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目的 探讨血液透析上机过程中的差错发生的原因,并制定相应的策略。方法 使用自制调查表、头脑风暴法及鱼骨图法和PDCA法对血液透析上机相关差错进行原因分析汇总并制定应对策略,实施针对性的护理措施。结果 实施相关护理对策后,血液透析上机相关的差错发生率由干预前的50%下降到15%。结论 血液透析上机相关的差错的原因分析及应对策略的制定和落实可以有效降低上机相关的差错率。