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【摘 要】 目的： 观察四逆汤加减联合麝香保心丸治疗冠心病心绞痛老年患者的临床疗效。方法：选取90例CHD心绞痛患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组各45例。两组均给予常规治疗，在此基础上对照组给予麝香保心丸治疗，观察组给予麝香保心丸联合四逆汤加减治疗，连续治疗1个月。对比两组心电图疗效及治疗前后血清同型半胱氨酸（Hcy）、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。结果： 观察组心电图总有效率为93.33%，高于对照组的77.78%（P<0.05）；治疗前两组血清Hcy、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组血清Hcy、NT-proBNP水平较治疗前降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。结论：四逆汤加减联合麝香保心丸治疗冠心病心绞痛疗效较好，可有效改善患者心功能，降低血清Hcy与NT-proBNP水平，值得临床推广运用。
【关键词】 冠心病心绞痛；四逆汤；麝香保心丸；心电图；中西医结合
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）08-0114-03
冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）心绞痛是临床常见心血管疾病，目前药物仍是临床治疗该病的主要手段，但常规西医治疗效果仍不甚理想，故目前临床多联合中医治疗，以进一步提高疗效，改善患者心功能[1]。中医虽无CHD心绞痛病名记载，但根据其临床症状及体征可归属于“胸痹”范畴。气滞血瘀、痰湿寒凝为其主要病因病机，故治疗应以益气活血、祛寒救逆为原则，以达通脉止痛之目的。麝香保心丸主治气滞血瘀所致胸痹，症见心前区疼痛，本品可有效抑制动脉壁炎症、保护血管内皮，有利于阻遏动脉粥样硬化，并稳定已形成的粥样斑块，在CHD心绞痛治疗中发挥着明显作用。四逆汤为中药汤剂，具有温中祛寒、回阳救逆之功效，临证加减以辨证施治，可取得显著疗效。近年，随临床对CHD心绞痛研究深入，同型半胱氨酸（Hcy）及N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）作为心血管疾病检测标志物，在CHD心绞痛诊断、预后判断及疗效评估中发挥着重要作用[2]。笔者采用四逆汤加减联合麝香保心丸治疗CHD心绞痛，取得较好的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年11月我院收治的90例CHD心绞痛患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组各45例。观察组中男24例，女21例，年龄60～82岁，平均（71.05±6.67）岁；CHD病程7～17年，平均（11.24±3.11）年。对照组中男26例，女19例，年龄60～83岁，平均（71.63±7.12）岁；病程6～15年，平均（11.67±2.96）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《内科学》及《冠心病中医辨证标准》中CHD心绞痛中西医诊断标准[3-4]；年龄≥60岁；知情同意本研究。排除标准：排除肝、肾等重要脏器功能严重不全；恶性心律失常；合并恶性肿瘤疾病；依从性差者。
1.3 治疗方法 两组均给予硝酸酯类药物、他汀类降脂药、抗血小板制剂、钙通道阻滞剂等常规治疗。给予口服单硝酸异山梨酯片（北京京丰制药集团有限公司，国药准字H20093525）20 mg/次，2次/d；口服阿托伐他汀（浙江新东港药业股份有限公司，国药准字H20133127）20 mg/次，1次/d，睡前服用；口服阿司匹林肠溶片（河北金砖药业有限公司，国药准字H13024267）150 mg/次，1次/d；口服硝苯地缓释片（安徽永生堂药业有限责任公司，国药准字H20083380）20 mg/次，1次/d。在上述基础上，对照组给予口服麝香保心丸（上海和黄药业有限公司，国药准字Z31020068）2丸（每丸重22.5 mg）/次，3次/d。观察组在对照组基础上联合四逆汤加减治疗。药用：熟附子10 g，干姜6 g，甘草4 g。可根据病情调整剂量，但剂量比应为5：3：2；临证加减：阳虚者加鹿角胶、淫羊藿、巴戟天；阴虚者加五味子、麦冬、沙参、知母；气虚者加黄芪、党参；痰浊者加半夏、瓜萎、薤白；偏热者加葶苈子、海藻、海浮石；气滞加香附、柴胡、枳实；血瘀加田七、丹参、川芎、桃仁。1剂/d，熟附子先煎20 min，再加其余药材煎煮至200 mL，分早晚两次温服。两组均连续治疗1个月。
1.4 实验室指标检测方法 抽取患者空腹状态下外周静脉血3 mL，离心（2500 r/min，15 min）处理后取上层清液送检，以酶联免疫吸附法检测血清Hcy，免疫荧光法检测血清NT-proBNP，试剂盒均购自深圳市惠安生物科技有限公司。
1.5 心电图疗效评定标准 参照《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》[5]拟定疗效为显效、有效、无效。休息时心电图正常为显效；休息时心电图ST段下降后回升>0.05 mV，T波平坦、倒置转直立或导联T波倒置变浅>25%为有效；未达上述标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.6 观察指标 观察两组心电图疗效及治疗前后血清Hcy、NT-proBNP水平。
1.7 统计学处理 采用SPSS18.0数据软件包进行分析，计量资料用均数加减标准差（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心电图疗效比较 观察组心电图总有效率93.33%，高于对照组77.78%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组血清Hcy、NT-proBNP水平比较 治疗前两组血清Hcy、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组血清Hcy、NT-proBNP水平較治疗前降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。 3 讨论
心绞痛为CHD常见临床表现，其发作与动脉粥样硬化斑块形成后阻塞冠状动脉管腔所致心脏缺氧缺血密切相关，且CHD心绞痛患者始终伴随着血清相关因子异常表达[6]。Hcy是人体含硫氨基酸的代谢中间产物，可直接或间接损伤血管内皮细胞、增强血小板功能，进而促进血栓形成，并在炎性细胞浸润作用下促使心功能减退，故可作为动脉粥样硬化等心血管疾病发生的独立危险因子。BNP合成于心肌细胞，是一种具有生物学活性的天然激素，主要表达于心室，当心肌细胞受损时其可在活化酶作用下裂解为NT-proBNP并释放入血，表现为血清NT-proBNP水平显著上升。因此，联合血清Hcy及NT-proBNP水平检测，可为CHD心绞痛临床诊断、预后评估及疗效评价提供客观依据。
目前，临床以抗心绞痛等西药治疗CHD心绞痛为主，虽可缓解临床症状、减少心绞痛发作次数，但仍有部分患者难以从中获益。近年有学者提出中西医结合治疗CHD心绞痛较常规西医治疗效果更为显著，且安全性得以保证，随之中医在CHD心绞痛治疗中的地位逐渐确立[7]。CHD心绞痛属中医“胸痹”范畴，根据其病机——气滞血瘀、痰湿寒凝，治疗当以活血益气、温中祛寒为基本法。麝香保心丸是临床治疗CHD心绞痛的常用中成药，具有益气固本、益气活血、强心之功效。有研究证实，麝香保心丸具有扩张冠状动脉、增加冠脉灌注、改善心肌缺血等作用，可有效缓解血管痉挛，促进心肌细胞代谢，在CHD心绞痛治疗中可取得显著疗效[8]。此外，有研究表明，四逆汤治疗CHD心绞痛亦可取得较为理想的疗效，其心电图改善有效率可达84%[9]。四逆汤为少阴病主治方，方中附子为君药，具有祛寒救逆、温壮肾阳之功效；干姜为臣药，温里驱寒，兼可加强附子回阳之效；佐以甘草益气和中；三药配伍，有回阳救逆之功。现代药理研究表明，四逆汤在心肌保护、降压、抗动脉粥样硬化、免疫调节等诸多方面发挥着重要作用，故可用于CHD心绞痛防治[10]。
本研究结果显示，观察组心电图总有效率高于对照组，治疗后两组血清Hcy、NT-proBNP水平较治疗前降低，且观察组低于对照组，表明四逆汤加减联合麝香保心丸治疗CHD心绞痛疗效较好，可有效改善患者心功能，降低血清Hcy与NT-proBNP水平。但其作用机制还尚不清楚，还有待进一步研究。
参考文献
[1]陈永华.中西医结合治疗冠心病心绞痛临床研究[J].中医学报，2014，29（2）：269-271.
[2]李艳兰.慢性心力衰竭病人左室射血分数与血清NT-proBNP及Hcy水平的相关性[J].中国老年学杂志，2014，34（10）：2722-2723.
[3]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：227-255.
[4]不详.冠心病中医辨证标准[J].中国中西医结合杂志，1991，11（5）：257-257.
[5]中国中西医结合学会心血管病学分会.冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准[J].中国药事，1987，1（1）：70-71.
[6]肖学慧，刘艳阳，张越，等.血清炎性细胞及炎性因子与冠心病的斑块稳定性相关性研究现状[J].医学综述，2015，21（12）：2115-2117.
[7]马维军，王海燕.通心络联合氯吡格雷治療对冠心病心绞痛临床症状及血流动力学的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（5）：1197-1199.
[8]李伟英，沈建平.麝香保心丸在冠心病治疗中的作用机理研究[J].中国中医急症，2011，20（1）：114-115.
[9]冒群，蒋红霞.四逆汤加减联合氯吡格雷治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（35）：3915-3917.
[10]冯秋荣，李必坚，杨西晓.四逆汤的现代药理及作用机制研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（2）：239-240.
（收稿日期：2018-03-08 编辑：陶希睿）
【关键词】 冠心病心绞痛；四逆汤；麝香保心丸；心电图；中西医结合
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）08-0114-03
冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）心绞痛是临床常见心血管疾病，目前药物仍是临床治疗该病的主要手段，但常规西医治疗效果仍不甚理想，故目前临床多联合中医治疗，以进一步提高疗效，改善患者心功能[1]。中医虽无CHD心绞痛病名记载，但根据其临床症状及体征可归属于“胸痹”范畴。气滞血瘀、痰湿寒凝为其主要病因病机，故治疗应以益气活血、祛寒救逆为原则，以达通脉止痛之目的。麝香保心丸主治气滞血瘀所致胸痹，症见心前区疼痛，本品可有效抑制动脉壁炎症、保护血管内皮，有利于阻遏动脉粥样硬化，并稳定已形成的粥样斑块，在CHD心绞痛治疗中发挥着明显作用。四逆汤为中药汤剂，具有温中祛寒、回阳救逆之功效，临证加减以辨证施治，可取得显著疗效。近年，随临床对CHD心绞痛研究深入，同型半胱氨酸（Hcy）及N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）作为心血管疾病检测标志物，在CHD心绞痛诊断、预后判断及疗效评估中发挥着重要作用[2]。笔者采用四逆汤加减联合麝香保心丸治疗CHD心绞痛，取得较好的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年11月我院收治的90例CHD心绞痛患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组各45例。观察组中男24例，女21例，年龄60～82岁，平均（71.05±6.67）岁；CHD病程7～17年，平均（11.24±3.11）年。对照组中男26例，女19例，年龄60～83岁，平均（71.63±7.12）岁；病程6～15年，平均（11.67±2.96）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《内科学》及《冠心病中医辨证标准》中CHD心绞痛中西医诊断标准[3-4]；年龄≥60岁；知情同意本研究。排除标准：排除肝、肾等重要脏器功能严重不全；恶性心律失常；合并恶性肿瘤疾病；依从性差者。
1.3 治疗方法 两组均给予硝酸酯类药物、他汀类降脂药、抗血小板制剂、钙通道阻滞剂等常规治疗。给予口服单硝酸异山梨酯片（北京京丰制药集团有限公司，国药准字H20093525）20 mg/次，2次/d；口服阿托伐他汀（浙江新东港药业股份有限公司，国药准字H20133127）20 mg/次，1次/d，睡前服用；口服阿司匹林肠溶片（河北金砖药业有限公司，国药准字H13024267）150 mg/次，1次/d；口服硝苯地缓释片（安徽永生堂药业有限责任公司，国药准字H20083380）20 mg/次，1次/d。在上述基础上，对照组给予口服麝香保心丸（上海和黄药业有限公司，国药准字Z31020068）2丸（每丸重22.5 mg）/次，3次/d。观察组在对照组基础上联合四逆汤加减治疗。药用：熟附子10 g，干姜6 g，甘草4 g。可根据病情调整剂量，但剂量比应为5：3：2；临证加减：阳虚者加鹿角胶、淫羊藿、巴戟天；阴虚者加五味子、麦冬、沙参、知母；气虚者加黄芪、党参；痰浊者加半夏、瓜萎、薤白；偏热者加葶苈子、海藻、海浮石；气滞加香附、柴胡、枳实；血瘀加田七、丹参、川芎、桃仁。1剂/d，熟附子先煎20 min，再加其余药材煎煮至200 mL，分早晚两次温服。两组均连续治疗1个月。
1.4 实验室指标检测方法 抽取患者空腹状态下外周静脉血3 mL，离心（2500 r/min，15 min）处理后取上层清液送检，以酶联免疫吸附法检测血清Hcy，免疫荧光法检测血清NT-proBNP，试剂盒均购自深圳市惠安生物科技有限公司。
1.5 心电图疗效评定标准 参照《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》[5]拟定疗效为显效、有效、无效。休息时心电图正常为显效；休息时心电图ST段下降后回升>0.05 mV，T波平坦、倒置转直立或导联T波倒置变浅>25%为有效；未达上述标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.6 观察指标 观察两组心电图疗效及治疗前后血清Hcy、NT-proBNP水平。
1.7 统计学处理 采用SPSS18.0数据软件包进行分析，计量资料用均数加减标准差（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心电图疗效比较 观察组心电图总有效率93.33%，高于对照组77.78%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组血清Hcy、NT-proBNP水平比较 治疗前两组血清Hcy、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组血清Hcy、NT-proBNP水平較治疗前降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。 3 讨论
心绞痛为CHD常见临床表现，其发作与动脉粥样硬化斑块形成后阻塞冠状动脉管腔所致心脏缺氧缺血密切相关，且CHD心绞痛患者始终伴随着血清相关因子异常表达[6]。Hcy是人体含硫氨基酸的代谢中间产物，可直接或间接损伤血管内皮细胞、增强血小板功能，进而促进血栓形成，并在炎性细胞浸润作用下促使心功能减退，故可作为动脉粥样硬化等心血管疾病发生的独立危险因子。BNP合成于心肌细胞，是一种具有生物学活性的天然激素，主要表达于心室，当心肌细胞受损时其可在活化酶作用下裂解为NT-proBNP并释放入血，表现为血清NT-proBNP水平显著上升。因此，联合血清Hcy及NT-proBNP水平检测，可为CHD心绞痛临床诊断、预后评估及疗效评价提供客观依据。
目前，临床以抗心绞痛等西药治疗CHD心绞痛为主，虽可缓解临床症状、减少心绞痛发作次数，但仍有部分患者难以从中获益。近年有学者提出中西医结合治疗CHD心绞痛较常规西医治疗效果更为显著，且安全性得以保证，随之中医在CHD心绞痛治疗中的地位逐渐确立[7]。CHD心绞痛属中医“胸痹”范畴，根据其病机——气滞血瘀、痰湿寒凝，治疗当以活血益气、温中祛寒为基本法。麝香保心丸是临床治疗CHD心绞痛的常用中成药，具有益气固本、益气活血、强心之功效。有研究证实，麝香保心丸具有扩张冠状动脉、增加冠脉灌注、改善心肌缺血等作用，可有效缓解血管痉挛，促进心肌细胞代谢，在CHD心绞痛治疗中可取得显著疗效[8]。此外，有研究表明，四逆汤治疗CHD心绞痛亦可取得较为理想的疗效，其心电图改善有效率可达84%[9]。四逆汤为少阴病主治方，方中附子为君药，具有祛寒救逆、温壮肾阳之功效；干姜为臣药，温里驱寒，兼可加强附子回阳之效；佐以甘草益气和中；三药配伍，有回阳救逆之功。现代药理研究表明，四逆汤在心肌保护、降压、抗动脉粥样硬化、免疫调节等诸多方面发挥着重要作用，故可用于CHD心绞痛防治[10]。
本研究结果显示，观察组心电图总有效率高于对照组，治疗后两组血清Hcy、NT-proBNP水平较治疗前降低，且观察组低于对照组，表明四逆汤加减联合麝香保心丸治疗CHD心绞痛疗效较好，可有效改善患者心功能，降低血清Hcy与NT-proBNP水平。但其作用机制还尚不清楚，还有待进一步研究。
参考文献
[1]陈永华.中西医结合治疗冠心病心绞痛临床研究[J].中医学报，2014，29（2）：269-271.
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[5]中国中西医结合学会心血管病学分会.冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准[J].中国药事，1987，1（1）：70-71.
[6]肖学慧，刘艳阳，张越，等.血清炎性细胞及炎性因子与冠心病的斑块稳定性相关性研究现状[J].医学综述，2015，21（12）：2115-2117.
[7]马维军，王海燕.通心络联合氯吡格雷治療对冠心病心绞痛临床症状及血流动力学的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（5）：1197-1199.
[8]李伟英，沈建平.麝香保心丸在冠心病治疗中的作用机理研究[J].中国中医急症，2011，20（1）：114-115.
[9]冒群，蒋红霞.四逆汤加减联合氯吡格雷治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（35）：3915-3917.
[10]冯秋荣，李必坚，杨西晓.四逆汤的现代药理及作用机制研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（2）：239-240.
（收稿日期：2018-03-08 编辑：陶希睿）