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【摘要】 目的：探讨T2DM患者中外周动脉病变（PAD）及慢性肾脏病（CKD）发病的相关性。方法：对本院2009年1月-2011年12月期间308例T2DM住院患者进行横断面研究，患者根据是否存在PAD进行成组配比病例对照研究，据两组资料行单因素、多因素非条件logistic回归分析。结果：所有患者中，CKD患者的比例为36.4%， 37.9%的患者有微量白蛋白尿。与对照组相比，PAD（ABI<0.9）糖尿病患者CKD的患病率更高。CKD和微量白蛋白尿是PAD的独立危险因素，其优势比分别为1.624， 2.002。结论：T2DM患者CKD和微量白蛋白尿与PAD的发生独立相关，在具有CKD及微量白蛋白尿的T2DM人群中并发PAD的比例增加，应对这一高危人群进行PAD的进行早期诊断及治疗。
【关键词】 2型糖尿病； 外周动脉病变； 慢性肾脏病； 危险因素
目前伴随着慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）发病率的逐年升高[1]，作为常见并发症之一的外周动脉病变（PAD）可以增加心血管疾病发病及患肢截肢的概率，而年龄、性别、糖尿病、高血压、血脂紊乱及吸烟等因素作为PAD的危险因素已获得普遍认可。本研究拟通过横断面研究，旨在探讨T2DM患者合并PAD与患者CKD和微量白蛋白尿水平的相关性，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组308例T2DM研究对象均为本院2009年1月-2011年12月期间内分泌科住院接受治疗患者，男161例，女147例，年龄32～88岁，平均（58.1±3.6）岁。按照ABI指数标准将患者分为PAD组（n=107）和非PAD组（n=201），两组患者的性别、年龄、病程、 收缩压、肌酐、尿酸、冠心病、脑血管意外、CKD及微量白蛋白尿等一般情况在入组时经统计学处理差异均无统计学意义（P>0.05），两者具有可比性。
1.2 诊断标准 所有2型糖尿病患者的诊断均符合1999年WHO诊断及分型标准[2]，排除严重心肝、 肾功能损害及急性肾功能衰竭患者，孤立肾或单侧肾全切术后者，所有患者均未接受透析治疗。
1.3 检测方法 （1）GFR测定：所有患者均在本院核素室进行放射性核素肾动态显像99mTc-DTPA测定。99mTc-DTPA296MBq予以弹丸式静脉注射后，利用SPECT（美国GE公司生产）立即对患者进行肾动态显像后，进行Gates法测定患者GFR水平。（2）ABI测定：采用多普勒血流测定仪（英国Huntleigh公司生产）对患者下肢动脉进行节段性测压，使用5 MHz手持超声探头测量患者的上臂及踝部胫后动脉（或足背动脉）的收缩压，完成测定后计算ABI值。（3）UAER测定：所有患者均行相关生化检查及尿微量蛋白、糖化血红蛋白的测定，排除患者泌尿系感染、酮症及发热等干扰因素后，取先后2次尿微量白蛋白排泄率值的平均测定值作为UAER结果。
1.4 阳性界值 CKD界定为肾小球滤过率（GFR）小于60 ml/（min·1.73m2）， PAD界定为踝臂指数（ABI）小于0.9，微量白蛋白尿界定为尿白蛋白排泄率（UAER）≥20 μg/min。
1.5 统计学处理 所有数据应用SPSS 16.0统计软件处理，计数资料用率表示，进行chi-squar test处理， 计量资料用 （x±s）表示，进行independent-sample t-test处理，危险因素采用逐步Logistic回归分析。检验水准α=0.05，均为双侧检验。
2 结果
2.1 PAD发病危险因素的多因素Logistic回归分析 对单因素分析中有显著意义的变量进行逐步条件Logistic回归分析，最终将年龄、病程、 收缩压、肌酐和尿酸、合并冠心病、脑血管意外及CKD和微量白蛋白尿因素选入回归模型分析， 结果发现，年龄、收缩压、CKD和微量白蛋白尿是T2DM患者PAD发病的危险因素。见表1。
2.2 CKD与微量白蛋白尿对T2DM患者PAD发病的交互作用分析 通过对变量CKD和微量白蛋白尿共同作用及各单一变量作用的OR值计算后， 上述2个变量在相加模型下的交互作用超额危险度为5.6，交互作用归因比为41.5%。见表2。
3 讨论
PAD的进展与患者的年龄、性别、吸烟、脂代谢紊乱、是否合并糖尿病及高血压等多种因素有关， 临床上非透析CKD患者合并有较高比例的PAD，对这一特定人群进行PAD筛查具有重要意义[3]。美国肾脏基金会慢性肾脏病及透析临床实践指南（K/DOQI）推荐对所有慢性肾脏病患者在开始透析治疗前予以筛查PAD[4]。对此临床上常运用踝臂指数早期筛查出PAD高发患者，进行早期有效的预防[5]。踝臂指数数值的高低能反映患者心血管疾病远期预后的好坏[6-7]。
合并PAD慢性肾病患者的生存率远远低于无PAD的患者[8-9]。以往研究报道PAD在肾功能不全者中的患病率为8.3%～38%[10]，我国PAD在T2DM患者发病率为15.1%～90.8%[11]， 既往对于肾功能不全的T2DM患者合并PAD的研究结论不多，本研究通过多因素分析在均衡了各种危险因素后得出，年龄、收缩压、CKD和微量白蛋白尿与T2DM患者PAD发病存在较为显著的关系， CKD和微量白蛋白尿对T2DM患者PAD病因中所占的相对比重较大。同时结果也显示CKD和微量白蛋白之间存在统计学上的交互作用，即CKD和微量白蛋白交互作用超额危险度为5.6，交互作用归因比为41.5%，提示当这两个因素共存时，41.5%的T2DM患者PAD新发病例可以通过CKD和微量白蛋白尿交互协同作用导致；通过相加模型分析得出， T2DM患者同时罹患CKD和微量白蛋白尿两因素时，其PAD发病的危险性大于罹患其中任一单个因素的危险性之和。 多数慢性肾病患者通常处于一种慢性炎症状态中，研究也证实透析前期和腹透患者体内有炎症活动的证据即CRP的升高[12]。CRP作为急性炎症反应的标记物，在慢性肾脏病和动脉粥样硬化之间起桥梁作用。微量白蛋白尿的出现是全身性血管内皮受损的标志，它可预测与动脉粥样硬化相关的缺血性心脑血管事件的发生与发展[13]。通常微量白蛋白尿是一类不伴有任何可被患者察觉的症状，与糖尿病，肾脏、心血管系统疾病的发生具有明显的相关性[14]。也有研究结果[15-16]显示：随着尿白蛋白水平每增加10倍，患者心血管性疾病死亡危险比则增加84.5%。微量白蛋白尿的出现意味着心血管疾病的进展进入了关键时期， 如不及早进行干预，进一步发展可造成严重心血管事件和死亡等。
总之，在CKD非透析T2DM患者中PAD的患病率较高，CKD和微量白蛋白尿是T2DM 患者并发PAD的独立危险因素。临床上应对CKD的人群早期进行ABI筛查，进行有效干预治疗以减少或延缓PAD的进展。
参考文献
[1] O’Hare A，Glidden D V，Fox C S，et al.High prevalence of peripheral arterial disease in persons with renal insufficiency[J].Circulation， 2004，109（3）：320-323.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：2195-2201.
[3] 沈琴，贾伟平，包玉倩，等.社区糖尿病及糖调节受损人群周围血管病变的患病率调查[J].中华医学杂志，2006，86（22）：1530-1533.
[4] Deloach S，Mohler E.Peripheral Arterial Disease：A guide for Nephrologists[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（4）：839-846.
[5] Chen JH，Chen SC，Liu WC，et al.Determinants of periph-eral arterial stiffness in patients with chronic kidney disease insouthern Taiwan[J].Kaohsiung Journal of Medical Sciences，2009，8（3）：227-228.
[6] Ono K，Tsuchida A，Kawai，et al.Ankle-brachial blood pressure index predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2003，14（6）：1591-1598.
[7] 冯克娜，谢云，李露荃，等.2型糖尿病患者踝肱指数异常相关危险因素分析[J].中国慢性病预防与控制，2011，19（5）：501-503.
[8] Murabito J，Evans J C，Nieto K，et al.Prevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study[J].Am Heart J，2002，143（6）：961-965.
[9] 黄行强，邹戈，陈智明，等.2型糖尿病患者并糖尿病肾病危险因素分析[J]. 中国现代医药杂志，2007，9（10）：64-66.
[10] 贾婷，陈慧敏，程李涛，等.腹膜透析患者外周动脉疾病及其相关危险因素分析[J].中国血液净化，2009，8（5）：241-244.
[11]管珩，刘志民，李光伟，等.50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析[J].中华医学杂志，2007，8（1）：23-27.
[12] 郑虹，米树华，杨红霞.代谢综合征患者超敏C反应蛋白与尿微量白蛋白关系研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（21）：132-133.
[13] 杨旭光，赵志刚，汪艳芳，等.2型糖尿病患者血尿酸水平与肾脏白蛋白排泄率相关性研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（5）：452-454.
[14] 芦桂林，王忠.高血压病亚临床血管病变的指标及临床评价[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（11）：1047-1048.
[15] Matthe F，Yu Y，Khan K T，et al.A prospective study of micro-albuminuria and incident coronary heart disease and its prognostic significance in a British population[J].Am J Epidemiol，2004，159（3）：284-293.
[16] Guerrero A，Montes R，Munoz T，et al.Peripheral arterial disease in patients with stagesⅣand V chronic renal failure[J]. NephrolDial Transp lant，2006，35（8）：147-155.
（收稿日期：2012-09-20） （本文编辑：车艳）
【关键词】 2型糖尿病； 外周动脉病变； 慢性肾脏病； 危险因素
目前伴随着慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）发病率的逐年升高[1]，作为常见并发症之一的外周动脉病变（PAD）可以增加心血管疾病发病及患肢截肢的概率，而年龄、性别、糖尿病、高血压、血脂紊乱及吸烟等因素作为PAD的危险因素已获得普遍认可。本研究拟通过横断面研究，旨在探讨T2DM患者合并PAD与患者CKD和微量白蛋白尿水平的相关性，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组308例T2DM研究对象均为本院2009年1月-2011年12月期间内分泌科住院接受治疗患者，男161例，女147例，年龄32～88岁，平均（58.1±3.6）岁。按照ABI指数标准将患者分为PAD组（n=107）和非PAD组（n=201），两组患者的性别、年龄、病程、 收缩压、肌酐、尿酸、冠心病、脑血管意外、CKD及微量白蛋白尿等一般情况在入组时经统计学处理差异均无统计学意义（P>0.05），两者具有可比性。
1.2 诊断标准 所有2型糖尿病患者的诊断均符合1999年WHO诊断及分型标准[2]，排除严重心肝、 肾功能损害及急性肾功能衰竭患者，孤立肾或单侧肾全切术后者，所有患者均未接受透析治疗。
1.3 检测方法 （1）GFR测定：所有患者均在本院核素室进行放射性核素肾动态显像99mTc-DTPA测定。99mTc-DTPA296MBq予以弹丸式静脉注射后，利用SPECT（美国GE公司生产）立即对患者进行肾动态显像后，进行Gates法测定患者GFR水平。（2）ABI测定：采用多普勒血流测定仪（英国Huntleigh公司生产）对患者下肢动脉进行节段性测压，使用5 MHz手持超声探头测量患者的上臂及踝部胫后动脉（或足背动脉）的收缩压，完成测定后计算ABI值。（3）UAER测定：所有患者均行相关生化检查及尿微量蛋白、糖化血红蛋白的测定，排除患者泌尿系感染、酮症及发热等干扰因素后，取先后2次尿微量白蛋白排泄率值的平均测定值作为UAER结果。
1.4 阳性界值 CKD界定为肾小球滤过率（GFR）小于60 ml/（min·1.73m2）， PAD界定为踝臂指数（ABI）小于0.9，微量白蛋白尿界定为尿白蛋白排泄率（UAER）≥20 μg/min。
1.5 统计学处理 所有数据应用SPSS 16.0统计软件处理，计数资料用率表示，进行chi-squar test处理， 计量资料用 （x±s）表示，进行independent-sample t-test处理，危险因素采用逐步Logistic回归分析。检验水准α=0.05，均为双侧检验。
2 结果
2.1 PAD发病危险因素的多因素Logistic回归分析 对单因素分析中有显著意义的变量进行逐步条件Logistic回归分析，最终将年龄、病程、 收缩压、肌酐和尿酸、合并冠心病、脑血管意外及CKD和微量白蛋白尿因素选入回归模型分析， 结果发现，年龄、收缩压、CKD和微量白蛋白尿是T2DM患者PAD发病的危险因素。见表1。
2.2 CKD与微量白蛋白尿对T2DM患者PAD发病的交互作用分析 通过对变量CKD和微量白蛋白尿共同作用及各单一变量作用的OR值计算后， 上述2个变量在相加模型下的交互作用超额危险度为5.6，交互作用归因比为41.5%。见表2。
3 讨论
PAD的进展与患者的年龄、性别、吸烟、脂代谢紊乱、是否合并糖尿病及高血压等多种因素有关， 临床上非透析CKD患者合并有较高比例的PAD，对这一特定人群进行PAD筛查具有重要意义[3]。美国肾脏基金会慢性肾脏病及透析临床实践指南（K/DOQI）推荐对所有慢性肾脏病患者在开始透析治疗前予以筛查PAD[4]。对此临床上常运用踝臂指数早期筛查出PAD高发患者，进行早期有效的预防[5]。踝臂指数数值的高低能反映患者心血管疾病远期预后的好坏[6-7]。
合并PAD慢性肾病患者的生存率远远低于无PAD的患者[8-9]。以往研究报道PAD在肾功能不全者中的患病率为8.3%～38%[10]，我国PAD在T2DM患者发病率为15.1%～90.8%[11]， 既往对于肾功能不全的T2DM患者合并PAD的研究结论不多，本研究通过多因素分析在均衡了各种危险因素后得出，年龄、收缩压、CKD和微量白蛋白尿与T2DM患者PAD发病存在较为显著的关系， CKD和微量白蛋白尿对T2DM患者PAD病因中所占的相对比重较大。同时结果也显示CKD和微量白蛋白之间存在统计学上的交互作用，即CKD和微量白蛋白交互作用超额危险度为5.6，交互作用归因比为41.5%，提示当这两个因素共存时，41.5%的T2DM患者PAD新发病例可以通过CKD和微量白蛋白尿交互协同作用导致；通过相加模型分析得出， T2DM患者同时罹患CKD和微量白蛋白尿两因素时，其PAD发病的危险性大于罹患其中任一单个因素的危险性之和。 多数慢性肾病患者通常处于一种慢性炎症状态中，研究也证实透析前期和腹透患者体内有炎症活动的证据即CRP的升高[12]。CRP作为急性炎症反应的标记物，在慢性肾脏病和动脉粥样硬化之间起桥梁作用。微量白蛋白尿的出现是全身性血管内皮受损的标志，它可预测与动脉粥样硬化相关的缺血性心脑血管事件的发生与发展[13]。通常微量白蛋白尿是一类不伴有任何可被患者察觉的症状，与糖尿病，肾脏、心血管系统疾病的发生具有明显的相关性[14]。也有研究结果[15-16]显示：随着尿白蛋白水平每增加10倍，患者心血管性疾病死亡危险比则增加84.5%。微量白蛋白尿的出现意味着心血管疾病的进展进入了关键时期， 如不及早进行干预，进一步发展可造成严重心血管事件和死亡等。
总之，在CKD非透析T2DM患者中PAD的患病率较高，CKD和微量白蛋白尿是T2DM 患者并发PAD的独立危险因素。临床上应对CKD的人群早期进行ABI筛查，进行有效干预治疗以减少或延缓PAD的进展。
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[8] Murabito J，Evans J C，Nieto K，et al.Prevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study[J].Am Heart J，2002，143（6）：961-965.
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[11]管珩，刘志民，李光伟，等.50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析[J].中华医学杂志，2007，8（1）：23-27.
[12] 郑虹，米树华，杨红霞.代谢综合征患者超敏C反应蛋白与尿微量白蛋白关系研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（21）：132-133.
[13] 杨旭光，赵志刚，汪艳芳，等.2型糖尿病患者血尿酸水平与肾脏白蛋白排泄率相关性研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（5）：452-454.
[14] 芦桂林，王忠.高血压病亚临床血管病变的指标及临床评价[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（11）：1047-1048.
[15] Matthe F，Yu Y，Khan K T，et al.A prospective study of micro-albuminuria and incident coronary heart disease and its prognostic significance in a British population[J].Am J Epidemiol，2004，159（3）：284-293.
[16] Guerrero A，Montes R，Munoz T，et al.Peripheral arterial disease in patients with stagesⅣand V chronic renal failure[J]. NephrolDial Transp lant，2006，35（8）：147-155.
（收稿日期：2012-09-20） （本文编辑：车艳）