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[摘要] 目的探讨腹部按摩对改善休克患者胃肠道并发症的疗效。方法将68例符合休克诊断标准，无腹部按摩禁忌症患者，随机分为实验组和对照组，两组均根据病情按医嘱进行原发病及对症抗休克治疗和常规药物预防胃肠道并发症治疗。在此基础上,实验组予腹部按摩护理干预措施。结果实验组腹胀发生率与对照组比较(P＜0.01)，胃潴留，应激性胃肠粘膜病变发生率与对照组比较P＜0.05)，差异有统计学意义。结论腹部按摩可以减少休克患者胃肠道并发症发生率。
[关键词]腹部按摩、休克、胃肠道并发症
Clinical observation of abdominal massage to improve gastrointestinal complications
in patients with shock
TANGHan-yuanZHONG You-di ZHONGLian-zhen
(Zhaoqig2ndpeople, ,sHospital,Zhaoqing 526060,China)
【Abstract】Objective：To investigate the efficacy of abdominal massage to improve gastrointestinal complications in patients with shock.Method:68 cases of gastrointestinal complications meets the diagnostic criteria of shock, which with no abdominal massage contraindications were randomly divided into experimental and control groups, both groups were given the treatment of primary disease and symptomatic anti-shock treatment by doctor according to the disease and treatment of conventional drug prevention gastrointestinal complications . Base on this , the experimental group were given abdominal massage care interventions.Result: The compare of the incidence of abdominal distention between the experimental group and the control group(P＜0.01)，the compare of the incidence of gastric retention and stress-induced gastrointestinal mucosal lesions between the experimental group and the control group(P＜0.05), the difference was statistically significant.Conclusion: Abdominal massage can reduce the incidence of gastrointestinal complications of shock patients.
【Keywords】Abdominal massage; Shock; Gastrointestinal complications
休克时胃肠道变化,休克时其低灌注状态和缺血、缺氧时损害发生最早、最严重，休克早期就有胃肠功能改变，又较难发现的脏器，胃肠道粘膜缺血的特点是发生早、恢复慢，即使是短暂的氧供下降，也会引起表浅粘膜的损伤，但通常需要数天或数周的时间才能恢复。体循环血流动力学指标恢复正常，并不意味着胃肠道血流量也已恢复，实际上此时胃肠道很可能处于低灌流状态[1]，因此，如何在恢复血流量的同时尽快解除胃肠道血管痉挛，改善低灌流状态是减少胃肠道并发症的关键。目前,国内只有采取药物治疗方法纠正和预防休克患者胃肠道并发症。本研究采用腹部按摩护理干预措施，利用动力促进胃肠道的血液循环，改善胃肠道的血流灌注，改善缺血缺氧状态，减轻其粘膜水肿，减少胃肠道并发症发生率，取得满意效果，现报道如下。
1资料和方法
１．１病例选择
入组标准,选择我院2011年1月～2013年10月符合休克诊断标准,无腹部按摩禁忌症。排除标准,排除低钾、胃肠道溃疡病及出血，手术麻醉患者，腹腔感染、结核、肿瘤。符合入选标准的病例６８例，68例患者按照病情相同、年龄相仿的原则随机分为实验组和对照组各34例。实验组男19例，女15例，年龄16～72岁，平均42岁。低血容量性休克13例、神经原性休克9例、感染性休克7例。心源性休克5例，对照组34例，男20例，女14例，年龄15～74岁，平均41岁，低血容量性休克12例、神经原性休克10例、感染性休克8例,心源性休克4例。两组间性别、年龄、休克病因、APACHEⅡ评分、进食食物差异无统计学意义。
1．2方法
两组患者根据病情按医嘱进行原发病及对症抗休克治疗，同时予药物进行预防胃肠道并发症。两组患者均留置胃管，鼻饲全流质，每4小时鼻饲1次，每次鼻饲前测量胃潴留量和腹围值，实验组同时采取腹部按摩护理干预措施，具体方法如下。
1．2．1评估患者有否腹部按摩禁忌症，第一次开始摩前测量腹围值，评估有否腹胀、肠鸣音、大便潜血、胃液潜血胃肠道并发症。，选择在休克患者补充液体后,生命体征平稳的状态下，排空膀胱，进食后2小时进行。
1．2．2腹部按摩手法：患者取平卧位，双腿屈曲，操作者双手放少许润滑油，用单手或双手紧贴病人腹部皮肤，以脐周为中心,按顺时针方向，按摩力量由小到大，再由大到小，压力、速度适中，根据患者腹部肥瘦掌握力度，病人感到舒适为宜，每日3次，每次10分钟。按摩仃止时间，(1)休克复苏后72小时；(2)患者无腹胀、胃潴留，有肛门排气；（３）患者出现应激性胃肠粘膜病变(胃液潜血或大便潜血+++）；
1．3观察指标[2]
1．3.1测量胃潴留量 常规留置胃管，每次进食前用50ml注射器接胃管慢慢回抽至无液体抽出记录数值。
1.3.2 测量腹围和评估腹胀每次进食前用150cm软皮尺测量腹围并记录。测量方法：患者平卧位以脐部为定点测量，呼气末读数并记录，每次测量体位及部位一致,为了减少人为测量因素的误差，专人负责测量。同时进行腹部触诊、听诊，评估腹部的柔软度、移动度和紧张度等。腹胀的标准为腹围值增加，腹部触诊较前硬，紧张度增加、移动度降低。
1.3.3 胃液、大便潜血检查每班观察胃液、大便的颜色、性质并记录。入院当天留取胃液、或大便标本做潜血检查，以后每天检查一次，如有异常立即检查。
1.4统计学方法
全部数据均采用spss 15.0统计学软件进行处理（计数资料以百分率（%）表示，两组中连续性变量的差异采用独立样本t检验分析，分类变量采用Pearson 2检验）。
2 结果
实验组患者腹胀、胃潴留发生率明显少于对照组，实验组腹胀发生率与对照组比较（P＜0.01）有极显著差异,胃潴留、应激性胃肠粘膜病变发生率与对照组比较（ P＜0.05）差异有统计学意义 ，腹围的变化值在对组中则明显高于腹面部按摩组，两组患者并发症各指标的比较见表1。
两组各指标的比较(n %)
指标腹部按摩组 对照组 P值
(n=34)(n=34)
腹胀［例（%）］3(8.8)14(41.1) 0.004
胃潴留［例（%）］2(5.8)11(32.3) 0.011
胃液潜血［例（%）］1(2.9)8(14.7)0.027
大便潜血［例（%）］2(5.8)9(20.9)0.045
腹围变化值［(x±s)cm］5±3.98 11±4.82 0.000
胃潴留量变化值［(x±s)ml］109±12.35148±50.20.000
3讨论
3.1改善胃肠功能对休克患者救治的重要意义
休克时机体处于低灌注状态和缺血、缺氧状态，此时胃肠道损害发生最早、最严重，又较难发现。有学者在对猪心肺复苏后胃肠组织超微结构和酶学研究表明，肠道对缺氧的敏感性甚至不亚于脑组织与心肌[3]。由于肠道功能受损、肠内菌群移位，致使多种炎症介质释放，最终导致多器官功能障碍综合征[4]，故肠道被认为是多器官功能障碍综合征的启动器官[5]。有文献报道,胃肠道功能状态是决定危重患者转归的重要因素之一。胃肠道并发症的发生，不仅导致患者的治疗成本上升和住院时间延长，同时增加患者的身心痛苦，所以在休克时尽早对胃肠道采取有效的保护措施具有重大意义。
3.2腹部按摩可尽快解除胃肠道血管痉挛
休克时按摩解除血管痉挛,改善胃肠粘膜低灌流状态.现代医学认为,揉腹可增加腹肌和肠平滑肌血流量,增加胃肠内壁肌张力及淋巴系统功能,使腹脏功能活跃,休克患者发生肠麻痹,出现腹胀、胃潴留等是由于休克时肠系膜供血减少出现胃肠血流动力改变，致使胃肠粘膜缺血缺氧，出现一系列并发症。腹部按摩从表1看出实验组腹胀发生率明显少于对照组。
3.3休克患者尽早干预胃肠血供
休克早期就有胃肠功能的改变，开始时是微小血管径痉挛而发生缺血，继而可转变为淤血，肠壁因而发生水肿甚至坏死。补充液体后,生命体征平稳的状态下，即予腹部按摩护理干预措施，能尽快解除微小血管痉挛，改善血供，是减少胃肠道并发症发生的有效方法。
3.4已有研究发现腹部按摩可刺激副交感神经活动，并导致胃肠道反应。腹部按摩可通过改变腹压来减少大便失禁和腹胀的发生或通过对肠道产生力学和反射作用来加速肠道蠕动[6]。本组研究经过腹部按摩的患者胃潴留发生率比对照组明显减少。
3.5评估病情
腹部按摩有一定禁忌，不是所有休克患者都可以施用，要认真评估患者病情及禁忌，按摩时产生温热、饥饿感、肠鸣音、打嗝排气为正常现象。休克患者发生肠麻痹，出现腹胀、胃潴留，腹部按摩利用外力促进胃肠血供，改善 胃肠缺血、缺氧减少并发症发生。为了提高腹部按摩的效果和避免不良反应的发生,必须加强培训由专业护士进行操作。操作过程中患者体位和按摩时间也很重要，注意按摩的手法、按摩的力度适中，随时观察患者表情，询问患者的舒适度。本研究过程中没有出现与腹部按摩引起的相关不良反应。
总结腹部按摩简单易行,能有效改善休克患者胃肠道血供,促进胃肠蠕动,减少胃肠道并发症,克服了主要靠药物治疗和预防休克患者胃肠道并发症的误区. 实验组患者中发生肠鸣音减弱、肠鸣音消失伴腹胀、胃潴留发生率明显少于对照组（P＜0.01），对改善患者腹胀、胃潴留有极显著意义。腹部按摩护理干预措施有效、经济、安全，临床易于推广应用。
参考文献
[1]陈德昌,景炳文,杨兴易,等.大黄对胃肠功能衰竭的治疗作用[j].解放军医学杂志,1996,21:24 --26.
[2]葛争红,陆桂银,高丹凤. 腹部按摩对昏迷患者肠内营养后胃潴留的影响[J].广东医学,2013,34(15):2431-2433
[3]Korth U,Krieter H,Denz C,et al.Intestinal ischaemia duringcardiac arrest and resuscitation:comparative analysis of extracellularmetabolites by microdialysis.Resuscitation,2003,58:209-217.
[4]董军，张淑文，王宝恩.肠功能障碍与多器官功能障碍综合征.中国危重病急救医学，2005,17(12):764-767
[5]Carrico CJ,Meakins JL,Marshall JC,et al.Multiple-organ-failuresyndrome.Arch Surg,1986,121:196-208.
[6]LAMAS K,LINDHOLM L,STENLUND H,et al.Effects of ab-dominal massage in management of constipation-a randomizedcontrolled trial[J].Int J Nurs Stud,2009,46(6):759-767.
[关键词]腹部按摩、休克、胃肠道并发症
Clinical observation of abdominal massage to improve gastrointestinal complications
in patients with shock
TANGHan-yuanZHONG You-di ZHONGLian-zhen
(Zhaoqig2ndpeople, ,sHospital,Zhaoqing 526060,China)
【Abstract】Objective：To investigate the efficacy of abdominal massage to improve gastrointestinal complications in patients with shock.Method:68 cases of gastrointestinal complications meets the diagnostic criteria of shock, which with no abdominal massage contraindications were randomly divided into experimental and control groups, both groups were given the treatment of primary disease and symptomatic anti-shock treatment by doctor according to the disease and treatment of conventional drug prevention gastrointestinal complications . Base on this , the experimental group were given abdominal massage care interventions.Result: The compare of the incidence of abdominal distention between the experimental group and the control group(P＜0.01)，the compare of the incidence of gastric retention and stress-induced gastrointestinal mucosal lesions between the experimental group and the control group(P＜0.05), the difference was statistically significant.Conclusion: Abdominal massage can reduce the incidence of gastrointestinal complications of shock patients.
【Keywords】Abdominal massage; Shock; Gastrointestinal complications
休克时胃肠道变化,休克时其低灌注状态和缺血、缺氧时损害发生最早、最严重，休克早期就有胃肠功能改变，又较难发现的脏器，胃肠道粘膜缺血的特点是发生早、恢复慢，即使是短暂的氧供下降，也会引起表浅粘膜的损伤，但通常需要数天或数周的时间才能恢复。体循环血流动力学指标恢复正常，并不意味着胃肠道血流量也已恢复，实际上此时胃肠道很可能处于低灌流状态[1]，因此，如何在恢复血流量的同时尽快解除胃肠道血管痉挛，改善低灌流状态是减少胃肠道并发症的关键。目前,国内只有采取药物治疗方法纠正和预防休克患者胃肠道并发症。本研究采用腹部按摩护理干预措施，利用动力促进胃肠道的血液循环，改善胃肠道的血流灌注，改善缺血缺氧状态，减轻其粘膜水肿，减少胃肠道并发症发生率，取得满意效果，现报道如下。
1资料和方法
１．１病例选择
入组标准,选择我院2011年1月～2013年10月符合休克诊断标准,无腹部按摩禁忌症。排除标准,排除低钾、胃肠道溃疡病及出血，手术麻醉患者，腹腔感染、结核、肿瘤。符合入选标准的病例６８例，68例患者按照病情相同、年龄相仿的原则随机分为实验组和对照组各34例。实验组男19例，女15例，年龄16～72岁，平均42岁。低血容量性休克13例、神经原性休克9例、感染性休克7例。心源性休克5例，对照组34例，男20例，女14例，年龄15～74岁，平均41岁，低血容量性休克12例、神经原性休克10例、感染性休克8例,心源性休克4例。两组间性别、年龄、休克病因、APACHEⅡ评分、进食食物差异无统计学意义。
1．2方法
两组患者根据病情按医嘱进行原发病及对症抗休克治疗，同时予药物进行预防胃肠道并发症。两组患者均留置胃管，鼻饲全流质，每4小时鼻饲1次，每次鼻饲前测量胃潴留量和腹围值，实验组同时采取腹部按摩护理干预措施，具体方法如下。
1．2．1评估患者有否腹部按摩禁忌症，第一次开始摩前测量腹围值，评估有否腹胀、肠鸣音、大便潜血、胃液潜血胃肠道并发症。，选择在休克患者补充液体后,生命体征平稳的状态下，排空膀胱，进食后2小时进行。
1．2．2腹部按摩手法：患者取平卧位，双腿屈曲，操作者双手放少许润滑油，用单手或双手紧贴病人腹部皮肤，以脐周为中心,按顺时针方向，按摩力量由小到大，再由大到小，压力、速度适中，根据患者腹部肥瘦掌握力度，病人感到舒适为宜，每日3次，每次10分钟。按摩仃止时间，(1)休克复苏后72小时；(2)患者无腹胀、胃潴留，有肛门排气；（３）患者出现应激性胃肠粘膜病变(胃液潜血或大便潜血+++）；
1．3观察指标[2]
1．3.1测量胃潴留量 常规留置胃管，每次进食前用50ml注射器接胃管慢慢回抽至无液体抽出记录数值。
1.3.2 测量腹围和评估腹胀每次进食前用150cm软皮尺测量腹围并记录。测量方法：患者平卧位以脐部为定点测量，呼气末读数并记录，每次测量体位及部位一致,为了减少人为测量因素的误差，专人负责测量。同时进行腹部触诊、听诊，评估腹部的柔软度、移动度和紧张度等。腹胀的标准为腹围值增加，腹部触诊较前硬，紧张度增加、移动度降低。
1.3.3 胃液、大便潜血检查每班观察胃液、大便的颜色、性质并记录。入院当天留取胃液、或大便标本做潜血检查，以后每天检查一次，如有异常立即检查。
1.4统计学方法
全部数据均采用spss 15.0统计学软件进行处理（计数资料以百分率（%）表示，两组中连续性变量的差异采用独立样本t检验分析，分类变量采用Pearson 2检验）。
2 结果
实验组患者腹胀、胃潴留发生率明显少于对照组，实验组腹胀发生率与对照组比较（P＜0.01）有极显著差异,胃潴留、应激性胃肠粘膜病变发生率与对照组比较（ P＜0.05）差异有统计学意义 ，腹围的变化值在对组中则明显高于腹面部按摩组，两组患者并发症各指标的比较见表1。
两组各指标的比较(n %)
指标腹部按摩组 对照组 P值
(n=34)(n=34)
腹胀［例（%）］3(8.8)14(41.1) 0.004
胃潴留［例（%）］2(5.8)11(32.3) 0.011
胃液潜血［例（%）］1(2.9)8(14.7)0.027
大便潜血［例（%）］2(5.8)9(20.9)0.045
腹围变化值［(x±s)cm］5±3.98 11±4.82 0.000
胃潴留量变化值［(x±s)ml］109±12.35148±50.20.000
3讨论
3.1改善胃肠功能对休克患者救治的重要意义
休克时机体处于低灌注状态和缺血、缺氧状态，此时胃肠道损害发生最早、最严重，又较难发现。有学者在对猪心肺复苏后胃肠组织超微结构和酶学研究表明，肠道对缺氧的敏感性甚至不亚于脑组织与心肌[3]。由于肠道功能受损、肠内菌群移位，致使多种炎症介质释放，最终导致多器官功能障碍综合征[4]，故肠道被认为是多器官功能障碍综合征的启动器官[5]。有文献报道,胃肠道功能状态是决定危重患者转归的重要因素之一。胃肠道并发症的发生，不仅导致患者的治疗成本上升和住院时间延长，同时增加患者的身心痛苦，所以在休克时尽早对胃肠道采取有效的保护措施具有重大意义。
3.2腹部按摩可尽快解除胃肠道血管痉挛
休克时按摩解除血管痉挛,改善胃肠粘膜低灌流状态.现代医学认为,揉腹可增加腹肌和肠平滑肌血流量,增加胃肠内壁肌张力及淋巴系统功能,使腹脏功能活跃,休克患者发生肠麻痹,出现腹胀、胃潴留等是由于休克时肠系膜供血减少出现胃肠血流动力改变，致使胃肠粘膜缺血缺氧，出现一系列并发症。腹部按摩从表1看出实验组腹胀发生率明显少于对照组。
3.3休克患者尽早干预胃肠血供
休克早期就有胃肠功能的改变，开始时是微小血管径痉挛而发生缺血，继而可转变为淤血，肠壁因而发生水肿甚至坏死。补充液体后,生命体征平稳的状态下，即予腹部按摩护理干预措施，能尽快解除微小血管痉挛，改善血供，是减少胃肠道并发症发生的有效方法。
3.4已有研究发现腹部按摩可刺激副交感神经活动，并导致胃肠道反应。腹部按摩可通过改变腹压来减少大便失禁和腹胀的发生或通过对肠道产生力学和反射作用来加速肠道蠕动[6]。本组研究经过腹部按摩的患者胃潴留发生率比对照组明显减少。
3.5评估病情
腹部按摩有一定禁忌，不是所有休克患者都可以施用，要认真评估患者病情及禁忌，按摩时产生温热、饥饿感、肠鸣音、打嗝排气为正常现象。休克患者发生肠麻痹，出现腹胀、胃潴留，腹部按摩利用外力促进胃肠血供，改善 胃肠缺血、缺氧减少并发症发生。为了提高腹部按摩的效果和避免不良反应的发生,必须加强培训由专业护士进行操作。操作过程中患者体位和按摩时间也很重要，注意按摩的手法、按摩的力度适中，随时观察患者表情，询问患者的舒适度。本研究过程中没有出现与腹部按摩引起的相关不良反应。
总结腹部按摩简单易行,能有效改善休克患者胃肠道血供,促进胃肠蠕动,减少胃肠道并发症,克服了主要靠药物治疗和预防休克患者胃肠道并发症的误区. 实验组患者中发生肠鸣音减弱、肠鸣音消失伴腹胀、胃潴留发生率明显少于对照组（P＜0.01），对改善患者腹胀、胃潴留有极显著意义。腹部按摩护理干预措施有效、经济、安全，临床易于推广应用。
参考文献
[1]陈德昌,景炳文,杨兴易,等.大黄对胃肠功能衰竭的治疗作用[j].解放军医学杂志,1996,21:24 --26.
[2]葛争红,陆桂银,高丹凤. 腹部按摩对昏迷患者肠内营养后胃潴留的影响[J].广东医学,2013,34(15):2431-2433
[3]Korth U,Krieter H,Denz C,et al.Intestinal ischaemia duringcardiac arrest and resuscitation:comparative analysis of extracellularmetabolites by microdialysis.Resuscitation,2003,58:209-217.
[4]董军，张淑文，王宝恩.肠功能障碍与多器官功能障碍综合征.中国危重病急救医学，2005,17(12):764-767
[5]Carrico CJ,Meakins JL,Marshall JC,et al.Multiple-organ-failuresyndrome.Arch Surg,1986,121:196-208.
[6]LAMAS K,LINDHOLM L,STENLUND H,et al.Effects of ab-dominal massage in management of constipation-a randomizedcontrolled trial[J].Int J Nurs Stud,2009,46(6):759-767.