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【摘要】 目的 探讨妊娠合并心力衰竭的病因和防治措施，进一步提高心衰的诊治水平，降低母婴的病死率。方法 对2005年1月至2012年3月间珠海市妇幼保健院收治的42例妊娠合并心衰患者，予以回顾性分析。结果 42例心衰，36例经治疗病因及强心、利尿、扩血管、终止妊娠等综合治疗后，心衰被控制，治愈出院；5例转院治疗，随访均治愈出院；1例死亡，考虑为原发性肺动脉高压、围生期心肌病。结论 产前检查，加强围生期保健，减少孕期合并症的发生，做到早发现，早治疗，特别是剖宫产和早期及时终止妊娠在纠正心衰中起到关键作用。
【关键词】 妊娠；心力衰竭；诊断及治疗；早期干预
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306233 文章编号：1004-7484（2013）-06-3001-02
妊娠合并心力衰竭是孕产妇死亡的主要原因之一，在妊娠期高血压疾病致死原因中占第2位[1]，因此，妊娠合并急性左心衰竭的正确诊断及治疗是降低孕产妇病死率的关键。现对我院产科2005年1月——2012年3月确诊妊娠合并急性左心衰竭42例的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组资料42例，年龄22-41岁，均值在283±543岁，初产妇26例，经产妇16例，定期产前检查24例，无定期检查和偶尔检查18例。入院孕周24-39周，入院时已发生心力衰竭22例。
12 合并症及心衰发作的诱因 42例中妊娠高血压疾病并心衰27例（6429%），其中双胎妊娠3例；合并围产期心肌病心衰3例（714%）；合并肺部感染心衰5例（1190%）；合并贫血性心脏病4例（952%），合并甲亢及双胎1例；合并哮喘急性发作1例；合并慢性病毒性肝炎、肝内胆汁淤积症1例。急性左心衰竭发生的时间：产前23例，产时2例，其中妊娠24-3l周8例，32-36周12例，36-39周5例；产后17例，妊娠32-36周12例，36-39周5例，包括妊娠高血压疾病13例，围生期心肌病2例，肺部感染2例。
13 临床表现及诊断 ①突发活动后胸闷、气促，端坐呼吸，或夜间阵发性呼吸困难，阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，口唇发绀35例；②心率>ll0次/分，心尖部闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音及舒张期奔马律，两肺满布干、湿性罗音38例；③x线胸片示肺水肿征象36例；④心电图示：窦性心动过速，ST段压低，T波低平或倒置31例；⑤心脏彩超检查示左心室增大、左心室舒张功能减低、不同程度心包积液11例。列入本组的患者均符合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准[2]，其中心功能Ⅱ级9例，心功能Ⅲ级17例，心功能Ⅳ级16例。
14 治疗方法 ①一般治疗：取半卧位持续高流量面罩给氧，予酒精湿化吸氧，必要时吸痰，保持气道通畅；予以心电监护，记每小时尿量，限制盐的摄入、适量控制入水量。②药物治疗：减轻心脏前负荷，减少回心血量，减轻肺水肿，予呋塞米40mg静脉注射，2h后可重复使用；降低心脏后负荷，首选硝酸甘油或硝普钠（分娩后），妊娠期高血压疾病患者可应用酚妥拉明；强心剂的使用，如西地兰04mg静脉注射，4h后可重复使用02-04mg；急性肺水肿患者烦躁不安、血氧饱和度难以改善时可用吗啡3-5mg静脉注射，同时使用地塞米松10-20mg静脉注射。根据患者病情选用以上一种或两种以上联合治疗。③病因治疗：子痫前期、子痫、心肌病、甲亢、贫血等要进行相应治疗。④支持疗法：纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，营养心肌，改善心肌代谢及预防感染，注意控制静脉液体输入量及输入速度。⑤适时终止妊娠：原则是待心衰控制后再进行产科处理，放宽剖宫产指征，若为严重的心衰，经内科各种治疗措施均不能奏效，可边药物控制心衰边进行剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，挽救孕产妇生命[3]。
15 治疗结果 经上述治疗后36例症状缓解或减轻；5例症状无缓解，转院治疗，随访患者症状缓解；l例死亡，考虑为原发性肺动脉高压、围生期心肌病。42例中，34例行剖宫产术，8例为自然分娩。
2 结 果
本组资料中，妊娠合并妊娠期高血压疾病、肺部感染、贫血性心脏病患者发生心力衰竭36例（8571%），合并甲亢、慢性肝炎、哮喘并发心衰3例（714%），经积极抗心衰、治疗原发病、适时终止妊娠等处理后心衰缓解，保证了母婴安全。合并围生期心肌病3例，其中1例死亡，有文献报道，围产期心肌病的患者孕前无器质性心脏病史，在妊娠末3个月和产后5个月内突然发生的、不明原因的扩张性心肌病。一旦发生其孕产妇死亡率高达16%-60%[3]本病病因不明，可能与呼吸道感染、产褥感染、营养不良、免疫等因素有关[4]。所以，产前检查及健康宣教可有效提高疾病的发现几率，避免严重心衰的发生。
3 讨 论
31 心衰病因
311 妊娠期婦女为适应胎儿生长发育的需要，循环血容量明显增加，有文献报道，妊娠分娩产褥期血力动力学变化有四个高峰期：第一高峰期为心排出容量，在妊娠21-24周，血容量比未孕上升35%；第二高峰期为血容量二期，在妊娠32-34周，血容量比未孕上升30-45%；第三高峰期为分娩期，尤其为第二产程；第四高峰期为分娩二周内，尤其是产后72小时。本组病例中心衰发生于妊娠32-36周的有23例，发生于产后的有17例，与文献报告相一致。
312 子宫增大，膈肌上抬，心脏位置左移，多种因素共同作用影响呼吸，诱发心衰。
313 肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经功能亢进致使神经内分泌因子被激活，机体水钠储留，从而加重心衰。
314 先心病、风心病、产前子痫、胎盘早剥、贫血、低蛋白血症、炎症、甲亢、肝肾功能损害等。
本文对42例心衰患者进行分析结果：心衰是由以上单一或综合因素所致的心肌损害，引起心脏功能或/和结构变化导致失代偿后出现心衰。 32 干预措施
321 具有心衰因素的妇女，如先天性心脏病、慢性高血压、长期慢性贫血、甲状腺功能亢进症、哮喘等患者，怀孕前要先咨询产科医师能否妊娠，已怀孕者如不能继续妊娠应于早孕时终止妊娠。
322 妊娠期合并内科疾病如感染、哮喘急性发作等，应尽早就诊，临床医生要提高敏感性，仔细观察和询问，在心衰亚临床或无症状阶段做到早期诊断和判别。现结合理论和本院内科临床经验罗列关于心衰的诊断和先兆征状：①注意患者特征性的主诉，包括突发呼吸困难及劳累性呼吸困难症状、浮肿和心脏病病史，交感神经兴奋的表现如面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安等；体格检查以心血管系统和肺为主；实验室检查有12导联心电图、超声心动图检查、血液检查、尿常规检查和X线胸片。②鉴别诊断，注意病史及体征与哮喘急性发作、心包积液、心包炎等鉴别。③临床表现可能就是心衰早期症状，应予以重视，休息时出现呼吸困难或无其他原因的呛咳、阵咳；对于有高血压、心肌炎或心肌病患者出现心悸和气短；夜间睡眠气短憋醒或突喜高枕睡眠感舒适度增加者；短期出现体重增加>05公斤或尿量减少；休息时心率>100-110次/分，或在原有基础上增加≥20次/分，呼吸>24-28次/分；体征出现肝脏肿大和压痛；听诊肺底呼吸音减低，有第一心音减弱，第三心音奔马律；X线胸片显示肺中、上野纹理增粗等。早期发现有利于将疾病控制在萌芽状态，保证母婴安全。
323 妊娠期特别是妊娠28周后要定期检查，如心電图、血压、尿常规、超声心动图、心肌酶谱等，做到早发现、早诊断、早治疗，减少妊娠期心衰发生率。
324 妊娠高血压疾病并发左心衰竭为妊娠期所特有，随着孕周的增加，病情会逐步加重，药物治疗只能使病情暂时好转。无论孕周大小。为保证孕产妇安全及时终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病并发左心衰的关键[5]。剖宫产对心功能影响较小，一般以剖宫产终止妊娠为佳[6]。
325 产后发生心衰不可忽视，本组病例中产后心衰17例，综合分析其原因包括妊娠高血压疾病、感染、贫血、不恰当输液、围生期心肌病等，因此产后24小时内对心率、血压、体温、呼吸等基本生命体征的严密观察，控制输液速度、控制入液量等也是避免心衰发生的重要方法。
总之，产前检查，加强围生期保健，充分利用产科与内科结合、相互会诊交流，减少孕期合并症的发生，做到早发现，早治疗，特别是剖宫产和早期及时终止妊娠在纠正心衰中起到关键作用。
参考文献
[1] 倪金苏妊娠高血压疾病并发心衰的预防探讨[J]中国妇幼保健，2006，2l（9）：1207
[2] 贾泽毅中华妇产科学[M]北京：人民卫生出版社，2003：496-500
[3] 乐杰妊娠合并内科疾病[A]妇产科学[M]5版北京：人民卫生出版社，2002：170
[4] 华嘉增，主编妇女保健新编[M]上海：复旦大学出版社，2001：117
[5] 冯泽蛟14例妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭的诊断及治疗[J]临床医学，2008，28（6）：71
[6] 黄荷风高危妊娠[M]北京：人民军医出版社，2003：179-180
【关键词】 妊娠；心力衰竭；诊断及治疗；早期干预
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306233 文章编号：1004-7484（2013）-06-3001-02
妊娠合并心力衰竭是孕产妇死亡的主要原因之一，在妊娠期高血压疾病致死原因中占第2位[1]，因此，妊娠合并急性左心衰竭的正确诊断及治疗是降低孕产妇病死率的关键。现对我院产科2005年1月——2012年3月确诊妊娠合并急性左心衰竭42例的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组资料42例，年龄22-41岁，均值在283±543岁，初产妇26例，经产妇16例，定期产前检查24例，无定期检查和偶尔检查18例。入院孕周24-39周，入院时已发生心力衰竭22例。
12 合并症及心衰发作的诱因 42例中妊娠高血压疾病并心衰27例（6429%），其中双胎妊娠3例；合并围产期心肌病心衰3例（714%）；合并肺部感染心衰5例（1190%）；合并贫血性心脏病4例（952%），合并甲亢及双胎1例；合并哮喘急性发作1例；合并慢性病毒性肝炎、肝内胆汁淤积症1例。急性左心衰竭发生的时间：产前23例，产时2例，其中妊娠24-3l周8例，32-36周12例，36-39周5例；产后17例，妊娠32-36周12例，36-39周5例，包括妊娠高血压疾病13例，围生期心肌病2例，肺部感染2例。
13 临床表现及诊断 ①突发活动后胸闷、气促，端坐呼吸，或夜间阵发性呼吸困难，阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，口唇发绀35例；②心率>ll0次/分，心尖部闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音及舒张期奔马律，两肺满布干、湿性罗音38例；③x线胸片示肺水肿征象36例；④心电图示：窦性心动过速，ST段压低，T波低平或倒置31例；⑤心脏彩超检查示左心室增大、左心室舒张功能减低、不同程度心包积液11例。列入本组的患者均符合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准[2]，其中心功能Ⅱ级9例，心功能Ⅲ级17例，心功能Ⅳ级16例。
14 治疗方法 ①一般治疗：取半卧位持续高流量面罩给氧，予酒精湿化吸氧，必要时吸痰，保持气道通畅；予以心电监护，记每小时尿量，限制盐的摄入、适量控制入水量。②药物治疗：减轻心脏前负荷，减少回心血量，减轻肺水肿，予呋塞米40mg静脉注射，2h后可重复使用；降低心脏后负荷，首选硝酸甘油或硝普钠（分娩后），妊娠期高血压疾病患者可应用酚妥拉明；强心剂的使用，如西地兰04mg静脉注射，4h后可重复使用02-04mg；急性肺水肿患者烦躁不安、血氧饱和度难以改善时可用吗啡3-5mg静脉注射，同时使用地塞米松10-20mg静脉注射。根据患者病情选用以上一种或两种以上联合治疗。③病因治疗：子痫前期、子痫、心肌病、甲亢、贫血等要进行相应治疗。④支持疗法：纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，营养心肌，改善心肌代谢及预防感染，注意控制静脉液体输入量及输入速度。⑤适时终止妊娠：原则是待心衰控制后再进行产科处理，放宽剖宫产指征，若为严重的心衰，经内科各种治疗措施均不能奏效，可边药物控制心衰边进行剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，挽救孕产妇生命[3]。
15 治疗结果 经上述治疗后36例症状缓解或减轻；5例症状无缓解，转院治疗，随访患者症状缓解；l例死亡，考虑为原发性肺动脉高压、围生期心肌病。42例中，34例行剖宫产术，8例为自然分娩。
2 结 果
本组资料中，妊娠合并妊娠期高血压疾病、肺部感染、贫血性心脏病患者发生心力衰竭36例（8571%），合并甲亢、慢性肝炎、哮喘并发心衰3例（714%），经积极抗心衰、治疗原发病、适时终止妊娠等处理后心衰缓解，保证了母婴安全。合并围生期心肌病3例，其中1例死亡，有文献报道，围产期心肌病的患者孕前无器质性心脏病史，在妊娠末3个月和产后5个月内突然发生的、不明原因的扩张性心肌病。一旦发生其孕产妇死亡率高达16%-60%[3]本病病因不明，可能与呼吸道感染、产褥感染、营养不良、免疫等因素有关[4]。所以，产前检查及健康宣教可有效提高疾病的发现几率，避免严重心衰的发生。
3 讨 论
31 心衰病因
311 妊娠期婦女为适应胎儿生长发育的需要，循环血容量明显增加，有文献报道，妊娠分娩产褥期血力动力学变化有四个高峰期：第一高峰期为心排出容量，在妊娠21-24周，血容量比未孕上升35%；第二高峰期为血容量二期，在妊娠32-34周，血容量比未孕上升30-45%；第三高峰期为分娩期，尤其为第二产程；第四高峰期为分娩二周内，尤其是产后72小时。本组病例中心衰发生于妊娠32-36周的有23例，发生于产后的有17例，与文献报告相一致。
312 子宫增大，膈肌上抬，心脏位置左移，多种因素共同作用影响呼吸，诱发心衰。
313 肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经功能亢进致使神经内分泌因子被激活，机体水钠储留，从而加重心衰。
314 先心病、风心病、产前子痫、胎盘早剥、贫血、低蛋白血症、炎症、甲亢、肝肾功能损害等。
本文对42例心衰患者进行分析结果：心衰是由以上单一或综合因素所致的心肌损害，引起心脏功能或/和结构变化导致失代偿后出现心衰。 32 干预措施
321 具有心衰因素的妇女，如先天性心脏病、慢性高血压、长期慢性贫血、甲状腺功能亢进症、哮喘等患者，怀孕前要先咨询产科医师能否妊娠，已怀孕者如不能继续妊娠应于早孕时终止妊娠。
322 妊娠期合并内科疾病如感染、哮喘急性发作等，应尽早就诊，临床医生要提高敏感性，仔细观察和询问，在心衰亚临床或无症状阶段做到早期诊断和判别。现结合理论和本院内科临床经验罗列关于心衰的诊断和先兆征状：①注意患者特征性的主诉，包括突发呼吸困难及劳累性呼吸困难症状、浮肿和心脏病病史，交感神经兴奋的表现如面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安等；体格检查以心血管系统和肺为主；实验室检查有12导联心电图、超声心动图检查、血液检查、尿常规检查和X线胸片。②鉴别诊断，注意病史及体征与哮喘急性发作、心包积液、心包炎等鉴别。③临床表现可能就是心衰早期症状，应予以重视，休息时出现呼吸困难或无其他原因的呛咳、阵咳；对于有高血压、心肌炎或心肌病患者出现心悸和气短；夜间睡眠气短憋醒或突喜高枕睡眠感舒适度增加者；短期出现体重增加>05公斤或尿量减少；休息时心率>100-110次/分，或在原有基础上增加≥20次/分，呼吸>24-28次/分；体征出现肝脏肿大和压痛；听诊肺底呼吸音减低，有第一心音减弱，第三心音奔马律；X线胸片显示肺中、上野纹理增粗等。早期发现有利于将疾病控制在萌芽状态，保证母婴安全。
323 妊娠期特别是妊娠28周后要定期检查，如心電图、血压、尿常规、超声心动图、心肌酶谱等，做到早发现、早诊断、早治疗，减少妊娠期心衰发生率。
324 妊娠高血压疾病并发左心衰竭为妊娠期所特有，随着孕周的增加，病情会逐步加重，药物治疗只能使病情暂时好转。无论孕周大小。为保证孕产妇安全及时终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病并发左心衰的关键[5]。剖宫产对心功能影响较小，一般以剖宫产终止妊娠为佳[6]。
325 产后发生心衰不可忽视，本组病例中产后心衰17例，综合分析其原因包括妊娠高血压疾病、感染、贫血、不恰当输液、围生期心肌病等，因此产后24小时内对心率、血压、体温、呼吸等基本生命体征的严密观察，控制输液速度、控制入液量等也是避免心衰发生的重要方法。
总之，产前检查，加强围生期保健，充分利用产科与内科结合、相互会诊交流，减少孕期合并症的发生，做到早发现，早治疗，特别是剖宫产和早期及时终止妊娠在纠正心衰中起到关键作用。
参考文献
[1] 倪金苏妊娠高血压疾病并发心衰的预防探讨[J]中国妇幼保健，2006，2l（9）：1207
[2] 贾泽毅中华妇产科学[M]北京：人民卫生出版社，2003：496-500
[3] 乐杰妊娠合并内科疾病[A]妇产科学[M]5版北京：人民卫生出版社，2002：170
[4] 华嘉增，主编妇女保健新编[M]上海：复旦大学出版社，2001：117
[5] 冯泽蛟14例妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭的诊断及治疗[J]临床医学，2008，28（6）：71
[6] 黄荷风高危妊娠[M]北京：人民军医出版社，2003：179-180