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【摘要】目的：探讨产后出血中子宫压迫缝合术的临床效果与应用价值。方法：选择我院产科2016年1月-2018年5月间收治的120例产后出血患者，根据患者出血原因不同采取相应的子宫压迫缝合术式进行治疗，观察患者治疗效果。结果：对不同原因引起的产后出血患者采取相应子宫压迫缝合术治疗，取得显著效果，切口均达到甲级愈合标准，患者恢复良好，无明显并发症发生，結论：子宫压迫缝合术在产后出血中的应用效果显著，具有较强的普适性，且操作简单易行，根据患者出血原因采取合理术式治疗能够有效止血，值得在临床中推广应用。
【关键词】产后出血;子宫压迫缝合术;临床效果
【中图分类号】R714.461
【文献标识码】B
【文章编号】1002-8714（ 2019） 04-0036-02
产后出血是一种导致产妇死亡的常见产后并发症，严重产后出血将给产妇及其家庭带来致命伤害。在临床上的定义指阴道分娩后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过lOOOml，子宫收缩乏力及胎盘因素是造成产后出血的主要原因，采用药物方法促进宫缩以止血，无法及时奏效，而且有可能难以避免子宫切除的不良后果。虽然在过去一个世纪里产后出血领域涌现出了许多治疗方法，为产后出血临床治疗创造了新的机遇，但是在不同方法的临床应用效果上仍然缺乏大样本研究数据，无法为临床提供有利支撑[1]。笔者在复习大量国内外文献报道的基础上，总结出子宫压迫缝合术止血迅速，缝合相对简单，可以在较短的时间内有效止血，是一类值得进行临床推广的止血技术[2]。为进一步探讨子宫压迫缝合术在产后出血中的应用效果，本研究对2016年1月-2018年5月间我院产科收治的120例产后出血患者应用子宫压迫缝合术进行止血治疗，现将临床研究结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一 般资料选择我院产科2016年1月-2018年5月间收治的120例产后出血患者，所有患者均符合产后出血诊断标准：剖宫产或阴道分娩中出现子宫收缩乏力、凝血障碍等情况，胎盘剥离面渗血，阴道分娩产后24h内出血量超过500mL，剖宫产时超过lOOOml，患者人组前对本次研究完全知情并同意签署协议书，通过我院医学伦理委员会审核批准。120例产妇年龄26-35岁，平均年龄（31.86±3.55）岁，初产妇93例，经产妇27例，产后出血原因：宫缩乏力47例，胎盘因素41例，凝血障碍32例，分娩方式：剖宫产73例，阴道分娩47例，剖宫产均采用腰硬联合麻醉和子宫下段切口。
1.2方法术中发生出血时先按摩子宫，加大缩宫素给药剂量，另加用其他收缩子宫的药物，如米索前列醇等，若经上述处理无明显好转后，局部采用子宫压迫缝合术治疗，根据患者出血原因及个人实际情况采取不同子宫压迫缝合术治疗，具体操作方法：首先将子宫脱出腹腔，进行子宫压迫实验，将子宫进行适当压迫，控制出血量，如果给予适当的压力后，若出血减少可采用缝合术，手术成功率较高，手术方法常用的有B-Lynch缝合术、Hayman缝合术、Cho缝合术及子宫下段压迫缝合术，均采用弧形5-6cm大圆针带0-1号可吸收缝合线，具体子宫压迫缝合术的手术方法如下：
1.2.1 B-Lynch缝合术：距子宫切口右侧顶点下缘icm处进针，缝线穿过官腔至切口上缘4cm处出针，将缝线拉至宫底，在距右侧宫角3-4cm处垂直绕向后壁，在与前壁相同的部位进针至官腔内;然后在横向拉至左侧，在左侧富体后壁（与右侧进针点相同部位）出针，将缝线垂直绕过宫底至子宫前壁，分别缝合左侧子宫切口的上、下缘（进出针的部位与右侧相同），拉紧缝线，打结。
1.2.2 Hayman缝合术：如果是阴道分娩的患者，进针点可选择宫颈内口上3-4cm，剖宫产的患者进针点可选择从子宫切口右侧下缘2-3cm，两者都从子宫前壁进针贯穿至子宫后壁出针，然后绕至宫底打结，左侧同法处理。
1.2.3 Cho缝合术：将膀胱腹膜反折下推，暴露子宫下段，在出血最严重区域选择进针点，从子宫前壁浆膜层进针后穿过官腔在后壁穿出，之后在第一次进针点2-3cm处进针，前壁穿出，第三针、第四针围绕第一针及第二针旁侧icm左右位置进针，以此类推拉紧缝线，组成四边形并在前壁打结，助手轻挤肌层，观察5min后无异常，常规缝合子宫切口。
1.2.4子宫下段压迫缝合术：将膀胱腹膜反折下推，于宫颈内口icm处与右侧子宫内部3cm位置进针，穿过子宫下段前壁直至后壁，后于子宫后壁的子宫切口下缘3cm处进直针至子宫前壁相应位置，拉紧缝线，打结，同法处理左侧。缝合后，常规缝合子宫切口。
1.3观察指标对120例患者实施子宫压迫缝合术的具体术式进行统计，对手术效果进行疗效评估，手术有效判定标准：子宫出血明显减少，患者生命体征平稳，术后24h无再无明显活动性出血;手术无效判定标准：子宫不收缩，出血未停止，患者生命体征不平稳，产后24h仍有出血。拆线后对切口愈合分级进行评估，甲级愈合：愈合良好，无不良反应;乙级愈合：有轻微炎症，例如红肿、硬结、积液等，未化脓;丙级愈合：切口有化脓，需行切开引流。 2 结果 2.1 120例患者所采用子宫压迫缝合术具体术式统计 2.2 120例患者实施子宫压迫缝合术后治疗效果分析
120例患者经过实施子宫压迫缝合术后，出血得到有效控制，生命体征平稳，术后无腹痛、发热等身体不适，少数患者有少量阴道出血，经过促进子宫收缩及对症治疗后未再次出血，术后拆线切口均达到甲级愈合标准，切口愈合良好，无不良反应，未出现炎症、化脓等不良事件。患者恢复良好，一周后全部康复出院。 3 讨论
产后出血是产科常见并发症，同时也是严重威胁产妇生命安危的不利因素，在一些边远地区，由于医疗条件有限，产后出血死亡率一直处于较高水平，因此，如何及时防治产后出血成为当前产科工作者面临的重要课题[3]。在临床工作中，宫缩乏力是造成产后出血产妇死亡的主要原因之一，而且宫缩乏力常与胎盘因素相伴发生。子宫纤维发育不良就会造成子宫局部薄弱，当出现多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等情况时，就会引起子宫纤维受损，同时引起宫缩乏力[4]。凝血障碍主要发生在存在妊高症、羊水栓塞、重度胎盘早剥等情况的患者身上，也有少数是由全身性出血性疾病引起的，不排除白血病、再生障碍性贫血等造成的凝血障碍[5]。产妇发生产后出血后，根据出血量多少、出血速度及体质强弱，可出现寒战、头晕、呕吐等症状，部分产妇可迅速进入休克状态，情况十分危急。子宫动脉结扎是处理产后出血的常用手段，但是并不能达到100%止血效果，而且对卵巢也会造成不良影响，因此并不能完全依赖子宫动脉结扎。官腔填纱也是临床常用的止血措施，在基层医院中有着十分广泛的应用，但是容易引发感染，髂内动脉栓塞术对医师操作及设备要求高，不适宜在基层医院开展。我们应当对产后出血的预防和治疗给予高度重视，避免因止血不及时或不彻底造成切除子宫的不良结局。 通过本次研究发现，120例患者采用子宫压迫缝合术治疗后出血均得到有效控制，生命体征平稳，术后未见明显异常，伤口达到甲级愈合标准，没有1例患者因治疗不佳而行子宫切除，一周后全部康复出院。本组病例中有1例巨大儿患者，子宫收缩乏力，宫体肌層收缩差，使用可吸收线行Cho缝合术 子宫动脉结扎后，官缩明显好转，2例双胞胎患者胎盘娩出后宫缩差，指压见明显凹陷，属于典型的宫缩乏力，行双侧子宫动脉结扎仍不见好转.活动性出血未得到有效控制，行Cho缝合术后宫缩好转，患者术后恢复良好。笔者体会到对于多胎妊娠引起的宫缩乏力，在缝合形式上，Cho缝合术更加科学有效，但是由于临床病例较少，因此有待进一步证实研究。通过子宫压迫缝合术对产后出血进行治疗，有效避免了子宫切除的不良后果，保证了患者生理的完整性，满足了患者再生育要求。虽然术后也有可能发生子宫感染、子宫坏死等并发症，但是在临床上并不多见，只要科学选择术式并及时缝合止血，即能够最大限度保障患者生命安全。
子宫压迫缝合术的术式选择直接关系到产后出血治疗效果与患者预后，因此，医务工作者应当熟知各种术式的止血原理及优缺点，确保在临床工作中能够根据患者实际情况游刃有余的熟练选择治疗方法。B-Iynch缝合术是子宫压迫缝合术的经典方法，止血原理是减少盆腔动脉压，通过对子宫平滑肌进行机械性挤压，使子宫壁血管血流减慢形成血栓而止血，与此同时，血流减慢后由于子宫肌层缺血，因此可以促进子宫收缩，从而进一步压迫血窦持续止血。B-lynch缝合术在缝线时经过官腔，因此有可能诱发官腔感染，此外，在缝合操作时子宫整体受力可能导致肌层挤压力度不够，因此不能彻底止血，仍存在子宫切除的风险。Cho缝合术又称子宫补丁缝合术，是一种经过改良的局部止血技术，止血原理是阻断放射状动脉出血点，同时通过机械刺激造成子宫收缩，加强止血效果。Cho缝合术对任何部位的出血均可适用，而且不会对子宫整体血供造成影响，切口愈合较好。英国一项产科监测报告指出，采用Cho缝合术进行产后出血治疗的有效率为75%，其余25%患者面临子宫切除风险，影响手术成功率的一个重要因素是手术时机。若在出血后两个小时后进行缝合，则子宫切除风险就会增加四倍甚至更多。通过复习以往报道及总结经验教训可以深刻体会到，手术时机是决定子宫压迫缝合术治疗效果的关键所在，作为医务工作者需要明确在出血量达到多少时行子宫压迫缝合术，虽然目前还没有明确报道，但可以遵循以下原则：胎盘娩出后需要及时检查官缩强度，若出血较多且患者宫缩乏力，需要立即将子宫托出腹腔，挤压子宫前后壁，若出血明显减少则需行缝合术。在出血早期子宫缺氧程度较轻，此时进行压迫止血能够有效减慢血流速度，启动一系列凝血机制，从而快速有效的止血，若一味观察而错过最佳手术时机，将造成不可挽回的严重后果。
在采用子宫压迫缝合术进行治疗时，需要注意以下操作要点：（1）缝线需要使用可吸收线，0-1号可吸收线粗细适宜，张力适中，建议采用。（2）在使用1号可吸收缝合线进行缝合时，需要垂直进针，拉线均匀，缝结不宜过紧或过松，需灵活掌握。缝合面积需根据缝合部位决定，但需要避开子宫血管处。术中需要时刻保持术野清晰，仔细观察也血部位，确保准确缝合。子宫压迫缝合术在治疗产后出血方面取得了较大成功，每一位产科工作者都应当熟练掌握每种术式的操作流程，并具备准确判断缝合的最佳时机，选择合适的术式治疗。在各种缝合术中，
Cho缝合术简单易行，与B-Iynch相比更加安全易于掌握，建议医务工作者多加强此术式的学习和经验积累。
综上所述，子宫压迫缝合术治疗产后出血效果显著，操作相对简单，术后不良反应少，有效避免了子宫切除，保留了患者的生育能力，值得在临床中进一步推广应用。
参考文献
[1]姜群英，苏雪梅，司马玲，等简易子宫压迫缝合术在防治剖官产术中官缩乏力性出血中的临床应用[J]中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（ 01）：67-70
[2]范巧丽，纪立平改良B-lynch缝合术用于剖官产官缩乏力性产后出血的疗效观察[J]现代中西医结合杂志，2014，23（ 05）：532-533
[3]尹雏，何芬子宫下段横形环状压迫缝合术治疗前置胎盘剖宫产产后出血[J]临床军医杂志，2014，42（ 11）：1169-1171
[4]李翠丽，万俐B-Lynch缝合术、Bakri球囊填塞术、子宫动脉结扎术在产后出血中的临床应用[J]实用医学杂志，2015，31（12）：1977-1980
[5]朱启娟子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的临床应用观察[J]湖北科技学院学报（医学版），2015，29（ 05）：405-407
【关键词】产后出血;子宫压迫缝合术;临床效果
【中图分类号】R714.461
【文献标识码】B
【文章编号】1002-8714（ 2019） 04-0036-02
产后出血是一种导致产妇死亡的常见产后并发症，严重产后出血将给产妇及其家庭带来致命伤害。在临床上的定义指阴道分娩后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过lOOOml，子宫收缩乏力及胎盘因素是造成产后出血的主要原因，采用药物方法促进宫缩以止血，无法及时奏效，而且有可能难以避免子宫切除的不良后果。虽然在过去一个世纪里产后出血领域涌现出了许多治疗方法，为产后出血临床治疗创造了新的机遇，但是在不同方法的临床应用效果上仍然缺乏大样本研究数据，无法为临床提供有利支撑[1]。笔者在复习大量国内外文献报道的基础上，总结出子宫压迫缝合术止血迅速，缝合相对简单，可以在较短的时间内有效止血，是一类值得进行临床推广的止血技术[2]。为进一步探讨子宫压迫缝合术在产后出血中的应用效果，本研究对2016年1月-2018年5月间我院产科收治的120例产后出血患者应用子宫压迫缝合术进行止血治疗，现将临床研究结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一 般资料选择我院产科2016年1月-2018年5月间收治的120例产后出血患者，所有患者均符合产后出血诊断标准：剖宫产或阴道分娩中出现子宫收缩乏力、凝血障碍等情况，胎盘剥离面渗血，阴道分娩产后24h内出血量超过500mL，剖宫产时超过lOOOml，患者人组前对本次研究完全知情并同意签署协议书，通过我院医学伦理委员会审核批准。120例产妇年龄26-35岁，平均年龄（31.86±3.55）岁，初产妇93例，经产妇27例，产后出血原因：宫缩乏力47例，胎盘因素41例，凝血障碍32例，分娩方式：剖宫产73例，阴道分娩47例，剖宫产均采用腰硬联合麻醉和子宫下段切口。
1.2方法术中发生出血时先按摩子宫，加大缩宫素给药剂量，另加用其他收缩子宫的药物，如米索前列醇等，若经上述处理无明显好转后，局部采用子宫压迫缝合术治疗，根据患者出血原因及个人实际情况采取不同子宫压迫缝合术治疗，具体操作方法：首先将子宫脱出腹腔，进行子宫压迫实验，将子宫进行适当压迫，控制出血量，如果给予适当的压力后，若出血减少可采用缝合术，手术成功率较高，手术方法常用的有B-Lynch缝合术、Hayman缝合术、Cho缝合术及子宫下段压迫缝合术，均采用弧形5-6cm大圆针带0-1号可吸收缝合线，具体子宫压迫缝合术的手术方法如下：
1.2.1 B-Lynch缝合术：距子宫切口右侧顶点下缘icm处进针，缝线穿过官腔至切口上缘4cm处出针，将缝线拉至宫底，在距右侧宫角3-4cm处垂直绕向后壁，在与前壁相同的部位进针至官腔内;然后在横向拉至左侧，在左侧富体后壁（与右侧进针点相同部位）出针，将缝线垂直绕过宫底至子宫前壁，分别缝合左侧子宫切口的上、下缘（进出针的部位与右侧相同），拉紧缝线，打结。
1.2.2 Hayman缝合术：如果是阴道分娩的患者，进针点可选择宫颈内口上3-4cm，剖宫产的患者进针点可选择从子宫切口右侧下缘2-3cm，两者都从子宫前壁进针贯穿至子宫后壁出针，然后绕至宫底打结，左侧同法处理。
1.2.3 Cho缝合术：将膀胱腹膜反折下推，暴露子宫下段，在出血最严重区域选择进针点，从子宫前壁浆膜层进针后穿过官腔在后壁穿出，之后在第一次进针点2-3cm处进针，前壁穿出，第三针、第四针围绕第一针及第二针旁侧icm左右位置进针，以此类推拉紧缝线，组成四边形并在前壁打结，助手轻挤肌层，观察5min后无异常，常规缝合子宫切口。
1.2.4子宫下段压迫缝合术：将膀胱腹膜反折下推，于宫颈内口icm处与右侧子宫内部3cm位置进针，穿过子宫下段前壁直至后壁，后于子宫后壁的子宫切口下缘3cm处进直针至子宫前壁相应位置，拉紧缝线，打结，同法处理左侧。缝合后，常规缝合子宫切口。
1.3观察指标对120例患者实施子宫压迫缝合术的具体术式进行统计，对手术效果进行疗效评估，手术有效判定标准：子宫出血明显减少，患者生命体征平稳，术后24h无再无明显活动性出血;手术无效判定标准：子宫不收缩，出血未停止，患者生命体征不平稳，产后24h仍有出血。拆线后对切口愈合分级进行评估，甲级愈合：愈合良好，无不良反应;乙级愈合：有轻微炎症，例如红肿、硬结、积液等，未化脓;丙级愈合：切口有化脓，需行切开引流。 2 结果 2.1 120例患者所采用子宫压迫缝合术具体术式统计 2.2 120例患者实施子宫压迫缝合术后治疗效果分析
120例患者经过实施子宫压迫缝合术后，出血得到有效控制，生命体征平稳，术后无腹痛、发热等身体不适，少数患者有少量阴道出血，经过促进子宫收缩及对症治疗后未再次出血，术后拆线切口均达到甲级愈合标准，切口愈合良好，无不良反应，未出现炎症、化脓等不良事件。患者恢复良好，一周后全部康复出院。 3 讨论
产后出血是产科常见并发症，同时也是严重威胁产妇生命安危的不利因素，在一些边远地区，由于医疗条件有限，产后出血死亡率一直处于较高水平，因此，如何及时防治产后出血成为当前产科工作者面临的重要课题[3]。在临床工作中，宫缩乏力是造成产后出血产妇死亡的主要原因之一，而且宫缩乏力常与胎盘因素相伴发生。子宫纤维发育不良就会造成子宫局部薄弱，当出现多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等情况时，就会引起子宫纤维受损，同时引起宫缩乏力[4]。凝血障碍主要发生在存在妊高症、羊水栓塞、重度胎盘早剥等情况的患者身上，也有少数是由全身性出血性疾病引起的，不排除白血病、再生障碍性贫血等造成的凝血障碍[5]。产妇发生产后出血后，根据出血量多少、出血速度及体质强弱，可出现寒战、头晕、呕吐等症状，部分产妇可迅速进入休克状态，情况十分危急。子宫动脉结扎是处理产后出血的常用手段，但是并不能达到100%止血效果，而且对卵巢也会造成不良影响，因此并不能完全依赖子宫动脉结扎。官腔填纱也是临床常用的止血措施，在基层医院中有着十分广泛的应用，但是容易引发感染，髂内动脉栓塞术对医师操作及设备要求高，不适宜在基层医院开展。我们应当对产后出血的预防和治疗给予高度重视，避免因止血不及时或不彻底造成切除子宫的不良结局。 通过本次研究发现，120例患者采用子宫压迫缝合术治疗后出血均得到有效控制，生命体征平稳，术后未见明显异常，伤口达到甲级愈合标准，没有1例患者因治疗不佳而行子宫切除，一周后全部康复出院。本组病例中有1例巨大儿患者，子宫收缩乏力，宫体肌層收缩差，使用可吸收线行Cho缝合术 子宫动脉结扎后，官缩明显好转，2例双胞胎患者胎盘娩出后宫缩差，指压见明显凹陷，属于典型的宫缩乏力，行双侧子宫动脉结扎仍不见好转.活动性出血未得到有效控制，行Cho缝合术后宫缩好转，患者术后恢复良好。笔者体会到对于多胎妊娠引起的宫缩乏力，在缝合形式上，Cho缝合术更加科学有效，但是由于临床病例较少，因此有待进一步证实研究。通过子宫压迫缝合术对产后出血进行治疗，有效避免了子宫切除的不良后果，保证了患者生理的完整性，满足了患者再生育要求。虽然术后也有可能发生子宫感染、子宫坏死等并发症，但是在临床上并不多见，只要科学选择术式并及时缝合止血，即能够最大限度保障患者生命安全。
子宫压迫缝合术的术式选择直接关系到产后出血治疗效果与患者预后，因此，医务工作者应当熟知各种术式的止血原理及优缺点，确保在临床工作中能够根据患者实际情况游刃有余的熟练选择治疗方法。B-Iynch缝合术是子宫压迫缝合术的经典方法，止血原理是减少盆腔动脉压，通过对子宫平滑肌进行机械性挤压，使子宫壁血管血流减慢形成血栓而止血，与此同时，血流减慢后由于子宫肌层缺血，因此可以促进子宫收缩，从而进一步压迫血窦持续止血。B-lynch缝合术在缝线时经过官腔，因此有可能诱发官腔感染，此外，在缝合操作时子宫整体受力可能导致肌层挤压力度不够，因此不能彻底止血，仍存在子宫切除的风险。Cho缝合术又称子宫补丁缝合术，是一种经过改良的局部止血技术，止血原理是阻断放射状动脉出血点，同时通过机械刺激造成子宫收缩，加强止血效果。Cho缝合术对任何部位的出血均可适用，而且不会对子宫整体血供造成影响，切口愈合较好。英国一项产科监测报告指出，采用Cho缝合术进行产后出血治疗的有效率为75%，其余25%患者面临子宫切除风险，影响手术成功率的一个重要因素是手术时机。若在出血后两个小时后进行缝合，则子宫切除风险就会增加四倍甚至更多。通过复习以往报道及总结经验教训可以深刻体会到，手术时机是决定子宫压迫缝合术治疗效果的关键所在，作为医务工作者需要明确在出血量达到多少时行子宫压迫缝合术，虽然目前还没有明确报道，但可以遵循以下原则：胎盘娩出后需要及时检查官缩强度，若出血较多且患者宫缩乏力，需要立即将子宫托出腹腔，挤压子宫前后壁，若出血明显减少则需行缝合术。在出血早期子宫缺氧程度较轻，此时进行压迫止血能够有效减慢血流速度，启动一系列凝血机制，从而快速有效的止血，若一味观察而错过最佳手术时机，将造成不可挽回的严重后果。
在采用子宫压迫缝合术进行治疗时，需要注意以下操作要点：（1）缝线需要使用可吸收线，0-1号可吸收线粗细适宜，张力适中，建议采用。（2）在使用1号可吸收缝合线进行缝合时，需要垂直进针，拉线均匀，缝结不宜过紧或过松，需灵活掌握。缝合面积需根据缝合部位决定，但需要避开子宫血管处。术中需要时刻保持术野清晰，仔细观察也血部位，确保准确缝合。子宫压迫缝合术在治疗产后出血方面取得了较大成功，每一位产科工作者都应当熟练掌握每种术式的操作流程，并具备准确判断缝合的最佳时机，选择合适的术式治疗。在各种缝合术中，
Cho缝合术简单易行，与B-Iynch相比更加安全易于掌握，建议医务工作者多加强此术式的学习和经验积累。
综上所述，子宫压迫缝合术治疗产后出血效果显著，操作相对简单，术后不良反应少，有效避免了子宫切除，保留了患者的生育能力，值得在临床中进一步推广应用。
参考文献
[1]姜群英，苏雪梅，司马玲，等简易子宫压迫缝合术在防治剖官产术中官缩乏力性出血中的临床应用[J]中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（ 01）：67-70
[2]范巧丽，纪立平改良B-lynch缝合术用于剖官产官缩乏力性产后出血的疗效观察[J]现代中西医结合杂志，2014，23（ 05）：532-533
[3]尹雏，何芬子宫下段横形环状压迫缝合术治疗前置胎盘剖宫产产后出血[J]临床军医杂志，2014，42（ 11）：1169-1171
[4]李翠丽，万俐B-Lynch缝合术、Bakri球囊填塞术、子宫动脉结扎术在产后出血中的临床应用[J]实用医学杂志，2015，31（12）：1977-1980
[5]朱启娟子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的临床应用观察[J]湖北科技学院学报（医学版），2015，29（ 05）：405-407