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【摘要】 目的 探讨蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉和产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）在分娩镇痛过程中的镇痛效果，对产程进展、分娩方式及母婴预后的影响。方法 回顾性分析375例初产妇病历资料，观察组（CSEA+PCEA）共165例，对照组（产程中未采用任何镇痛措施）210例，比较两组的疼痛评分、产程经过、分娩方式及母婴结局。结果 观察组轻、中、重度疼痛的比率分别为93.9%、4.9%、1.2%，对照组为5.3%、24.2%、70.5%；观察组活跃期、第二产程时间及缩宫素使用率分别为（153±86） min、（77±37） min、46.1%，对照组为（116±61） min、（47±27） min、14.6%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组剖宫产率（21.2％）较对照组（33.8％）降低，两组比较差异有统计学意义；难产助产、产后出血、羊水改变、新生儿Apgar评分的发生率两组比较差异均无统计学意义。结论 （CSEA+PCEA）镇痛对产程进展存在一定的影响，但对母婴的近期预后无明显影响，且明显降低了剖宫产率。
【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉； 分娩镇痛； 产程； 分娩方式； 妊娠结局
我国剖宫产率居高不下，其中无医学指征要求剖宫产约占总数的1/3，故剖宫产率已成为我国一个严重的公共卫生问题［1］。无医学指征要求剖宫产的最大原因就是产痛，产时给予分娩镇痛是医学发展的需要，是现代文明产科的标志，是每一位产妇和胎儿的权利。发达国家分娩镇痛率85%左右，而我国不足1%，现积极开展分娩镇痛是我国降低剖宫产的重要手段。本院从2011年开始开展蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA），现将1~6月实施分娩镇痛的165例与未实施分娩镇痛的210例阴道分娩产妇进行比较分析，探讨分娩镇痛对镇痛效果、产程、分娩方式、产后出血量及新生儿结局的影响，进一步阐明分娩镇痛在产科阴道分娩中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月~6月在本院经阴道分娩的产妇，年龄18~35岁，单胎头位，无中晚孕引产史，未使用缩宫素或地诺前列醇等方式引产，分娩孕周在37~41+6周，无严重内外科合并症的健康初产妇375例，其中实施了分娩镇痛的165例为试验组，未实施分娩镇痛的210例为对照组，进行相关指标的分析。
1.2 镇痛开始的时间及镇痛方法 分娩镇痛均在产妇自愿要求下，由医师排除腰麻-硬膜外阻滞及阴道分娩禁忌证时施行。镇痛开始于子宫颈口开张≥3 cm时，在操作前开放静脉通道，做心电监护及胎心监测无异常，行人工破膜羊水清亮。由麻醉医师行腰椎2~3间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.2%舒芬太尼3~5 μg，硬膜外腔头向置管4 cm，注药后10~15 min将自控硬膜外镇痛泵接于硬膜外导管，均采用70~80 mg耐乐品（盐酸罗哌卡因）和45 μg舒芬太尼的混合液70~80 ml，持续背景输注2 ml／h，按需追加5 ml／15~20 min，于第三产程末或会阴伤口缝合完毕后停止泵入。
1.3 观察指标 （1）镇痛效果：疼痛分级方法，数字评分法，11点数字，0无痛，10表示最剧烈的疼痛，0~3轻度疼痛，3~7为中度疼痛，7分以上为重度疼痛，最好以小时为单位间歇评估，不应过分频繁。（2）记录活跃期、第二产程时间，产程中使用缩宫素情况及产后出血量。（3）记录产程中的异常情况及最终的分娩方式。（4）产程中连续胎心监护，记录胎心、羊水情况及新生儿出生后Apgar评分。
1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用u检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 在镇痛前两组均有明显的宫缩痛，而使用（CSEA+PCEA）后试验组的疼痛明显减轻或消失，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组产程、缩宫素使用及产后出血量的比较 试验组活跃期平均时间、第二产程平均时间均较对照组长，试验组缩宫素使用率均较对照组高，二者比较差异有统计学意义（P<0.05），产后出血量两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 分娩方式比较 试验组阴道自然分娩率比对照组高，而剖宫产率比对照组低，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组的阴道助产率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组产程中胎心率变化、羊水胎粪Ⅱ~Ⅲ度污染情况及新生儿生后1 min Apgar评分比较 与对照组相比试验组胎心率、羊水粪染及新生儿生后Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
3.1 （CSEA+PCEA）的镇痛效果 产痛是绝大多数妇女一生中经历的最剧烈的疼痛，长时间剧烈的疼痛给产妇身心带来极大的痛苦。据一项医学统计，对于分娩疼痛，初产妇感觉轻微疼痛的约占6%，感觉明显疼痛得占到50%，感觉疼痛难忍的则有44%，超过90%的孕妇对分娩有恐惧感，90%以上的孕妇希望能够自然分娩，但因为惧怕疼痛，主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约60%～70%，成为导致我国剖宫产率居高不下的重要原因［2］。近年来，我国的各级医院开始开展各种产时镇痛，其中蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）为采用较多的方法之一［3］。本研究显示，（CSEA+PCEA）镇痛组镇痛效果明显，与对照组比较差异有统计学意义，但在本研究中仍有2例患者出现重度疼痛，考虑可能与患者体重等身体条件、对药物的敏感性及对疼痛的感受性差异有关，有待进一步研究明确是否需要调整用药方案。
3.2 分娩镇痛对产程进展及分娩方式的影响 本研究中，（CSEA+PCEA）镇痛组的活跃期及第二产程时间较对照组有所延长，缩宫素使用率增加，与目前大多数的椎管内阻滞镇痛研究一致［4］。考虑可能原因除镇痛药物的选择、剂量、时机及麻醉平面和阻滞范围的控制等以外，最主要的就是样本偏差。本研究中，选择在宫口开大3 cm后行分娩镇痛，而很多产程进展快的产妇，在进入活跃期后来不及做分娩镇痛就已进入第二产程甚至分娩，而产程进展缓慢的产妇更加倾向于要求分娩镇痛，而这部分产妇可能本身就存在一些会影响产程的因素，如宫缩乏力、头盆临界相称、胎方位异常等。因此，本研究的观察组的潜伏期也较对照组长。所有以后的研究可能会考虑调整镇痛时机，选择在宫口开大2 cm后就可实施分娩镇痛，国外已有一些文献报道并证实了潜伏期镇痛同活跃期一样不会延长产程，也不增加剖宫产率［5］。本研究试验组的剖宫产率较对照组明显降低，因为大大减少了因产痛要求剖宫产的人数，同时因产科处理的恰当，阴道助产率并没有增高。
3.3 分娩镇痛对产妇、胎儿及新生儿无不良影响 本研究结果显示，试验组与对照组的产后出血量、产程中胎儿胎心率异常、羊水Ⅱ~Ⅲ度污染及新生儿出生后的Apgar评分的比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明（CSEA+PCEA）对母儿无不良影响。这与国内外的大部分报道一致，考虑虽然产程延长可能增加胎心率异常、羊水污染及新生儿窒息的风险，但分娩镇痛使疼痛缓解，有效减少儿茶酚胺的释放，可减少产妇的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒发生，同时避免子宫胎盘的血流量减少，可改善胎儿的氧合状态［1］。因此，（CSEA+PCEA）不会增加胎儿宫内缺氧状态，而也不会增加新生儿窒息的发生率。
综上所述，蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）镇痛效果肯定，对孕产妇、胎儿、新生儿均无不良影响，且可提高阴道自然分娩率。可见分娩镇痛对降低剖宫产率意义重大，1995年世界卫生组织提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，认为分娩镇痛是用现代医学技术支持自然分娩，其实质是一种人文关怀，这是医疗理念进步的体现。
参 考 文 献
［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010.
［2］ 由杨.论分娩镇痛在产科临床中的作用［J］.中外医疗，2010，29（29）：180.
［3］ 柯善高，叶欲锋，郑磊.罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用［J］.皖南医学院学报，2011，30（3）：222-223.
［4］ 范建辉，朱娟，李萍.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞镇痛对产程、分娩方式及母儿预后的影响［J］.中国实用医药，2010，5（11）：6-8.
［5］ American college of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）.Obstetric analgesia and anesthesia［Z］. Washington（DC）:American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG），2002.
（收稿日期：2011-11-11）
（本文编辑：连胜利）
【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉； 分娩镇痛； 产程； 分娩方式； 妊娠结局
我国剖宫产率居高不下，其中无医学指征要求剖宫产约占总数的1/3，故剖宫产率已成为我国一个严重的公共卫生问题［1］。无医学指征要求剖宫产的最大原因就是产痛，产时给予分娩镇痛是医学发展的需要，是现代文明产科的标志，是每一位产妇和胎儿的权利。发达国家分娩镇痛率85%左右，而我国不足1%，现积极开展分娩镇痛是我国降低剖宫产的重要手段。本院从2011年开始开展蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA），现将1~6月实施分娩镇痛的165例与未实施分娩镇痛的210例阴道分娩产妇进行比较分析，探讨分娩镇痛对镇痛效果、产程、分娩方式、产后出血量及新生儿结局的影响，进一步阐明分娩镇痛在产科阴道分娩中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月~6月在本院经阴道分娩的产妇，年龄18~35岁，单胎头位，无中晚孕引产史，未使用缩宫素或地诺前列醇等方式引产，分娩孕周在37~41+6周，无严重内外科合并症的健康初产妇375例，其中实施了分娩镇痛的165例为试验组，未实施分娩镇痛的210例为对照组，进行相关指标的分析。
1.2 镇痛开始的时间及镇痛方法 分娩镇痛均在产妇自愿要求下，由医师排除腰麻-硬膜外阻滞及阴道分娩禁忌证时施行。镇痛开始于子宫颈口开张≥3 cm时，在操作前开放静脉通道，做心电监护及胎心监测无异常，行人工破膜羊水清亮。由麻醉医师行腰椎2~3间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.2%舒芬太尼3~5 μg，硬膜外腔头向置管4 cm，注药后10~15 min将自控硬膜外镇痛泵接于硬膜外导管，均采用70~80 mg耐乐品（盐酸罗哌卡因）和45 μg舒芬太尼的混合液70~80 ml，持续背景输注2 ml／h，按需追加5 ml／15~20 min，于第三产程末或会阴伤口缝合完毕后停止泵入。
1.3 观察指标 （1）镇痛效果：疼痛分级方法，数字评分法，11点数字，0无痛，10表示最剧烈的疼痛，0~3轻度疼痛，3~7为中度疼痛，7分以上为重度疼痛，最好以小时为单位间歇评估，不应过分频繁。（2）记录活跃期、第二产程时间，产程中使用缩宫素情况及产后出血量。（3）记录产程中的异常情况及最终的分娩方式。（4）产程中连续胎心监护，记录胎心、羊水情况及新生儿出生后Apgar评分。
1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用u检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 在镇痛前两组均有明显的宫缩痛，而使用（CSEA+PCEA）后试验组的疼痛明显减轻或消失，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组产程、缩宫素使用及产后出血量的比较 试验组活跃期平均时间、第二产程平均时间均较对照组长，试验组缩宫素使用率均较对照组高，二者比较差异有统计学意义（P<0.05），产后出血量两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 分娩方式比较 试验组阴道自然分娩率比对照组高，而剖宫产率比对照组低，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组的阴道助产率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组产程中胎心率变化、羊水胎粪Ⅱ~Ⅲ度污染情况及新生儿生后1 min Apgar评分比较 与对照组相比试验组胎心率、羊水粪染及新生儿生后Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
3.1 （CSEA+PCEA）的镇痛效果 产痛是绝大多数妇女一生中经历的最剧烈的疼痛，长时间剧烈的疼痛给产妇身心带来极大的痛苦。据一项医学统计，对于分娩疼痛，初产妇感觉轻微疼痛的约占6%，感觉明显疼痛得占到50%，感觉疼痛难忍的则有44%，超过90%的孕妇对分娩有恐惧感，90%以上的孕妇希望能够自然分娩，但因为惧怕疼痛，主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约60%～70%，成为导致我国剖宫产率居高不下的重要原因［2］。近年来，我国的各级医院开始开展各种产时镇痛，其中蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）为采用较多的方法之一［3］。本研究显示，（CSEA+PCEA）镇痛组镇痛效果明显，与对照组比较差异有统计学意义，但在本研究中仍有2例患者出现重度疼痛，考虑可能与患者体重等身体条件、对药物的敏感性及对疼痛的感受性差异有关，有待进一步研究明确是否需要调整用药方案。
3.2 分娩镇痛对产程进展及分娩方式的影响 本研究中，（CSEA+PCEA）镇痛组的活跃期及第二产程时间较对照组有所延长，缩宫素使用率增加，与目前大多数的椎管内阻滞镇痛研究一致［4］。考虑可能原因除镇痛药物的选择、剂量、时机及麻醉平面和阻滞范围的控制等以外，最主要的就是样本偏差。本研究中，选择在宫口开大3 cm后行分娩镇痛，而很多产程进展快的产妇，在进入活跃期后来不及做分娩镇痛就已进入第二产程甚至分娩，而产程进展缓慢的产妇更加倾向于要求分娩镇痛，而这部分产妇可能本身就存在一些会影响产程的因素，如宫缩乏力、头盆临界相称、胎方位异常等。因此，本研究的观察组的潜伏期也较对照组长。所有以后的研究可能会考虑调整镇痛时机，选择在宫口开大2 cm后就可实施分娩镇痛，国外已有一些文献报道并证实了潜伏期镇痛同活跃期一样不会延长产程，也不增加剖宫产率［5］。本研究试验组的剖宫产率较对照组明显降低，因为大大减少了因产痛要求剖宫产的人数，同时因产科处理的恰当，阴道助产率并没有增高。
3.3 分娩镇痛对产妇、胎儿及新生儿无不良影响 本研究结果显示，试验组与对照组的产后出血量、产程中胎儿胎心率异常、羊水Ⅱ~Ⅲ度污染及新生儿出生后的Apgar评分的比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明（CSEA+PCEA）对母儿无不良影响。这与国内外的大部分报道一致，考虑虽然产程延长可能增加胎心率异常、羊水污染及新生儿窒息的风险，但分娩镇痛使疼痛缓解，有效减少儿茶酚胺的释放，可减少产妇的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒发生，同时避免子宫胎盘的血流量减少，可改善胎儿的氧合状态［1］。因此，（CSEA+PCEA）不会增加胎儿宫内缺氧状态，而也不会增加新生儿窒息的发生率。
综上所述，蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）镇痛效果肯定，对孕产妇、胎儿、新生儿均无不良影响，且可提高阴道自然分娩率。可见分娩镇痛对降低剖宫产率意义重大，1995年世界卫生组织提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，认为分娩镇痛是用现代医学技术支持自然分娩，其实质是一种人文关怀，这是医疗理念进步的体现。
参 考 文 献
［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010.
［2］ 由杨.论分娩镇痛在产科临床中的作用［J］.中外医疗，2010，29（29）：180.
［3］ 柯善高，叶欲锋，郑磊.罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用［J］.皖南医学院学报，2011，30（3）：222-223.
［4］ 范建辉，朱娟，李萍.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞镇痛对产程、分娩方式及母儿预后的影响［J］.中国实用医药，2010，5（11）：6-8.
［5］ American college of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）.Obstetric analgesia and anesthesia［Z］. Washington（DC）:American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG），2002.
（收稿日期：2011-11-11）
（本文编辑：连胜利）