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摘 要 目的：探讨会阴Ⅲ度裂伤的原因，预防及治疗。方法：对16例会阴Ⅲ度裂伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：产妇的会阴Ⅲ度裂伤与产妇(如胎儿过大、不合作、会阴条件等)和助产人员(如技术熟练，与产妇的沟通等)有关。结论：助产不当，胎儿过大，急产，难产等是会阴Ⅲ度裂伤的原因；提高助产技术，规范的技术操作，有效地与产妇沟通可有效地预防会阴Ⅲ度裂伤；及时正确地行会阴修补术，预后良好。
关键词 阴道分娩 会阴Ⅲ度裂伤 临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.026
会阴Ⅲ度裂伤是阴道分娩的严重并发症，据报道其发生率0.6%～20%［1］，它的发生给产妇带来巨大的痛苦，若修复不良将给日后生活造成严重的影响，故助产人员应高度重视，积极预防，全面评估，正确处理。回顾性分析16例会阴Ⅲ度裂伤患者的资料，探讨会阴Ⅲ度裂伤发生的原因，预防和治疗。
资料与方法
2007年1月～2011年8月收治发生会阴Ⅲ度裂伤患者16例，产妇年龄18～37岁，孕周38～42周，无早产，初产妇11例，经产妇5例，会阴侧切2例(12.5%)。直切2例(12.5%)，产钳助产3例(18.75%)，自然分娩9例(56.25%)。
临床表现：产妇的会阴皮肤、黏膜、肛门扩括约肌均有裂伤，其中Ⅲ度裂伤12例，Ⅳ度裂伤4例，直肠裂伤1～3cm。
结 果
会阴Ⅲ度裂伤的相关因素：巨大儿3例(18.5%)，急产4例(25%)，梗阻性难产3例(18.5%)，助产不当6例(37.5%)。
治疗方法及预后：首先认真检查，辨认解剖关系，用生理里盐水冲洗，再用碘伏消毒，用0-3可吸收线间断缝合直肠壁撕裂處(避开黏膜)。微乔线8字缝合肛门括约肌的断端，助手肛诊以了解肛门括约肌的闭合情况，然后将肛提肌及周围裂伤缝合，最后缝合阴道黏膜及会阴体。术后使用抗生素，并控制饮食，1周进食流质，保持会阴清洁，5天后拆线，均痊愈出院。
讨 论
会阴裂伤的原因：⑴胎儿因素：胎儿娩出过大，对胎儿体重估计偏差太大，阴道分娩巨大儿或肩难产，本组有3例巨大儿。⑵产妇因素：①会阴体过度肥厚或过长，会阴体及阴道黏膜水肿，在经产妇多因原有疤痕，弹性较差，盆底组织发育薄弱，会阴过度伸展。本组有5例经产妇；②产妇不合作，胎头娩出时，产妇抬高臀部或臀部后移，导致会阴体未得到很好的保护。⑶助产不当：①未遵循产程自然发展急于让胎儿娩出，助产人员任意在宫底部加压或不正确使用腹压，保护会阴时未注意胎头充分俯屈，本组有3例有加腹压；②初产妇会阴切开术时，切口过小或角度太小发生撕裂；③滥用缩宫素或自发宫缩过强导致急产，产道未充分扩张；④产程中观察不仔细，胎儿以持续性枕后位娩出，本研究中9例发生于顺产，2例发生于侧切的初产妇，3例发生于阴道助产。
预防：①接生前准确估计胎儿大小，了解胎位，严密观察产程进展，根据产程进展变化，适时选择正确的分娩方式，避免肩难产及胎方位不正娩出胎儿；②指导产妇正确用力，对于较大的胎儿或不合作的产妇不宜做正中切开，会阴侧切要充分，角度要控制在45°，(充分扩张时60°)切口长约4～5cm；③认真观察产程，提前做好接生的准备；④对会阴短，盆底薄弱的产妇，加强会阴保护，适时会阴切开，可放宽剖宫产指征；⑤对宫缩过强的产妇，适当给予宫缩抑制剂，避免急产的发生；⑥第二产程不要急于胎儿娩出，要充分扩张阴道，避免腹部加压；⑦提高助产技术，正确保护好会阴，全面培养助产人员的应急能力，对分娩困难的人员要有充分的估计，产前作好产妇的思想工作，消除恐惧［2］。本资料显示，减少裂伤在于预防，对每一个产妇从产力、产道、胎儿进行评估，严密观察产程，适时选择恰当的分娩方式，避免急产，难产，减少困难的阴道助产，会阴切开指征要恰当，对于经产妇瘢痕形成，及盆底薄弱，弹性差，胎儿大的产妇，可放宽剖宫产指征，提高助产技术可有效减少会阴严重裂伤。
处理：发生会阴的Ⅲ度裂伤后，要及时按常规进行会阴Ⅲ度裂伤修补术，首先要诊断清楚，仔细检查裂伤程度，分辨解剖关系，严密无菌操作，有效止血，恢复解剖上的完整性和生理功能。首要关注的是出血处，先要缝扎止血。再根据撕裂的宽度深度进行修补然后进行表浅部位的修补，一旦出血和深度修复后，就应该立刻关闭直肠黏膜及肛门括约肌，钳夹肛门括约肌的两断端，微乔线8字缝合肛门括约肌断端，间断缝合直肠筋膜，不穿透直肠黏膜。缝合肛提肌，阴道黏膜的缝合应从顶端1cm开始，连续缝合至处女膜环处，缝合会阴体，如会阴体的深度超过1～1.5cm时，要进行深的间断缝合，以关闭死腔。恢复会阴体的结构及解剖。指诊肛门收缩良好，无缝线穿透直肠黏膜。如有穿透的缝线应立即拆除，重新缝合。注意不能使会阴过度缩窄，以免以后性交困难，术后做好产妇的心理护理，使产妇主动积极配合治疗，瞩产妇进食流质，保持大便通畅，以免硬结大便使括约肌裂开和感染。有报道因饮食不恰当造成直肠阴道瘘［3］，保持会阴部的清洁，使用抗生素预防感染，有学者认为预防性使用抗生素治疗，在产后的前3～5天似乎能增强肛门括约肌一期修复术后的完整性［4］。
会阴Ⅲ度裂伤的原因是多方面的，要减少它的发生关键在于预防，对于发生的原因要有足够的认识，要不断的提高助产人员的技术水平和沟通能力，在临床工作中总结经验，以最大限度地减少重度裂伤的发生，从而减少产妇的痛苦和并发症。
参考文献
1 史宏辉,朱兰,郎景和,等.重度会阴裂伤修补术27例分析［J］.实用妇产科杂志,2004,20(3):159-160.
2 吕禄平,李小勤,姚书梅.会阴Ⅲ度裂伤17例临床分析［J］.实用妇产科杂志,2009,25(9):569-570.
3 丰有吉,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:209-211.
4 段涛,杨慧霞,主译.高危妊娠［M］.北京:人民卫生出版社,2008:1333-1335.
关键词 阴道分娩 会阴Ⅲ度裂伤 临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.026
会阴Ⅲ度裂伤是阴道分娩的严重并发症，据报道其发生率0.6%～20%［1］，它的发生给产妇带来巨大的痛苦，若修复不良将给日后生活造成严重的影响，故助产人员应高度重视，积极预防，全面评估，正确处理。回顾性分析16例会阴Ⅲ度裂伤患者的资料，探讨会阴Ⅲ度裂伤发生的原因，预防和治疗。
资料与方法
2007年1月～2011年8月收治发生会阴Ⅲ度裂伤患者16例，产妇年龄18～37岁，孕周38～42周，无早产，初产妇11例，经产妇5例，会阴侧切2例(12.5%)。直切2例(12.5%)，产钳助产3例(18.75%)，自然分娩9例(56.25%)。
临床表现：产妇的会阴皮肤、黏膜、肛门扩括约肌均有裂伤，其中Ⅲ度裂伤12例，Ⅳ度裂伤4例，直肠裂伤1～3cm。
结 果
会阴Ⅲ度裂伤的相关因素：巨大儿3例(18.5%)，急产4例(25%)，梗阻性难产3例(18.5%)，助产不当6例(37.5%)。
治疗方法及预后：首先认真检查，辨认解剖关系，用生理里盐水冲洗，再用碘伏消毒，用0-3可吸收线间断缝合直肠壁撕裂處(避开黏膜)。微乔线8字缝合肛门括约肌的断端，助手肛诊以了解肛门括约肌的闭合情况，然后将肛提肌及周围裂伤缝合，最后缝合阴道黏膜及会阴体。术后使用抗生素，并控制饮食，1周进食流质，保持会阴清洁，5天后拆线，均痊愈出院。
讨 论
会阴裂伤的原因：⑴胎儿因素：胎儿娩出过大，对胎儿体重估计偏差太大，阴道分娩巨大儿或肩难产，本组有3例巨大儿。⑵产妇因素：①会阴体过度肥厚或过长，会阴体及阴道黏膜水肿，在经产妇多因原有疤痕，弹性较差，盆底组织发育薄弱，会阴过度伸展。本组有5例经产妇；②产妇不合作，胎头娩出时，产妇抬高臀部或臀部后移，导致会阴体未得到很好的保护。⑶助产不当：①未遵循产程自然发展急于让胎儿娩出，助产人员任意在宫底部加压或不正确使用腹压，保护会阴时未注意胎头充分俯屈，本组有3例有加腹压；②初产妇会阴切开术时，切口过小或角度太小发生撕裂；③滥用缩宫素或自发宫缩过强导致急产，产道未充分扩张；④产程中观察不仔细，胎儿以持续性枕后位娩出，本研究中9例发生于顺产，2例发生于侧切的初产妇，3例发生于阴道助产。
预防：①接生前准确估计胎儿大小，了解胎位，严密观察产程进展，根据产程进展变化，适时选择正确的分娩方式，避免肩难产及胎方位不正娩出胎儿；②指导产妇正确用力，对于较大的胎儿或不合作的产妇不宜做正中切开，会阴侧切要充分，角度要控制在45°，(充分扩张时60°)切口长约4～5cm；③认真观察产程，提前做好接生的准备；④对会阴短，盆底薄弱的产妇，加强会阴保护，适时会阴切开，可放宽剖宫产指征；⑤对宫缩过强的产妇，适当给予宫缩抑制剂，避免急产的发生；⑥第二产程不要急于胎儿娩出，要充分扩张阴道，避免腹部加压；⑦提高助产技术，正确保护好会阴，全面培养助产人员的应急能力，对分娩困难的人员要有充分的估计，产前作好产妇的思想工作，消除恐惧［2］。本资料显示，减少裂伤在于预防，对每一个产妇从产力、产道、胎儿进行评估，严密观察产程，适时选择恰当的分娩方式，避免急产，难产，减少困难的阴道助产，会阴切开指征要恰当，对于经产妇瘢痕形成，及盆底薄弱，弹性差，胎儿大的产妇，可放宽剖宫产指征，提高助产技术可有效减少会阴严重裂伤。
处理：发生会阴的Ⅲ度裂伤后，要及时按常规进行会阴Ⅲ度裂伤修补术，首先要诊断清楚，仔细检查裂伤程度，分辨解剖关系，严密无菌操作，有效止血，恢复解剖上的完整性和生理功能。首要关注的是出血处，先要缝扎止血。再根据撕裂的宽度深度进行修补然后进行表浅部位的修补，一旦出血和深度修复后，就应该立刻关闭直肠黏膜及肛门括约肌，钳夹肛门括约肌的两断端，微乔线8字缝合肛门括约肌断端，间断缝合直肠筋膜，不穿透直肠黏膜。缝合肛提肌，阴道黏膜的缝合应从顶端1cm开始，连续缝合至处女膜环处，缝合会阴体，如会阴体的深度超过1～1.5cm时，要进行深的间断缝合，以关闭死腔。恢复会阴体的结构及解剖。指诊肛门收缩良好，无缝线穿透直肠黏膜。如有穿透的缝线应立即拆除，重新缝合。注意不能使会阴过度缩窄，以免以后性交困难，术后做好产妇的心理护理，使产妇主动积极配合治疗，瞩产妇进食流质，保持大便通畅，以免硬结大便使括约肌裂开和感染。有报道因饮食不恰当造成直肠阴道瘘［3］，保持会阴部的清洁，使用抗生素预防感染，有学者认为预防性使用抗生素治疗，在产后的前3～5天似乎能增强肛门括约肌一期修复术后的完整性［4］。
会阴Ⅲ度裂伤的原因是多方面的，要减少它的发生关键在于预防，对于发生的原因要有足够的认识，要不断的提高助产人员的技术水平和沟通能力，在临床工作中总结经验，以最大限度地减少重度裂伤的发生，从而减少产妇的痛苦和并发症。
参考文献
1 史宏辉,朱兰,郎景和,等.重度会阴裂伤修补术27例分析［J］.实用妇产科杂志,2004,20(3):159-160.
2 吕禄平,李小勤,姚书梅.会阴Ⅲ度裂伤17例临床分析［J］.实用妇产科杂志,2009,25(9):569-570.
3 丰有吉,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:209-211.
4 段涛,杨慧霞,主译.高危妊娠［M］.北京:人民卫生出版社,2008:1333-1335.