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【摘 要】目的：探讨电子版表格式骨科护理观察记录单的设计与临床应用效果。方法：自行设计的骨科护理观察记录单内容有日期时间、一般生命体征监测、患肢血运感觉及运动情况、受压皮肤情况、有无翻身叩背、体位、血糖、特殊情况记录栏等，在记录中统一使用阿拉伯数字、符号等，必要时用简洁的文字补充说明。结果：电子版骨科护理观察记录单比原有表格使用更书写简捷、省时高效、护理记录清晰、内容全面规范，更提升护理质量。结论：电子版表格式骨科护理观察记录单设计科学、记录客观、简明、易懂、节时，合并多种表格并规范临床护理记录书写，减轻临床护士书写护理文件的负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人〔1〕。
【关键词】骨科；护理观察记录单；设计和应用
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0409-01
现今骨科患者临床上有许多护理观察和监测的内容，原有表格多，给记录存放带来诸多不便，病人出院时整理病历容易遗漏或丢失。为提高护理记录的客观、完整、科学性、方便临床护理工作，减轻护士负担，提高工作效率，根据护理记录要求及骨科护理特点我院骨科中心集中护理专家和骨科专家的意见，设计了骨科护理观察记录单应用于临床。自2010年12月设计了电子版骨科护理观察记录单应用于临床，使用方便、省时省力且一目了然，在临床上取得很好效果，现介绍如下。
1 骨科护理观察记录单的设计
1.1 设计原则 骨科患者观察记录单是体现骨科特定观察护理内容，以临床需要为立足点，融合住院病人老龄化特点，将专科常用的观察项目与骨科常见并发症如压疮、康复及常见内容等的监测项目汇合一表。版面设计为表格式，简单明了，直观反应患者的基本情况。
1.2 设计版式 旧骨科护理观察记录单设计为表格式，初步设计完成后，在骨科病房临床上试用。经过半年试用过程中对发现的问题进行修改，定稿后导入军字二号护士站制成电子版，待满页时用A4纸打印归档。
1.3 内容 日期时间、一般生命体征监测、患肢血运感觉及运动情况、受压皮肤情况、有无翻身叩背、体位、血糖、特殊情况记录栏等，在记录中统一使用阿拉伯数字、符号等，必要时用简洁的文字补充说明。骨科记理记录单详细内容见表1。
备注：肢体感觉：正常√过敏+迟钝++消失+++麻痛— 肢体运动情况：正常√减弱+障碍++ 体位： 平卧“平”左半侧卧“左”右半侧卧“右”皮肤：完好√压红+肿痛/水泡++皮层：破溃+++肌层溃烂++++疼痛 0=不痛 Ⅰ=只在咳嗽、活动时感到疼痛 Ⅱ=休息时疼痛，有痛苦表情。 Ⅲ=休息时疼痛，需要使用止痛剂 肢体肿胀：无—轻+中++重+++管内压迫：备注为说明 患肢肿胀颜色：红润√苍白—暗红+紫黑++灰暗+++
2 填写方法与保存
2.1 打开病人的电子病历，表格式骨科护理观察记录单，栏上病人的基本信息即自动生成，如：性名、科别、病区、床号、住院号等。
2.2 骨科患者重点观察一般生命体征监测、患肢血运感觉及运动情况、受压皮肤情况、有无翻身叩背、体位、血糖等。一般生命体征监测、血糖只需填入所测数值，其余项目根据备注规定在记录时只需要填入简易的阿拉伯数字、符号、简单文字来表示。
2.3 特殊情况记录 表格里未涉及的内容，如尿量、心理睡眠情况、特殊病情变化记录、特殊治疗等可在表格备注栏里补充说明。也可將表格内任何项目名称更改，如病人无需记录血糖，可将其改为尿量情况或其他。也可根据病人骨折部位将肢端感觉及运动项目栏内更改为左上肢或右上肢，如患者四肢均需观察可在表格项目栏内增加列数分别记录左上肢、左下肢、右上肢、右下肢肢端情况。
3 应用体会
3.1 护理记录清晰、内容全面规范 使护理记录完整、客观、准确，查阅方便，不易遗漏，整齐美观适用真实，适用于所有骨科住院病人。
3.2 书写简捷、省时高效 护士要求护理病历书写规范，设计科学合理，既能减少书写时间，又能使书写内容真正具有价值，新型骨科护理记录单采用表格形式，以选项和填空的书写方式为主，辅以简洁的文字标注，简化记录方式，避免重复劳动，达到既保留客观数据资料又减少文字记录内容，节省记录时间。解决了书写中字迹不整、途改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题。
3.3 记录直观反映病情,体现了动态,连续性护理 护理记录是关联不同班次，护理治疗环节及不同时段的主要媒体，该表格式护理记录单按时点记录，克服了以往回顾性的归纳记录，具有时间性强，动态反映病情的特点，采用分格结构，将生命体征、血糖、患肢感觉及运动情况等相关项目集中排列，简明直观，重点突出，信息丰富，记录者程序清、部位明，查阅者一目了然，便于护士在短时间内获取大量信息，全面了解病人的护理、治疗、病情变化，进行纵向观察比较和总结，同时也利于医师分析判断病情，及时调整治疗方案。
3.4 提升护理质量 由于传统护理病情记录的缺陷，护士忙于应付完成书写病历，耗费了大量的精力和工作时间，使用电子版护理记录单可以减轻临床护士书写护理文件的负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人。
参考文献：
[1] 王华珍.专科表格式护理记录单的设计与临床应用研究［J］.中华现代护理杂志，2009，15（4）：380.
【关键词】骨科；护理观察记录单；设计和应用
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0409-01
现今骨科患者临床上有许多护理观察和监测的内容，原有表格多，给记录存放带来诸多不便，病人出院时整理病历容易遗漏或丢失。为提高护理记录的客观、完整、科学性、方便临床护理工作，减轻护士负担，提高工作效率，根据护理记录要求及骨科护理特点我院骨科中心集中护理专家和骨科专家的意见，设计了骨科护理观察记录单应用于临床。自2010年12月设计了电子版骨科护理观察记录单应用于临床，使用方便、省时省力且一目了然，在临床上取得很好效果，现介绍如下。
1 骨科护理观察记录单的设计
1.1 设计原则 骨科患者观察记录单是体现骨科特定观察护理内容，以临床需要为立足点，融合住院病人老龄化特点，将专科常用的观察项目与骨科常见并发症如压疮、康复及常见内容等的监测项目汇合一表。版面设计为表格式，简单明了，直观反应患者的基本情况。
1.2 设计版式 旧骨科护理观察记录单设计为表格式，初步设计完成后，在骨科病房临床上试用。经过半年试用过程中对发现的问题进行修改，定稿后导入军字二号护士站制成电子版，待满页时用A4纸打印归档。
1.3 内容 日期时间、一般生命体征监测、患肢血运感觉及运动情况、受压皮肤情况、有无翻身叩背、体位、血糖、特殊情况记录栏等，在记录中统一使用阿拉伯数字、符号等，必要时用简洁的文字补充说明。骨科记理记录单详细内容见表1。
备注：肢体感觉：正常√过敏+迟钝++消失+++麻痛— 肢体运动情况：正常√减弱+障碍++ 体位： 平卧“平”左半侧卧“左”右半侧卧“右”皮肤：完好√压红+肿痛/水泡++皮层：破溃+++肌层溃烂++++疼痛 0=不痛 Ⅰ=只在咳嗽、活动时感到疼痛 Ⅱ=休息时疼痛，有痛苦表情。 Ⅲ=休息时疼痛，需要使用止痛剂 肢体肿胀：无—轻+中++重+++管内压迫：备注为说明 患肢肿胀颜色：红润√苍白—暗红+紫黑++灰暗+++
2 填写方法与保存
2.1 打开病人的电子病历，表格式骨科护理观察记录单，栏上病人的基本信息即自动生成，如：性名、科别、病区、床号、住院号等。
2.2 骨科患者重点观察一般生命体征监测、患肢血运感觉及运动情况、受压皮肤情况、有无翻身叩背、体位、血糖等。一般生命体征监测、血糖只需填入所测数值，其余项目根据备注规定在记录时只需要填入简易的阿拉伯数字、符号、简单文字来表示。
2.3 特殊情况记录 表格里未涉及的内容，如尿量、心理睡眠情况、特殊病情变化记录、特殊治疗等可在表格备注栏里补充说明。也可將表格内任何项目名称更改，如病人无需记录血糖，可将其改为尿量情况或其他。也可根据病人骨折部位将肢端感觉及运动项目栏内更改为左上肢或右上肢，如患者四肢均需观察可在表格项目栏内增加列数分别记录左上肢、左下肢、右上肢、右下肢肢端情况。
3 应用体会
3.1 护理记录清晰、内容全面规范 使护理记录完整、客观、准确，查阅方便，不易遗漏，整齐美观适用真实，适用于所有骨科住院病人。
3.2 书写简捷、省时高效 护士要求护理病历书写规范，设计科学合理，既能减少书写时间，又能使书写内容真正具有价值，新型骨科护理记录单采用表格形式，以选项和填空的书写方式为主，辅以简洁的文字标注，简化记录方式，避免重复劳动，达到既保留客观数据资料又减少文字记录内容，节省记录时间。解决了书写中字迹不整、途改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题。
3.3 记录直观反映病情,体现了动态,连续性护理 护理记录是关联不同班次，护理治疗环节及不同时段的主要媒体，该表格式护理记录单按时点记录，克服了以往回顾性的归纳记录，具有时间性强，动态反映病情的特点，采用分格结构，将生命体征、血糖、患肢感觉及运动情况等相关项目集中排列，简明直观，重点突出，信息丰富，记录者程序清、部位明，查阅者一目了然，便于护士在短时间内获取大量信息，全面了解病人的护理、治疗、病情变化，进行纵向观察比较和总结，同时也利于医师分析判断病情，及时调整治疗方案。
3.4 提升护理质量 由于传统护理病情记录的缺陷，护士忙于应付完成书写病历，耗费了大量的精力和工作时间，使用电子版护理记录单可以减轻临床护士书写护理文件的负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人。
参考文献：
[1] 王华珍.专科表格式护理记录单的设计与临床应用研究［J］.中华现代护理杂志，2009，15（4）：380.