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目的探讨品管圈在降低高危导管意外拔管率中的实施和临床效果。方法成立品管圈小组,严格按照PDCA的步骤,通过确立活动主题,拟定活动计划,把握现况,设定目标,分析原因。进行对策的拟定实施及检讨等程序,开展品管圈活动。结果先前的各类问题明显降低,高危导管意外拔管率由改善前的7.0%降至改善后的1.89%,(P〈0.05),降低了科室成本,患者满意度明显提高。结论“品管囤”活动能有效降低高危导管意外拔管率,减轻患者痛苦,降低科室成本,提高患者的满意度。