易地就医 医保全攻略

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  王女士的儿子在美国上学,家里就剩她和丈夫张先生过着二人世界。早就听说河南的云台山风景非常不错,离北京不是很远,3天就可来回,于是王女士和丈夫趁五一假期去了云台山踏青旅游。云台山果真名不虚传,不愧为国家地质公园。正当王女士夫妻二人陶醉在青山碧水、云烟缭绕的美景中时,王女士突然腹部剧烈疼痛。起初她以为是因为天气热,喝凉水喝的,心想歇会就没事了。可是歇了一会之后,疼痛不但没有减轻,反而逐渐加剧。张先生赶紧找了一辆车,把王女士送到了焦作市人民医院。
  医院为王女士进行了详细的检查,告诉张女士患了卵巢囊肿,必须马上做手术,否则很危险。
  这下,王女士夫妇慌乱了,这可怎么办呢?好端端地出来旅游,竟得了这个病,也不知道这里的医疗水平如何,还是回北京做手术吧。
  大夫告诉她,这个病是常见的病,这里的医疗水平做这个手术完全没问题;但不及时治疗,路上颠簸导致囊肿扭转大出血,会有生命危险。
  王女士和丈夫商量之后,决定就在当地做手术。可是另一个问题又出现了,治疗费怎么办呢?王女士今年48岁,还是在职人员,是在北京上的医保,这在外地看病能报销吗?
  张先生赶紧给在北京常去看病的社区卫生服务中心打电话咨询。该中心告知,只能是因公外出、探亲期间急诊才能报销,王女士这种情况应该报不了;他们也不是非常清楚这类情形,让张先生拨打北京社会保障热线12333询问。
  张先生又拨打12333进行咨询,12333答复只要是急诊就可以报销,但让张先生再咨询王女士所在的区县医保中心。
  无奈,张先生又是打114查询,又是问同事朋友,总算问到了王女士所在区的医保中心电话。医保中心答复,外地急诊是可以报销的,但也要看外地的具体医院,具体患病情形。
  张先生听得一头雾水,始终也没闹明白妻子这类情形到底能不能报销。还是救人要紧,管他报销不报销呢,先住院手术吧。
  
  能否报销,雾里看花
  
  王女士的遭遇很令人同情,相信人多人都会有这样的疑问,王女士这种情形到底能不能报销呢?
  我们以北京是为例。北京市医疗保险实行定点医疗制度,也就是说只有在自己所选的定点医疗机构看病才能报销,不在定点医疗机构看病是不能报销的。
  关于急诊,《北京市基本医疗保险规定》第三十条规定: 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:(一)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;(二)在非定点零售药店购药的;(三)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;(四)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;(五)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;(六)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;(七)按照国家和本市规定应当由个人自付的。
  从此条可看出,如果是急诊,不在定点医疗机构看病也可以报销,但是并没有明确规定在北京区域以外的地方急诊能否报销。所以根据这个文件,王女士的情况还是不能明确能否报销。
  笔者又查找了《关于印发<北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法>的通知》(京劳社医发[2001]23号),该文件关于易地就医和急诊能报销的规定共有这几条:
  第五条:易地安置或长期派住外地工作的参保人员,选择个人就医的定点医疗机构时,应填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》,易地安置人员可选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,长期派住外地人员可选择当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。
  王女士不属于易地安置或者长期派往外地的参保人员,更未办理易地安置手续,显然不符合这条的规定。
  第八条:参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。
  王女士是在焦作急诊住院,焦作离北京700多公里,显然不属于“就近的定点医疗机构”,看来王女士也不符合这条的规定。
  第十条:参保人员因病情需要转往外地就医时,持个人填写的《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明,到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。
  王女士并未转诊,这条也不符合。
  第十二条:参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。
  王女士是去外地旅游,不是因公外出,更不是探亲,这条更不符合。
  那王女士这种情形难道真的不能报销了吗?
  
  社保答复,拨云见日
  
  笔者又前往北京市社保中心进行了咨询,社保中心的工作人员给了最准确的答案:医保一般不能跨地区使用,但特殊情况下,出差、探亲、休假等原因在异地发生的紧急急诊、住院医疗费用,凭治疗医院出具的有效凭证回北京可按规定报销。
  也就是说,在北京以外的地方,发生急诊,是可以回北京按照相应的规定进行报销的,但是值得注意的是,一定要是在县级以上的医院,同时必须要有急诊证明。
  焦作市人民医院属于县级以上医院,王女士是急诊收治住院,显然是符合规定,可以出院后回北京报销的。
  至此,我为令人同情的王女士找到了了满意的答案,同时我对易地就医也有了一个大概的了解。下面我就向大家介绍一下易地就医的情形、报销程序及注意事项。
  
  易地就医全攻略
  
  一、易地就医的情形:
  1.急诊:指在北京参加医保,在北京以外的地方,发生急诊,包括因公出差、探亲、旅游等情形,不分因公还是因私。
  2.易地安置:指在北京参加医保,长期在外地居住的退休人员,比如有些人员退休后想回原籍长期居住,或者是想去外地亲戚家长期居住,或者想到其他风景宜人的地方长期居住等情形。
  3.长期派往外地:指在北京参加医保,长期派往外地的在职人员,比如公司总部在北京,被长期派往外地分公司的,或者是长期在某地从事销售工作。
  4.因病情需要转往外地就医:指一些病情特殊,在北京不能得到最佳治疗,需要转往外地就医的。
  
  二、办理程序
  这四种情形,除急诊不需要事先办理手续,其余三种情形都必须事先办理手续后方可就医报销。
  1.易地安置、长期派往外地办理程序:“易地安置”、“长期派往外地”,两种叫法,一个意思,都是长期在外省市,只是前者为退休人员,后者为在职人员,办理程序是一样的。
  ①领表。参保人员到参保单位领取《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》(在户口所在街道参保的到街道领取),一式两份。
  ②填写。易地安置人员可选择当地两家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,长期派住外地人员可选择当地两家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,上述人员还可同时选择北京一家定点医疗机构,也就是说一共可以选择三家医院,北京一家,外地两家。值得注意的是,在北京的A类医院、专科医疗机构和中医医疗机构看病依然可以报销。
  ③参保人员填好表格之后,先到所选的外地定点医疗机构、医保(社保)经办机构确认盖章。
  ④外地盖好章之后交回所属单位或者街道,单位或街道批准盖章后,报送所在区县医保中心审批确认,审批之后,参保人便可在外地就医。
  ⑤同时办理个人账户领取方式变更。由于参保人去往外地,医保个人账户也要做相应的调整,办理易地安置和派往外地之后,医保中心每月将不再往北京银行的存折里打钱,而是采取以下两种办法:一是医保中心将打入个人账户的钱往参保人外地居住地址邮寄,每季度邮寄一次;二是参保人办理一张北京或者外地居住地的邮政储蓄存折,医保中心每季度往邮政储蓄存折打钱。参保人员可以到所在单位或者街道填写《领取基本医疗保险个人账户方式申请表》,由单位或者街道到所在区县社保中心办理。由于邮寄需要本人领取,经常有无法送达的情况,而社保对无法送达的情况也不是很清楚和随时掌握,因此建议大家办理一张邮政储蓄存折,这样比较方便。
  ⑥易地安置、长期派往外地的期限一般为一年,到期后要重新办理。
  2.因病情需要转往外地就医程序
  ①领表并填写。到所在单位领取《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》(在户口所在街道参保的到街道领取),一式两份,并选好转外医院。
  ②参保人员填好表格之后,先到外转的定点医疗机构、医保(社保)经办机构确认盖章。
  ③外地盖好章之后将表格及所在单位或街道证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明,交回所属单位或者街道,单位或街道批准盖章后,报送所在区县医保中心审批确认,审批之后,参保人便可在转往外地就医。
  
  三、报销程序
  1.急诊:外地急诊之后,回北京按照正常报销程序报销,但报销需提供以下材料:
  ①盖有急诊章的急诊科(室)急诊处方,或盖有急诊章的医疗保险专用处方;
  ②检查、治疗费用明细;
  ③急诊证明;
  ④若住院提供出院诊断证明;
  ⑤最好提供外地就诊医院的级别证明。
  2.易地安置、长期派往外地报销程序及提供材料与在北京就医相同,可将就医费用累计,年底邮寄或带回所在单位或者街道报销。
  3.外转医院
  报销程序及提供材料与在北京就医相同,若短期内能转回北京,那就回北京后报销;若短期不能转回北京,也可将就医费用累计,年底邮寄或带回所在单位或者街道报销。
  
  四、取消易地就医程序
  若不需要易地就医,向所在单位或者街道提出书面申请,由单位或者街道到所在区县社保中心办理即可。
  
  五、注意事项
  1.医保的报销结算时限为每年的1月1日至12月31日,无论哪类情形,都不能错过报销期限,也就是说当年看病当年报销,不可跨年。
  2.报销时需出示费用有效收据及清单、明细表、疾病诊断证明,尽可能详细,以免因材料不全而不能报销。
  3.有些医院不能出示费用明细,而是每天开处方取药,要求每张处方要划价,并且每种药品必须逐一划价。
  4.要注明检查、治疗、化验名称及单价。
  5.同一种药品,不同地区名称可能不一样,所开药品最好用化学名称,不要用商品名,避免因名称的差异而不能报销。
  6.易地就医不能使用北京社保卡,必须先垫付,再报销。
  7.由于部分省市实行了就医刷卡,不向门诊患者提供处方底方,与北京市医疗保险报销规定不符,因此在这些省份就医的,除提供收费收据及费用明细单之外,再提供门诊就医病历本,方可进行审核、报销,审核后将门诊就医病历原本归还患者。
  8.在中国台湾、香港、澳门地区以及在国外发生的医疗费用是不能报销的。
  9.有关易地就医的政策不是一直不变的,而是随着实际情况在变化,要经常关注政策变化情况。
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