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【摘 要】目的：比较解剖钢板及逆行髓内针固定方式治疗股骨远端骨折的疗效，以期指导临床合理选择和应用。方法：对2003年6月至2010年8月期间收治的42例股骨远端骨折患者资料进行回顾性分析，根据内因定方式不同分为2组；逆行髓内针组26例，解剖钢板16例，对比2组患者的骨折愈合率、膝关节功能评分及并发症的发生情况。结果：42例患者术后获10～26个月（平均17.8个月）随访。结论：与股骨远端锁定钢板比较，逆行髓内针治疗股骨远端骨折具有骨折愈合率高和功能恢复满意等优点，获得了与LISS系统相似的临床效果，是治疗股骨远端骨折的一种有效方法。
【关键词】股骨骨折；骨折固定术，骨针；骨板
【中图分类号】R683.42 【文章编号】1004-7484（2013）04-0478-01
股骨远端骨折多由高能量创伤所致，其发病率为0.4%，占股骨骨折6%【1】。目前，常采用的内固定物有股骨远端解剖钢板及逆行交锁髓内针等。对于几种传统的内固定方法，其临床疗效报道不一。常见的并发症包括骨折不愈合、骨折延迟愈合、内固定物断裂及膝关节功能受限等到。本文对其中获得随访的42例患者资料进行回顾性分析，比较不同内固定方式的骨折愈合率及膝关节功能恢复情况等，以期指导临床合理选择股骨远端骨折的治疗方法。
资料与方法
一、一般资料
病例纳入标准：股骨远端A型和C型骨折患者，获得随访者。病例排除标准：股骨远端B型骨折患者，儿童股骨远端骨折患者，或者合并有内科系统疾病而不能耐受手术者，失访者。
二、手术方法
1、解剖钢板组：取大腿外侧切口逐层切开复位，对于复杂的C型骨折，切口延长至髌骨前外侧显露骨折端，先用克氏针复位髁间骨折或钳夹复位再行钢板固定。术后1周开始在床上行患肢屈伸锻炼，术后1个月开始下地扶拐逐渐负重行走。
2、逆行髓内针组：对于A型骨折，采用闭合复位，取膝关节髌韧带前内侧缘切口，对于累及关节的C型骨折，取膝正中切口，暴露髁间窝，在直视下先将髁部复位，用2～3枚松质骨螺钉固定，骨折复位后行逆行髓内针内固定。对骨折粉碎严重且伴有骨缺损者，行髂骨植骨，并用可吸收线捆扎。术后1周开始行CPM机锻炼，2周后扶拐不負重行走，一般10周后开始练习负重行走。
所有开放性骨折病例均行急诊清创术，然后清理骨折端，尽量使移位的骨折块达到功能复位，采用外固定支架固定，修复软组织，尽量将开放性骨折变为闭合性骨折；待肿胀消退，将外固定更换为相应内固定。
三、术后评估
术后3个月、6个月及以后每6个月随访1次。每次随访时均摄手术侧膝关节正、侧位X线片。骨折愈合标准为：X线片示骨折线模糊伴连续性骨痂形成。末次随访时采用美国特种外科医院（the Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节功能评分系统【2】对患者膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面，其中优：85～100分，良：70～84分，可：60～69分，差：小于60分。
结果
42例患者术后获10～26个月（平均12.8个月）随访。术后一年随访显示2组患者的骨折愈合率差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论
股骨远端髓腔宽大且皮质较薄，发生骨折多为粉碎性，同时由于股骨髁部的解剖特点，导致术中复位和固定较为困难。并且股骨远端骨折常累及膝关节面，若不能获得解剖复位及稳定固定，极易发生骨折畸形愈合、关节僵直及创伤性关节炎等并发症。
比较2种内固定方式治疗股骨远端骨折的疗效，可
发现解剖型股骨髁钢板是根据股骨髁的解剖设计的，与股骨髁的帖附性非常好，能够牢固固定远端髁部骨折块，然而钢板会阻碍骨折部位的静脉回流。且解剖钢板在固定力线上存在缺陷，钢板受弯应力大，易引起钢板折弯或断裂，患者术后不易早期进行功能锻炼，否则会引起膝关节僵直，骨折临床愈合时间较长。
逆行髓内针治疗股骨远端骨折具有明显的优势包括：○1逆行髓内针为中心型固定，较钢板的侧方固定更接近下肢力线，具有更好的生物力学特性，更符合股骨长轴负荷的生理传输。○2应用逆行髓内针可避免过多分离软组织，能最大限度地暴露骨折断端，减少周围血供破坏，术中失血量小，感染率低，有利于骨折的早期愈合。○3逆行髓内针与髓腔的密切接触便于 骨折碎片围绕髓内针进行良好复位。○4扩髓后可以用强度更大的髓内针，固定坚强，术后即可早期进行膝关节功能锻炼，关节功能恢复快，骨折愈合率高。同时扩髓产生大量具有诱导作用的骨碎屑，也有利于骨折愈合。【3】
综上所述，逆行髓内针治疗股骨远端骨折较钢板具有明显优势，具有较高的骨折愈合率和功能恢复优良率。
参考文献：
[1] Martinet Cordey J， Harder Y， et al. The epidemiology of the distal femur.Injury，2000，31 Suppl 3：C62-C63.
[2] Insall JN， Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses.1976.Clin Orthop Relat Res，1999（367）：3-17；discussion 2.
[3] 洪加源，康两奇，郭延杰，等。髁上逆向髓内钉治疗陈旧性股骨髁上骨折合并膝关节僵硬。临床骨科杂志，2002，5：44-46
作者简介：
李恒善（1963-），男，内蒙古呼和浩特市土左旗人。医学学士，副主任医师。
【关键词】股骨骨折；骨折固定术，骨针；骨板
【中图分类号】R683.42 【文章编号】1004-7484（2013）04-0478-01
股骨远端骨折多由高能量创伤所致，其发病率为0.4%，占股骨骨折6%【1】。目前，常采用的内固定物有股骨远端解剖钢板及逆行交锁髓内针等。对于几种传统的内固定方法，其临床疗效报道不一。常见的并发症包括骨折不愈合、骨折延迟愈合、内固定物断裂及膝关节功能受限等到。本文对其中获得随访的42例患者资料进行回顾性分析，比较不同内固定方式的骨折愈合率及膝关节功能恢复情况等，以期指导临床合理选择股骨远端骨折的治疗方法。
资料与方法
一、一般资料
病例纳入标准：股骨远端A型和C型骨折患者，获得随访者。病例排除标准：股骨远端B型骨折患者，儿童股骨远端骨折患者，或者合并有内科系统疾病而不能耐受手术者，失访者。
二、手术方法
1、解剖钢板组：取大腿外侧切口逐层切开复位，对于复杂的C型骨折，切口延长至髌骨前外侧显露骨折端，先用克氏针复位髁间骨折或钳夹复位再行钢板固定。术后1周开始在床上行患肢屈伸锻炼，术后1个月开始下地扶拐逐渐负重行走。
2、逆行髓内针组：对于A型骨折，采用闭合复位，取膝关节髌韧带前内侧缘切口，对于累及关节的C型骨折，取膝正中切口，暴露髁间窝，在直视下先将髁部复位，用2～3枚松质骨螺钉固定，骨折复位后行逆行髓内针内固定。对骨折粉碎严重且伴有骨缺损者，行髂骨植骨，并用可吸收线捆扎。术后1周开始行CPM机锻炼，2周后扶拐不負重行走，一般10周后开始练习负重行走。
所有开放性骨折病例均行急诊清创术，然后清理骨折端，尽量使移位的骨折块达到功能复位，采用外固定支架固定，修复软组织，尽量将开放性骨折变为闭合性骨折；待肿胀消退，将外固定更换为相应内固定。
三、术后评估
术后3个月、6个月及以后每6个月随访1次。每次随访时均摄手术侧膝关节正、侧位X线片。骨折愈合标准为：X线片示骨折线模糊伴连续性骨痂形成。末次随访时采用美国特种外科医院（the Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节功能评分系统【2】对患者膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面，其中优：85～100分，良：70～84分，可：60～69分，差：小于60分。
结果
42例患者术后获10～26个月（平均12.8个月）随访。术后一年随访显示2组患者的骨折愈合率差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论
股骨远端髓腔宽大且皮质较薄，发生骨折多为粉碎性，同时由于股骨髁部的解剖特点，导致术中复位和固定较为困难。并且股骨远端骨折常累及膝关节面，若不能获得解剖复位及稳定固定，极易发生骨折畸形愈合、关节僵直及创伤性关节炎等并发症。
比较2种内固定方式治疗股骨远端骨折的疗效，可
发现解剖型股骨髁钢板是根据股骨髁的解剖设计的，与股骨髁的帖附性非常好，能够牢固固定远端髁部骨折块，然而钢板会阻碍骨折部位的静脉回流。且解剖钢板在固定力线上存在缺陷，钢板受弯应力大，易引起钢板折弯或断裂，患者术后不易早期进行功能锻炼，否则会引起膝关节僵直，骨折临床愈合时间较长。
逆行髓内针治疗股骨远端骨折具有明显的优势包括：○1逆行髓内针为中心型固定，较钢板的侧方固定更接近下肢力线，具有更好的生物力学特性，更符合股骨长轴负荷的生理传输。○2应用逆行髓内针可避免过多分离软组织，能最大限度地暴露骨折断端，减少周围血供破坏，术中失血量小，感染率低，有利于骨折的早期愈合。○3逆行髓内针与髓腔的密切接触便于 骨折碎片围绕髓内针进行良好复位。○4扩髓后可以用强度更大的髓内针，固定坚强，术后即可早期进行膝关节功能锻炼，关节功能恢复快，骨折愈合率高。同时扩髓产生大量具有诱导作用的骨碎屑，也有利于骨折愈合。【3】
综上所述，逆行髓内针治疗股骨远端骨折较钢板具有明显优势，具有较高的骨折愈合率和功能恢复优良率。
参考文献：
[1] Martinet Cordey J， Harder Y， et al. The epidemiology of the distal femur.Injury，2000，31 Suppl 3：C62-C63.
[2] Insall JN， Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses.1976.Clin Orthop Relat Res，1999（367）：3-17；discussion 2.
[3] 洪加源，康两奇，郭延杰，等。髁上逆向髓内钉治疗陈旧性股骨髁上骨折合并膝关节僵硬。临床骨科杂志，2002，5：44-46
作者简介：
李恒善（1963-），男，内蒙古呼和浩特市土左旗人。医学学士，副主任医师。