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摘 要 目的：探讨不稳定型肩胛骨骨折的手术治疗效果。方法：2000年3月～2006年12月对收治的15例不稳定型肩胛骨骨折进行切开复位内固定手术治疗。结果：15例患者随访资料完整，随访时间6～16个月。采用Hardegger肩关节功能评定标准，优6例，良7例，可2例，优良率86.7%。骨折平均愈合时间9周，术后无并发症发生。结论：对不稳定型肩胛骨骨折，应在严格掌握指征的基础上，根据骨折类型选择合适入路进行切开复位内固定手术治疗；早期手术治疗和功能锻炼可恢复良好的肩关节功能。
关键词 肩胛骨骨折 内固定 手术治疗
AbstractObjective：To describe the effect of operative treatment for the unstable scapular fracture. Methods：From March 2000 to December 2006,15 cases with unstable scapular fracture were treated by surgical operation.Results：All of 15 cases were followed-up from 6 months to 16 months.Average clinical healing time is 9 weeks.No complication occurred and mobility of the lesion shoulders recovered satisfactory.According to hardegger evaluation, 6 cases showed excellent results, 7 good,2 fair.The satisfactory rate of functional recover was 86.7%.Conclusion：The unstable scapular fracture with surgical indication should be treated by different surgical entry and internal fixation according to different type of fracture.The excellent results depend on operative treatment and early exercise of shoulder.
Key words Scapular fracture；Internal fixation；Operative treatment
資料与方法
2000年3月～2006年12月不稳定型肩胛骨骨折15例，男12例，女3例，年龄17～54岁，平均30.7岁。交通伤10例，重物砸伤2例，跌伤2例，锐器砍伤1例。15例中11例有合并损伤，合并损伤主要为肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、颅脑及颌面损伤、同侧肱骨近端骨折及肩关节脱位、锁骨骨折、四肢骨折、骨盆骨折、无骨折脱位的不完全性颈髓损伤等。伤后至手术的时间为1周内3例，2周内7例，3周内4例，3周后1例。
肩胛骨骨折类型：本组15例经不同投照位置X线检查，部分病例经CT检查后确诊。15例中9例为肩胛骨范围内复合型骨折，比例为60%，根据Hardegger的分型方法，肩胛颈骨折8处，肩胛体骨折6处，肩胛冈骨折5处，肩峰骨折2处，盂窝骨折2处，盂缘骨折4处，喙突骨折2处。
手术入路：根据肩胛骨骨折类型选择手术入路，前入路切口适用于盂缘前部骨折或喙突骨折手术显露，后入路切口适用于肩胛骨的盂窝、盂缘后部、颈部、冈部及体部的手术显露。
本组15例中，单纯前入路1例，后入路13例，前后联合入路1例。后入路切口起自肩峰沿肩胛冈至肩胛骨内侧缘,再弧形弯向肩胛骨下角处，沿肌膜表面向肩胛骨外缘处分离，将三角肌后部自肩胛冈起点处切断后向外牵开, 钝性分离冈下肌与小圆肌间隙进入，骨膜下分离即可显露肩胛骨体部及颈部。如需更清楚显露肩胛颈后下部、盂缘后部时，可根据不同情况将冈下肌、小圆肌起点处切断或部分切断，为便于盂缘、盂窝骨折时关节面的准确复位，可横行切开部分肩后关节囊。术中在肩胛上切迹处,注意避免损伤肩胛上神经和血管；分离肩胛骨外缘时,勿损伤旋肩胛动脉及四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。
内固定物的选择：肩胛骨的骨质大部分较薄弱，但肩胛颈、肩胛冈及肩胛骨外缘骨质较坚硬，可选用重建钢板或1/3管型钢板置肩胛冈下缘、外缘骨嵴固定，必要时联合拉力螺钉、钢丝辅助固定。对于单纯盂缘、盂窝骨折，可用拉力螺钉或可吸收螺钉固定，内缘或下角边缘处可用骨嵴打孔钢丝捆扎固定较为简单，肩胛颈部骨折使用钢板固定较为稳妥。肩胛骨骨折内固定后酌情处理喙突骨折、肩峰骨折、锁骨骨折、肩锁关节脱位、喙锁韧带断裂等，稳定肩关节及避免内固定松动失效。
15例患者随访资料完整，随访时间6～16个月。采用Hardegger肩关节功能评定标准：①优:肩关节活动不受限，外展肌力5级，肩周无疼痛；②良:肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级；③可:肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级；④差:肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级。
结 果
本组15例中，优6例，良7例，可2例，优良率86.7℅。骨折平均愈合时间9周，手术后无并发症发生。
讨 论
为更加准确了解肩胛骨骨折的类型和选择治疗方法，CT检查是最准确的手段之一。
王氏等认为［1］，螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段，对制定手术方案具有重要的指导意义。
肩胛骨骨折的治疗：绝大多数肩胛骨骨折患者通过非手术治疗可获得满意疗效，对于少数移位严重累及盂肱关节等的不稳定骨折，非手术治疗不能达到满意的骨折复位和稳定。
不稳定肩胛骨骨折手术适应证：①体部骨折：一般情况下非手术治疗，但对年龄偏小、严重移位或骨折片刺入盂肱关节的肩胛骨体部骨折，也应行手术治疗［2］。②肩胛颈部骨折：肩胛颈骨折移位将改变盂肱关节和肩峰的关系，导致功能失衡，如骨折移位大于10mm，在横断面上或冠状面上成角畸形大于30°时，可考虑手术治疗。肩胛颈骨折合并浮肩损伤时，即使颈部骨折移位小于10mm，也应同时行肩关节上部悬吊复合体损伤结构的修复和肩胛颈骨折的手术复位固定；但颈部骨折移位小于5mm时，不考虑颈部骨折的手术治疗，可仅行悬吊复合体损伤结构的修复或选择修复，用悬吊复合体的术后稳定维持颈部骨折的稳定。③盂缘骨折：如骨折波及盂前1/4或盂后1/3时，且有10 mm的移位时，盂肱关节的稳定将受到影响，应行手术复位固定。④盂窝骨折：骨折致关节面大于3～5mm的台阶状移位［3］，按关节内骨折的手术原则处理，否则会导致创伤性关节炎发生。⑤喙突骨折：明显移位及合并肩关节脱位、喙肩韧带或喙锁韧带损伤、压迫血管神经束时，需切开复位内固定处。⑥肩峰骨折。
参考文献
1 王劲，张雪林，李树祥，等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值.中华骨科杂志，2003，23：615-618.
2 马元璋.肩胛骨骨折.中华骨科杂志，1994，14：775.
3 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23：100-104.
关键词 肩胛骨骨折 内固定 手术治疗
AbstractObjective：To describe the effect of operative treatment for the unstable scapular fracture. Methods：From March 2000 to December 2006,15 cases with unstable scapular fracture were treated by surgical operation.Results：All of 15 cases were followed-up from 6 months to 16 months.Average clinical healing time is 9 weeks.No complication occurred and mobility of the lesion shoulders recovered satisfactory.According to hardegger evaluation, 6 cases showed excellent results, 7 good,2 fair.The satisfactory rate of functional recover was 86.7%.Conclusion：The unstable scapular fracture with surgical indication should be treated by different surgical entry and internal fixation according to different type of fracture.The excellent results depend on operative treatment and early exercise of shoulder.
Key words Scapular fracture；Internal fixation；Operative treatment
資料与方法
2000年3月～2006年12月不稳定型肩胛骨骨折15例，男12例，女3例，年龄17～54岁，平均30.7岁。交通伤10例，重物砸伤2例，跌伤2例，锐器砍伤1例。15例中11例有合并损伤，合并损伤主要为肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、颅脑及颌面损伤、同侧肱骨近端骨折及肩关节脱位、锁骨骨折、四肢骨折、骨盆骨折、无骨折脱位的不完全性颈髓损伤等。伤后至手术的时间为1周内3例，2周内7例，3周内4例，3周后1例。
肩胛骨骨折类型：本组15例经不同投照位置X线检查，部分病例经CT检查后确诊。15例中9例为肩胛骨范围内复合型骨折，比例为60%，根据Hardegger的分型方法，肩胛颈骨折8处，肩胛体骨折6处，肩胛冈骨折5处，肩峰骨折2处，盂窝骨折2处，盂缘骨折4处，喙突骨折2处。
手术入路：根据肩胛骨骨折类型选择手术入路，前入路切口适用于盂缘前部骨折或喙突骨折手术显露，后入路切口适用于肩胛骨的盂窝、盂缘后部、颈部、冈部及体部的手术显露。
本组15例中，单纯前入路1例，后入路13例，前后联合入路1例。后入路切口起自肩峰沿肩胛冈至肩胛骨内侧缘,再弧形弯向肩胛骨下角处，沿肌膜表面向肩胛骨外缘处分离，将三角肌后部自肩胛冈起点处切断后向外牵开, 钝性分离冈下肌与小圆肌间隙进入，骨膜下分离即可显露肩胛骨体部及颈部。如需更清楚显露肩胛颈后下部、盂缘后部时，可根据不同情况将冈下肌、小圆肌起点处切断或部分切断，为便于盂缘、盂窝骨折时关节面的准确复位，可横行切开部分肩后关节囊。术中在肩胛上切迹处,注意避免损伤肩胛上神经和血管；分离肩胛骨外缘时,勿损伤旋肩胛动脉及四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。
内固定物的选择：肩胛骨的骨质大部分较薄弱，但肩胛颈、肩胛冈及肩胛骨外缘骨质较坚硬，可选用重建钢板或1/3管型钢板置肩胛冈下缘、外缘骨嵴固定，必要时联合拉力螺钉、钢丝辅助固定。对于单纯盂缘、盂窝骨折，可用拉力螺钉或可吸收螺钉固定，内缘或下角边缘处可用骨嵴打孔钢丝捆扎固定较为简单，肩胛颈部骨折使用钢板固定较为稳妥。肩胛骨骨折内固定后酌情处理喙突骨折、肩峰骨折、锁骨骨折、肩锁关节脱位、喙锁韧带断裂等，稳定肩关节及避免内固定松动失效。
15例患者随访资料完整，随访时间6～16个月。采用Hardegger肩关节功能评定标准：①优:肩关节活动不受限，外展肌力5级，肩周无疼痛；②良:肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级；③可:肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级；④差:肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级。
结 果
本组15例中，优6例，良7例，可2例，优良率86.7℅。骨折平均愈合时间9周，手术后无并发症发生。
讨 论
为更加准确了解肩胛骨骨折的类型和选择治疗方法，CT检查是最准确的手段之一。
王氏等认为［1］，螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段，对制定手术方案具有重要的指导意义。
肩胛骨骨折的治疗：绝大多数肩胛骨骨折患者通过非手术治疗可获得满意疗效，对于少数移位严重累及盂肱关节等的不稳定骨折，非手术治疗不能达到满意的骨折复位和稳定。
不稳定肩胛骨骨折手术适应证：①体部骨折：一般情况下非手术治疗，但对年龄偏小、严重移位或骨折片刺入盂肱关节的肩胛骨体部骨折，也应行手术治疗［2］。②肩胛颈部骨折：肩胛颈骨折移位将改变盂肱关节和肩峰的关系，导致功能失衡，如骨折移位大于10mm，在横断面上或冠状面上成角畸形大于30°时，可考虑手术治疗。肩胛颈骨折合并浮肩损伤时，即使颈部骨折移位小于10mm，也应同时行肩关节上部悬吊复合体损伤结构的修复和肩胛颈骨折的手术复位固定；但颈部骨折移位小于5mm时，不考虑颈部骨折的手术治疗，可仅行悬吊复合体损伤结构的修复或选择修复，用悬吊复合体的术后稳定维持颈部骨折的稳定。③盂缘骨折：如骨折波及盂前1/4或盂后1/3时，且有10 mm的移位时，盂肱关节的稳定将受到影响，应行手术复位固定。④盂窝骨折：骨折致关节面大于3～5mm的台阶状移位［3］，按关节内骨折的手术原则处理，否则会导致创伤性关节炎发生。⑤喙突骨折：明显移位及合并肩关节脱位、喙肩韧带或喙锁韧带损伤、压迫血管神经束时，需切开复位内固定处。⑥肩峰骨折。
参考文献
1 王劲，张雪林，李树祥，等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值.中华骨科杂志，2003，23：615-618.
2 马元璋.肩胛骨骨折.中华骨科杂志，1994，14：775.
3 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23：100-104.