平行对照的试验方法。将40例患者随机分为治疗组和对照组，每组各20例。两组皆用西医常规治疗，其中治疗组在西医常规治疗的基础上加用中药（自拟“软肝利水汤”），水煎服，每日1剂，30日为一疗程。观察临床症状（乏力、腹胀及食欲不振等），腹水（B超）及肝功能等的改善情况。结果：治疗组临床症状、腹水及肝功能等的改善总有效率为90%（18/20例），對照组总有效率为70%（14/20例），两组治愈率与总有效率比较均有统计学意义（P<0.05）。结论：中西医结合治疗肝硬化腹水的临床疗效显著优于单纯西医治疗肝硬化腹水的疗效。
【关键词】肝硬化腹水；中西医结合治疗
肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪型肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、血吸虫病、药物性肝炎等引起。当腹腔内出现过多游离液体（>200ml）时称为腹水。患者多有乏力、腹胀、食欲不振、面色晦暗、蜘蛛痣、脾大、黄疸及下肢凹陷性水肿等临床表现[1]。肝硬化一旦出现腹水，预后极差，对患者的生活质量也影响很大，治疗较为棘手。目前西医的保肝、利尿、对症、支持治疗，疗效欠佳。笔者自2008年1月～2012年12月运用中西医结合方法治疗肝硬化腹水40例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例均为本院门诊或住院病例。全部病例的诊断均符合年中西医结合学会消化系统专业委员会第届学术交流会制定的肝硬化诊断标准，所有患者均经腹部B超、实验室检查证实为肝硬化并腹水，未合并肝昏迷及上消化道出血。随机分为治疗组和对照组。治疗组20例，男15例，女5例。平均年龄48.5岁，腹水存在时间<3个月16例，>3个月4例；肝炎后性肝硬化12例，酒精性肝硬化8例；谷丙转氨酶（ALT）>40U/L者16例，血清总胆红素（TBIL）>21μmol/L者11例，白/球（A/G）蛋白比值<1者18例，中量腹水11例，大量腹水9例。对照组20例，男16例，女4例。平均年龄47.2岁，腹水存在时间<3个月14例，>3个月6例；肝炎后性肝硬化11例，酒精性肝硬化9例；谷丙转氨酶（ALT）>40U/L者15例，血清总胆红素（TBIL）>21μmol/L者9例，白/球（A/G）蛋白比值<1者17例，中量腹水12例，大量腹水8例。两组性别、年龄、病程及病情程度等资料经统计学处理均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 采用西医综合疗法：
①一般治疗：两组均控制水和钠盐的摄入，给予低盐、低脂肪、高蛋白、高热量等营养丰富饮食（禁食粗糙及刺激性食物，勿劳累，重症者卧床休息）。
②保肝治疗：给予还原型谷胱甘肽针0.6-1.2+10%GS100-250ml，iv30gtt/分，qd（或口服还原型谷胱甘肽片0.3-0.6，qd）；或给予硫普罗宁针0.2+10%GS 100-250ml，iv30gtt/分，qd（或口服硫普罗宁片0.1-0.2， tid）。
③利尿治疗：首选螺内酯40-80mg/d，体重无明显下降者加用呋塞米20-40mg/d，以后再根据利尿效果调整剂量（最大剂量分别为螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d），根据病情可间歇性用药，并注意维持水、电解质平衡。
④支持治疗：低蛋白血症、腹水量多者，给予20%人体白蛋白50-100ml，iv30gtt/min，每周1-2次，以提高血浆胶体渗透压，帮助腹水消退。
⑤对症治疗：
A.肝功能不良者（谷丙转氨酶（ALT）>40U/L）：给予甘草酸二铵150mg+5%GNS 250ml，iv30滴/分，qd；或口服水飞蓟宾胶囊100mg，tid。
B.黄疸者（血清总胆红素（TBIL）>21μmol/L）：给予门冬氨酸钾镁20ml+10%GS 250ml，iv40gtt/分，qd 。
C.合并腹腔感染者：选用有效抗生素，必要时，于抽腹水后注入一定量的抗生素。
1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用中药（自拟“软肝利水汤”）口服：当归12g、川芎12g、醋炙鳖甲30g 、甲珠4.5g、地鳖虫10g、三七粉10g、三棱10g、莪术10g、丹参15g、猪苓12g、桂枝10g、茯苓皮30g、泽泻12g、大腹皮12g、车前子12g、党参30g、黄芪15g、白术12g，水煎服，每日一剂，于早中晚饭前30分温服。
加减法：黄疸者加茵陈15g、白花舌蛇30g；两胁胀痛者加延胡15g、川楝12g、郁金12g；形寒肢冷者加炮姜10g、制附片30g；出血者则减去三棱、莪术、丹参，加茜草12g、仙鹤草30g、三七粉10g。
1.2.3 疗程 两组均30日为一个疗程，一个疗程后统计疗效。
1.3 疗效标准
疗效标准参照《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[2] 中的疗效评定标准制定。1. 治愈：腹水及肢体水肿完全消退、B超检查阴性、主要症状消失、无明显腹胀、24小时尿量≥1500ml、食欲正常、体重及腹围恢复至腹水前水平、
肝功能恢复正常；并能稳定3个月以上。2.显效：腹水及肢体水肿大部分消退、B超检查腹水减少≥50%、症状明显改善、腹胀明显减轻、24小时尿量≥1000ml、食欲好转、体重减轻≥2kg、或腹围缩小≥5cm、肝功能基本正常；并能稳定1个月以上。3.有效：腹水及肢体水肿有所消退、B超检查腹水减少≤50%、症状略有改善、腹胀略有减轻、24小时尿量≤1000ml、食欲一般、体重减轻≤2kg、或腹围缩小3-5cm、肝功能轻度异常。4.无效：症状、腹水、体重、腹围及肝功能无明显变化。 1.4统计学方法
治疗组与对照组疗效的比较应用x2检验，症状和体征好转或消失的比较应用t检验，P<0.05表示差异有显著统计学意义。
2 结果
两组治愈率与总有效率比较均有统计学意義（P<0.05）。两组治疗效果比较显示：治疗组（中西医结合治疗）显著优于对照组。
3 体会
肝硬化腹水的发病机制较为复杂，主要是肝组织慢性纤维化、门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强、肝功能损害等综合因素作用所致，关键在于肝组织纤维化，目前西医治疗主要是保肝、利尿、对症、支持治疗，治标不治本，故到晚期疗效很不理想。肝硬化腹水属祖国医学“鼓胀”范畴，其病因多为肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水停为特点，且互相牵连、虚实错杂、反复发病。根据笔者多年的临床观察，本病的主要发病机理是肝郁气滞、肝脾血瘀，致水停腹中，其中“肝脾血瘀”贯穿于“鼓胀”发生发展的各个阶段，是本病的中心环节。现代医学亦证实肝硬化的整个病理过程中均存在瘀血现象，且瘀血程度与肝组织纤维化程度密切相关。所以笔者在治疗中以“活血化瘀、软坚散结、利水消胀”为基本方法。应用自拟“软肝利水汤”治疗。方中当归、川芎、丹参、鳖甲、甲珠、地鳖虫、三七粉、三棱、莪术等药能活血化瘀、破瘀行滞、软坚散结（有改善肝脏微循环、消癥散结、回缩肿大的肝脾等作用）；猪苓、泽泻、茯苓皮、大腹皮、车前子等药，能利水消胀；党参、黄芪、白术能益气健脾。以上诸药同用，共奏活血化瘀、软坚散结、利水消胀之功。
现代药理研究表明：鳖甲能抑制肝、脾结缔组织增生，提高血浆白蛋白水平。丹参通过减少体内免疫复合物（Ic）和抗体数量，减轻免疫损害，从而终止免疫因素诱发的肝纤维化的启动环节，还可改善氨基酸代谢，减少芳香氨基酸的产生，使BCAA/AAA比值增高，抑制成纤维细胞的生长和增殖，促进胶原纤维的降低，肝纤维重吸收，达到抗肝纤维化、促进肝细胞再生、改善肝脏微循环等作用[3]。从而增加肝脏血流量，降低门静脉压力，减少腹水的形成。莪术等能降低血液粘稠度抑制血小板及红细胞聚集，保护肝细胞，减少胶原纤维合成并促进胶原分解等，从多方面阻止或延缓了肝硬化的发生发展；当归有改善血液流变性，扩张血管，改善全身及肝、肾等重要脏器血流量等功能；三七亦具有抗脂质过氧化，改善肝脏微循环，既能活血又能止血，抗凝促纤溶的功能；黄芪、鳖甲、白术能增强机体免疫力，提升人体白蛋白的功能。诸药合用，共凑活血化瘀、软坚散结、利水消胀之功效，使全身血脉畅通，水液得以运行，肝功能和肝纤维化得以改善。
上述治疗结果表明，中西医结合治疗肝硬化腹水的疗效显著优于单纯西医治疗肝硬化腹水的疗效，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 王宪波，江宇泳.肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见.中国中西医结合杂志，2012，32（12）1692-1693
[2] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化腹水中西医结合诊疗共识意见. 中国中西医结合杂志.2001；31（9）：1171-1174
[3] 池肇春，马素真.消化系统疾病鉴别诊断与治疗学.北京：人民军医出版社，2006，46，72.
【关键词】肝硬化腹水；中西医结合治疗
肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪型肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、血吸虫病、药物性肝炎等引起。当腹腔内出现过多游离液体（>200ml）时称为腹水。患者多有乏力、腹胀、食欲不振、面色晦暗、蜘蛛痣、脾大、黄疸及下肢凹陷性水肿等临床表现[1]。肝硬化一旦出现腹水，预后极差，对患者的生活质量也影响很大，治疗较为棘手。目前西医的保肝、利尿、对症、支持治疗，疗效欠佳。笔者自2008年1月～2012年12月运用中西医结合方法治疗肝硬化腹水40例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例均为本院门诊或住院病例。全部病例的诊断均符合年中西医结合学会消化系统专业委员会第届学术交流会制定的肝硬化诊断标准，所有患者均经腹部B超、实验室检查证实为肝硬化并腹水，未合并肝昏迷及上消化道出血。随机分为治疗组和对照组。治疗组20例，男15例，女5例。平均年龄48.5岁，腹水存在时间<3个月16例，>3个月4例；肝炎后性肝硬化12例，酒精性肝硬化8例；谷丙转氨酶（ALT）>40U/L者16例，血清总胆红素（TBIL）>21μmol/L者11例，白/球（A/G）蛋白比值<1者18例，中量腹水11例，大量腹水9例。对照组20例，男16例，女4例。平均年龄47.2岁，腹水存在时间<3个月14例，>3个月6例；肝炎后性肝硬化11例，酒精性肝硬化9例；谷丙转氨酶（ALT）>40U/L者15例，血清总胆红素（TBIL）>21μmol/L者9例，白/球（A/G）蛋白比值<1者17例，中量腹水12例，大量腹水8例。两组性别、年龄、病程及病情程度等资料经统计学处理均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 采用西医综合疗法：
①一般治疗：两组均控制水和钠盐的摄入，给予低盐、低脂肪、高蛋白、高热量等营养丰富饮食（禁食粗糙及刺激性食物，勿劳累，重症者卧床休息）。
②保肝治疗：给予还原型谷胱甘肽针0.6-1.2+10%GS100-250ml，iv30gtt/分，qd（或口服还原型谷胱甘肽片0.3-0.6，qd）；或给予硫普罗宁针0.2+10%GS 100-250ml，iv30gtt/分，qd（或口服硫普罗宁片0.1-0.2， tid）。
③利尿治疗：首选螺内酯40-80mg/d，体重无明显下降者加用呋塞米20-40mg/d，以后再根据利尿效果调整剂量（最大剂量分别为螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d），根据病情可间歇性用药，并注意维持水、电解质平衡。
④支持治疗：低蛋白血症、腹水量多者，给予20%人体白蛋白50-100ml，iv30gtt/min，每周1-2次，以提高血浆胶体渗透压，帮助腹水消退。
⑤对症治疗：
A.肝功能不良者（谷丙转氨酶（ALT）>40U/L）：给予甘草酸二铵150mg+5%GNS 250ml，iv30滴/分，qd；或口服水飞蓟宾胶囊100mg，tid。
B.黄疸者（血清总胆红素（TBIL）>21μmol/L）：给予门冬氨酸钾镁20ml+10%GS 250ml，iv40gtt/分，qd 。
C.合并腹腔感染者：选用有效抗生素，必要时，于抽腹水后注入一定量的抗生素。
1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用中药（自拟“软肝利水汤”）口服：当归12g、川芎12g、醋炙鳖甲30g 、甲珠4.5g、地鳖虫10g、三七粉10g、三棱10g、莪术10g、丹参15g、猪苓12g、桂枝10g、茯苓皮30g、泽泻12g、大腹皮12g、车前子12g、党参30g、黄芪15g、白术12g，水煎服，每日一剂，于早中晚饭前30分温服。
加减法：黄疸者加茵陈15g、白花舌蛇30g；两胁胀痛者加延胡15g、川楝12g、郁金12g；形寒肢冷者加炮姜10g、制附片30g；出血者则减去三棱、莪术、丹参，加茜草12g、仙鹤草30g、三七粉10g。
1.2.3 疗程 两组均30日为一个疗程，一个疗程后统计疗效。
1.3 疗效标准
疗效标准参照《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[2] 中的疗效评定标准制定。1. 治愈：腹水及肢体水肿完全消退、B超检查阴性、主要症状消失、无明显腹胀、24小时尿量≥1500ml、食欲正常、体重及腹围恢复至腹水前水平、
肝功能恢复正常；并能稳定3个月以上。2.显效：腹水及肢体水肿大部分消退、B超检查腹水减少≥50%、症状明显改善、腹胀明显减轻、24小时尿量≥1000ml、食欲好转、体重减轻≥2kg、或腹围缩小≥5cm、肝功能基本正常；并能稳定1个月以上。3.有效：腹水及肢体水肿有所消退、B超检查腹水减少≤50%、症状略有改善、腹胀略有减轻、24小时尿量≤1000ml、食欲一般、体重减轻≤2kg、或腹围缩小3-5cm、肝功能轻度异常。4.无效：症状、腹水、体重、腹围及肝功能无明显变化。 1.4统计学方法
治疗组与对照组疗效的比较应用x2检验，症状和体征好转或消失的比较应用t检验，P<0.05表示差异有显著统计学意义。
2 结果
两组治愈率与总有效率比较均有统计学意義（P<0.05）。两组治疗效果比较显示：治疗组（中西医结合治疗）显著优于对照组。
3 体会
肝硬化腹水的发病机制较为复杂，主要是肝组织慢性纤维化、门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强、肝功能损害等综合因素作用所致，关键在于肝组织纤维化，目前西医治疗主要是保肝、利尿、对症、支持治疗，治标不治本，故到晚期疗效很不理想。肝硬化腹水属祖国医学“鼓胀”范畴，其病因多为肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水停为特点，且互相牵连、虚实错杂、反复发病。根据笔者多年的临床观察，本病的主要发病机理是肝郁气滞、肝脾血瘀，致水停腹中，其中“肝脾血瘀”贯穿于“鼓胀”发生发展的各个阶段，是本病的中心环节。现代医学亦证实肝硬化的整个病理过程中均存在瘀血现象，且瘀血程度与肝组织纤维化程度密切相关。所以笔者在治疗中以“活血化瘀、软坚散结、利水消胀”为基本方法。应用自拟“软肝利水汤”治疗。方中当归、川芎、丹参、鳖甲、甲珠、地鳖虫、三七粉、三棱、莪术等药能活血化瘀、破瘀行滞、软坚散结（有改善肝脏微循环、消癥散结、回缩肿大的肝脾等作用）；猪苓、泽泻、茯苓皮、大腹皮、车前子等药，能利水消胀；党参、黄芪、白术能益气健脾。以上诸药同用，共奏活血化瘀、软坚散结、利水消胀之功。
现代药理研究表明：鳖甲能抑制肝、脾结缔组织增生，提高血浆白蛋白水平。丹参通过减少体内免疫复合物（Ic）和抗体数量，减轻免疫损害，从而终止免疫因素诱发的肝纤维化的启动环节，还可改善氨基酸代谢，减少芳香氨基酸的产生，使BCAA/AAA比值增高，抑制成纤维细胞的生长和增殖，促进胶原纤维的降低，肝纤维重吸收，达到抗肝纤维化、促进肝细胞再生、改善肝脏微循环等作用[3]。从而增加肝脏血流量，降低门静脉压力，减少腹水的形成。莪术等能降低血液粘稠度抑制血小板及红细胞聚集，保护肝细胞，减少胶原纤维合成并促进胶原分解等，从多方面阻止或延缓了肝硬化的发生发展；当归有改善血液流变性，扩张血管，改善全身及肝、肾等重要脏器血流量等功能；三七亦具有抗脂质过氧化，改善肝脏微循环，既能活血又能止血，抗凝促纤溶的功能；黄芪、鳖甲、白术能增强机体免疫力，提升人体白蛋白的功能。诸药合用，共凑活血化瘀、软坚散结、利水消胀之功效，使全身血脉畅通，水液得以运行，肝功能和肝纤维化得以改善。
上述治疗结果表明，中西医结合治疗肝硬化腹水的疗效显著优于单纯西医治疗肝硬化腹水的疗效，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 王宪波，江宇泳.肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见.中国中西医结合杂志，2012，32（12）1692-1693
[2] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化腹水中西医结合诊疗共识意见. 中国中西医结合杂志.2001；31（9）：1171-1174
[3] 池肇春，马素真.消化系统疾病鉴别诊断与治疗学.北京：人民军医出版社，2006，46，72.