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通过2018年1月至2019年12月广东省多家医院消毒供应中心清洗消毒环节发生的非不可控不良事件共5例,分析清洗消毒环节不良事件发生的相关因素,未落实器械交接制度、对清洗消毒流程的监管不到位、对清洗消毒质量的监测不到位是清洗消毒环节发生不良事件的主要原因.建立器械处理绿色通道、把控高风险操作、贵重器械及特殊物品处理的可视化管理、加强清洗消毒质量的日常监测,以最大限度地避免类似事件的发生,保障器械清洗消毒、灭菌质量,保障手术与治疗的及时进行.