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【摘要】 目的 复合耳周带蒂软组织瓣在修复鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死有较好的应用价值,为了探讨修复后的有效护理措施,笔者做了相关的总结。方法 对8例鼻咽癌放疗后颞骨放射性骨坏死患者,在乳突根治术的同期采用耳后Palva瓣、带蒂颞肌筋膜瓣及外耳道皮瓣复合转移乳突术腔填塞术后行针对性的专科护理。结果 5耳获得干耳(62.5%),无死骨再形成;2耳(25%)症状改善,术腔仍有感染,局限肉芽组织生长,无死骨再形成;1耳(12.5%)术腔填塞筋膜局部坏死及局灶游离死骨形成,定期换药结论鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死治疗困难,应用耳周复合带蒂软组织瓣转移行术腔填塞术对解决乳突根治术后不干水、死骨再形成等术腔问题有较好的效果。结论 加强专科护理,落实针对性的护理措施,对患者的康复起到举足轻重的作用。
【关键词】 鼻咽肿瘤;放射性;骨坏死;外科治疗; 护理
放疗为鼻咽癌首选的治疗手段,但放疗并发症多为难治性,常对患者生活质量造成严重的影响。其中对颞骨所致的并发症常见的有分泌性中耳炎、急、慢性化脓性中耳炎、感音神经性耳聋和放射性颞骨坏死。颞骨放疗性骨坏死可分为二型:局限于外耳道的局限型和累及中耳乳突的弥漫型[1]对于鼻咽癌放疗后并发者,局限型颞骨放疗性骨坏死通过局灶死骨刮除术及定期随访可获得较好的疗效[2].弥漫型少见,由于可引起严重的并发症,手术治疗很有必要[3]传统的乳突根治术术后常遗留长期耳漏、死骨再形成等术腔问题而受争议。为解决这个问题,本科应用转移耳周带蒂软复合组织瓣堵塞术腔,术后加强各项针对性的护理措施,取得了较好的临床效果,现总结如下。
1 一般资料
8例颞骨弥漫型放疗性骨坏死中男5例,女3例,右侧6耳,左侧2耳,共8耳,年龄47~65.3岁,平均56.3岁。所有病例病理确诊为鼻咽癌,类型为低分化鳞癌。接受60coY线放射治疗,首程剂量为65~80G其中2例首程剂量为65G,分别于放疗后2年及2.7年出现鼻咽癌复发而再次放疗。5例单程放疗患者出现颞骨放疗性骨坏死的时间间歇为5.5~16年,平均9.6年,另2例再程放疗的间隔为2年及2.7年。患者就诊的主诉分别为:耳漏8耳,耳痛5耳,耳鸣5耳,伴剧烈头痛2耳,眩晕1耳。2例出现不同程度的听力下降,纯音测听结果示:患耳重度感音神经性聋及中重度感音神经性聋各3耳,混合性聋2耳,无面瘫,患者全身情况可,无恶液质及放射性脑病。颞骨高分辨CT见中耳乳突骨质破坏及死骨形成,其中累及岩骨1耳,累及面神经垂直段骨管1例,外半规管破坏1耳,鼓室或乳突天盖破坏2耳,中耳、乳突见不同范围的软组织影。
2 手术方法
8耳先行乳突根治术。开放乳突术腔,切除死骨及病变组织。术中见游离的死骨为疏松、枯燥状,未游离的死骨常见蜡黄、枯燥无光泽,尽可能剔除,创面用刮匙刮治,直至显露正常色泽及有血供的骨面。同时术腔用Ⅰ期耳周复合带蒂软组织瓣转移填塞术,并填入明胶海绵及碘仿固定。术腔同期作耳甲腔成形,扩大外耳道口。
3 护理
3.1 心理护理
鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死的患者,由于之前鼻咽癌的诊断、治疗过程的漫长,给身心带来了重创,再加上放疗又导致了较严重的并发症--颞骨坏死,长期的耳漏、耳痛、耳鸣,头痛、眩晕还有不同程度的听力下降,他们心中的思想包袱可想而知,对应用组织瓣修复鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死抱有很大期望的同时,对取皮区的功能是否受到影响及术后的恢复、自理问题充满了担心和不安。有些人甚至产生了轻生的念头。因此,作为护理工作者,首先与患者建立良好的护患关系,进行心灵沟通,才利于随时掌握患者的心理状态;深入浅出地介绍与本病相关的一些知识,强调当今的医疗技术、治疗方法日益进步,本病的治疗效果越来越好,以积极的心态配合治疗可以令疗效倍显。并努力为患者提供整洁、舒适、安全的医疗环境,把工作的细微之处做好;同时与患者的家属做好沟通,介绍成功的病例,让家属首先树立起信心,再鼓励患者树立信心,让患者从视觉、听觉、感觉上不断地接收到积极地信息,调动本身的积极情绪。利用临床护理路径向患者及家属解释治疗过程,详细解析治疗期间应注意,配合的问题,让患者及家属均做好战胜疾病的心理、物质准备。本组病例术前均有不同程度的顾虑,通过护士耐心讲解、指导后均情绪稳定,安心接受手术。
3.2 术前护理:
3.2.1 营养支持
本组病例因全身不舒适感明显,均有不同程度的体重下降、营养不足、贫血、低蛋白血症等。术前均遵医嘱予静脉高营养支持治疗。护理要点为:①注重静脉的计划选择、保护和应用②保证静脉高营养在合理的时间内进入人体③动态监测、记录患者的体质量、血象的变化,及时与医生进行沟通。结果病例的全身情况均有了改善,经过营养师重新评估,才拟定手术方案。
3.2.2 按耳科手术前常规护理 配合做好各项术前检查准备工作。协助完成术前心、肺、听力学(电测听、ABR等)及影像学(MR、CT)等检查,以了解患者全身和患耳听力等情况,了解手术方案,并进行系统评估。术前一日做好备皮等准备工作,术耳一侧头发剃光或剃光头。
3.2.3 保证睡眠
充足的睡眠有助于增加机体抵抗力。由于疼痛,耳漏等,本组病例的睡眠均受到不同程度的影响。注意给患者营造一个良好的睡眠环境,加强心理疏导,避免与嘈杂患者同病房。根据医嘱应用止痛药或安眠药。
3.3 术后护理
3.3.1 全麻术后一般护理 备齐急救用物,术后密切观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔变化并加强巡视,及时发现病情变化及时作对症处理;予吸氧,取平卧位或侧卧位,术耳向上,病情平稳可取半坐卧位;手术清醒6 h后可进食流质或半流饮食;同时加强静脉营养支持治疗,防止营养失调。按病情需要予镇静镇痛药物及做好生活护理。
3.3.2 切口的观察与护理
注意观察切口局部渗血、渗液及切口敷料清洁固定情况,引流液湿透伤口敷料时及时更换;因为采用耳周复合带蒂软组织瓣转移填塞术,并填入明胶海绵及碘仿固定,需防止皮瓣松脱、移位,故填塞物松紧适宜,切口局部避免受压,不宜包扎过紧,手术早期头部适当制动;观察术耳切口及耳后取皮区的循环状况,注意局部有否皮肤红肿、皮温异常、切口渗液、术腔异味等。拔除填塞物后,注意术腔痂皮、分泌物及肉芽组织的清理,注意软组织瓣的血供、生长情况及术腔上皮化。有局部坏死,死骨重新形成者,作刮除。
3.4 并发症的观察以及护理
3.4.1 面瘫 表现为额纹消失、同侧眼睑闭合不全、嘴角偏歪、鼻唇沟变浅或消失。是由于病变侵犯了面神经或手术中损伤等原因导致。如果是由于手术导致面神经周围组织水肿压迫面神经所引起的面瘫,待局部水肿消除后会自行好转;如果是轻微损伤的话及早发现及时应用神经营养药、配合理疗等处理也很大机会恢复。通过术后严密观察及时发现面瘫的进展或改善情况。面瘫者指导患者予热毛巾敷面及行环形脸部按摩,促进局部血液循环及功能的恢复,必要时理疗。如患侧面肌能运动,可自行对镜子做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等动作,以防止麻痹肌肉的萎缩及促进康复[4]。保持环境安静,光线适宜,避免强光刺激眼球;应用护眼罩及润眼药物以减少刺激,保护眼球。本组病例没有出现面瘫。
3.4.2 脑脊液漏 主要表现为外耳道或鼻腔内有清水样的脑脊液流出,主要与术中损伤了脑膜;术毕咽鼓管的填塞欠紧密;外耳道断端皮肤的缝合,封闭欠严密所引起。通过观察鼻腔是否有澄清水样分泌物,是否出现异样反复呛咳等症状。辅助生化检验作糖定量实验,可鉴别是否为脑脊液[5]。怀疑为脑脊液耳鼻漏时,禁止填塞外耳道或鼻孔,禁止使用滴耳剂滴耳及冲洗外耳道,以避免造成逆行感染.应加强术中的观察,及时发现脑脊液漏及时填塞、固定,术后采取头部抬高30°卧位,卧床1~2周。同时加强对患者的基础护理,环境的监测,防止压疮、感染等发生。本组病例没有出现脑脊液漏。
3.4.3 出血 术后3 h内予专人看护,尤为注意局部伤口引流量,密切监测血压,脉搏的动态,及时发现病情的变化,从而利于把握最有效的抢救时机。本组病例术后没有并发严重出血。
3.5 出院指导及健康教育 ①注意个人及切口卫生,防止污水进入术耳腔;②不要用力擤鼻涕,以免鼻腔内分泌物自耳咽管进入术耳腔,造成术耳感染;③勿抓搔切口,以免造成皮肤破损或感染;④注意加强营养,提高机体抵抗力,同时注意保暖,防止感冒;⑤避免咳嗽,打喷嚏;可通过深呼吸来避免,⑥保持大便通畅,避免用力排便,防止增加中耳内压力,⑦遵照医嘱定时服药;⑧如出现头晕、头痛、面瘫、耳鸣或听力下降等症状,随时就诊,定期随访。
4 结果
切除组织送病理结果可见死骨及炎性肉芽组织改变,均未见恶性变。手术切口均能愈合,无面瘫、脑脊液漏、大出血及眩晕等并发症。术后随访1.5~2.5年,共5耳获得干耳(62.5%),术腔完全上皮化,无死骨再形成;2耳症状改善(25%),术腔仍有感染及局限肉芽组织生长,定期术腔换药,无死骨再形成。1耳(12.5%)术腔覆盖填塞筋膜组织局部血供差及局部坏死,局灶游离死骨形成,未能完全上皮化及干耳,定期换药。
参考文献
[1] Ramsden RT,Bulman CH,Lorigan BP:Osteoradionecrosis of the temporal bone.J Laryngol Otol,1975,89:941-955.
[2] 区永康,郑亿庆,陈穗俊,等.鼻咽癌放疗后颞骨放射性骨坏死的诊治.临床耳鼻咽喉科杂志.2005;19:1032-1034.
[3] Leonetti JP, Origitano T, Anderson D,et al.Intracranial Complications of Temporal Bone Osteoradionecrosis.The American J of Otol,1997,18:223-229.
[4] 刘桂芬,贾丽.面瘫的护理.河北中医,2007,29(4):342.
[5] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.人民卫生出版社,2004:930-933.
【关键词】 鼻咽肿瘤;放射性;骨坏死;外科治疗; 护理
放疗为鼻咽癌首选的治疗手段,但放疗并发症多为难治性,常对患者生活质量造成严重的影响。其中对颞骨所致的并发症常见的有分泌性中耳炎、急、慢性化脓性中耳炎、感音神经性耳聋和放射性颞骨坏死。颞骨放疗性骨坏死可分为二型:局限于外耳道的局限型和累及中耳乳突的弥漫型[1]对于鼻咽癌放疗后并发者,局限型颞骨放疗性骨坏死通过局灶死骨刮除术及定期随访可获得较好的疗效[2].弥漫型少见,由于可引起严重的并发症,手术治疗很有必要[3]传统的乳突根治术术后常遗留长期耳漏、死骨再形成等术腔问题而受争议。为解决这个问题,本科应用转移耳周带蒂软复合组织瓣堵塞术腔,术后加强各项针对性的护理措施,取得了较好的临床效果,现总结如下。
1 一般资料
8例颞骨弥漫型放疗性骨坏死中男5例,女3例,右侧6耳,左侧2耳,共8耳,年龄47~65.3岁,平均56.3岁。所有病例病理确诊为鼻咽癌,类型为低分化鳞癌。接受60coY线放射治疗,首程剂量为65~80G其中2例首程剂量为65G,分别于放疗后2年及2.7年出现鼻咽癌复发而再次放疗。5例单程放疗患者出现颞骨放疗性骨坏死的时间间歇为5.5~16年,平均9.6年,另2例再程放疗的间隔为2年及2.7年。患者就诊的主诉分别为:耳漏8耳,耳痛5耳,耳鸣5耳,伴剧烈头痛2耳,眩晕1耳。2例出现不同程度的听力下降,纯音测听结果示:患耳重度感音神经性聋及中重度感音神经性聋各3耳,混合性聋2耳,无面瘫,患者全身情况可,无恶液质及放射性脑病。颞骨高分辨CT见中耳乳突骨质破坏及死骨形成,其中累及岩骨1耳,累及面神经垂直段骨管1例,外半规管破坏1耳,鼓室或乳突天盖破坏2耳,中耳、乳突见不同范围的软组织影。
2 手术方法
8耳先行乳突根治术。开放乳突术腔,切除死骨及病变组织。术中见游离的死骨为疏松、枯燥状,未游离的死骨常见蜡黄、枯燥无光泽,尽可能剔除,创面用刮匙刮治,直至显露正常色泽及有血供的骨面。同时术腔用Ⅰ期耳周复合带蒂软组织瓣转移填塞术,并填入明胶海绵及碘仿固定。术腔同期作耳甲腔成形,扩大外耳道口。
3 护理
3.1 心理护理
鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死的患者,由于之前鼻咽癌的诊断、治疗过程的漫长,给身心带来了重创,再加上放疗又导致了较严重的并发症--颞骨坏死,长期的耳漏、耳痛、耳鸣,头痛、眩晕还有不同程度的听力下降,他们心中的思想包袱可想而知,对应用组织瓣修复鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死抱有很大期望的同时,对取皮区的功能是否受到影响及术后的恢复、自理问题充满了担心和不安。有些人甚至产生了轻生的念头。因此,作为护理工作者,首先与患者建立良好的护患关系,进行心灵沟通,才利于随时掌握患者的心理状态;深入浅出地介绍与本病相关的一些知识,强调当今的医疗技术、治疗方法日益进步,本病的治疗效果越来越好,以积极的心态配合治疗可以令疗效倍显。并努力为患者提供整洁、舒适、安全的医疗环境,把工作的细微之处做好;同时与患者的家属做好沟通,介绍成功的病例,让家属首先树立起信心,再鼓励患者树立信心,让患者从视觉、听觉、感觉上不断地接收到积极地信息,调动本身的积极情绪。利用临床护理路径向患者及家属解释治疗过程,详细解析治疗期间应注意,配合的问题,让患者及家属均做好战胜疾病的心理、物质准备。本组病例术前均有不同程度的顾虑,通过护士耐心讲解、指导后均情绪稳定,安心接受手术。
3.2 术前护理:
3.2.1 营养支持
本组病例因全身不舒适感明显,均有不同程度的体重下降、营养不足、贫血、低蛋白血症等。术前均遵医嘱予静脉高营养支持治疗。护理要点为:①注重静脉的计划选择、保护和应用②保证静脉高营养在合理的时间内进入人体③动态监测、记录患者的体质量、血象的变化,及时与医生进行沟通。结果病例的全身情况均有了改善,经过营养师重新评估,才拟定手术方案。
3.2.2 按耳科手术前常规护理 配合做好各项术前检查准备工作。协助完成术前心、肺、听力学(电测听、ABR等)及影像学(MR、CT)等检查,以了解患者全身和患耳听力等情况,了解手术方案,并进行系统评估。术前一日做好备皮等准备工作,术耳一侧头发剃光或剃光头。
3.2.3 保证睡眠
充足的睡眠有助于增加机体抵抗力。由于疼痛,耳漏等,本组病例的睡眠均受到不同程度的影响。注意给患者营造一个良好的睡眠环境,加强心理疏导,避免与嘈杂患者同病房。根据医嘱应用止痛药或安眠药。
3.3 术后护理
3.3.1 全麻术后一般护理 备齐急救用物,术后密切观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔变化并加强巡视,及时发现病情变化及时作对症处理;予吸氧,取平卧位或侧卧位,术耳向上,病情平稳可取半坐卧位;手术清醒6 h后可进食流质或半流饮食;同时加强静脉营养支持治疗,防止营养失调。按病情需要予镇静镇痛药物及做好生活护理。
3.3.2 切口的观察与护理
注意观察切口局部渗血、渗液及切口敷料清洁固定情况,引流液湿透伤口敷料时及时更换;因为采用耳周复合带蒂软组织瓣转移填塞术,并填入明胶海绵及碘仿固定,需防止皮瓣松脱、移位,故填塞物松紧适宜,切口局部避免受压,不宜包扎过紧,手术早期头部适当制动;观察术耳切口及耳后取皮区的循环状况,注意局部有否皮肤红肿、皮温异常、切口渗液、术腔异味等。拔除填塞物后,注意术腔痂皮、分泌物及肉芽组织的清理,注意软组织瓣的血供、生长情况及术腔上皮化。有局部坏死,死骨重新形成者,作刮除。
3.4 并发症的观察以及护理
3.4.1 面瘫 表现为额纹消失、同侧眼睑闭合不全、嘴角偏歪、鼻唇沟变浅或消失。是由于病变侵犯了面神经或手术中损伤等原因导致。如果是由于手术导致面神经周围组织水肿压迫面神经所引起的面瘫,待局部水肿消除后会自行好转;如果是轻微损伤的话及早发现及时应用神经营养药、配合理疗等处理也很大机会恢复。通过术后严密观察及时发现面瘫的进展或改善情况。面瘫者指导患者予热毛巾敷面及行环形脸部按摩,促进局部血液循环及功能的恢复,必要时理疗。如患侧面肌能运动,可自行对镜子做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等动作,以防止麻痹肌肉的萎缩及促进康复[4]。保持环境安静,光线适宜,避免强光刺激眼球;应用护眼罩及润眼药物以减少刺激,保护眼球。本组病例没有出现面瘫。
3.4.2 脑脊液漏 主要表现为外耳道或鼻腔内有清水样的脑脊液流出,主要与术中损伤了脑膜;术毕咽鼓管的填塞欠紧密;外耳道断端皮肤的缝合,封闭欠严密所引起。通过观察鼻腔是否有澄清水样分泌物,是否出现异样反复呛咳等症状。辅助生化检验作糖定量实验,可鉴别是否为脑脊液[5]。怀疑为脑脊液耳鼻漏时,禁止填塞外耳道或鼻孔,禁止使用滴耳剂滴耳及冲洗外耳道,以避免造成逆行感染.应加强术中的观察,及时发现脑脊液漏及时填塞、固定,术后采取头部抬高30°卧位,卧床1~2周。同时加强对患者的基础护理,环境的监测,防止压疮、感染等发生。本组病例没有出现脑脊液漏。
3.4.3 出血 术后3 h内予专人看护,尤为注意局部伤口引流量,密切监测血压,脉搏的动态,及时发现病情的变化,从而利于把握最有效的抢救时机。本组病例术后没有并发严重出血。
3.5 出院指导及健康教育 ①注意个人及切口卫生,防止污水进入术耳腔;②不要用力擤鼻涕,以免鼻腔内分泌物自耳咽管进入术耳腔,造成术耳感染;③勿抓搔切口,以免造成皮肤破损或感染;④注意加强营养,提高机体抵抗力,同时注意保暖,防止感冒;⑤避免咳嗽,打喷嚏;可通过深呼吸来避免,⑥保持大便通畅,避免用力排便,防止增加中耳内压力,⑦遵照医嘱定时服药;⑧如出现头晕、头痛、面瘫、耳鸣或听力下降等症状,随时就诊,定期随访。
4 结果
切除组织送病理结果可见死骨及炎性肉芽组织改变,均未见恶性变。手术切口均能愈合,无面瘫、脑脊液漏、大出血及眩晕等并发症。术后随访1.5~2.5年,共5耳获得干耳(62.5%),术腔完全上皮化,无死骨再形成;2耳症状改善(25%),术腔仍有感染及局限肉芽组织生长,定期术腔换药,无死骨再形成。1耳(12.5%)术腔覆盖填塞筋膜组织局部血供差及局部坏死,局灶游离死骨形成,未能完全上皮化及干耳,定期换药。
参考文献
[1] Ramsden RT,Bulman CH,Lorigan BP:Osteoradionecrosis of the temporal bone.J Laryngol Otol,1975,89:941-955.
[2] 区永康,郑亿庆,陈穗俊,等.鼻咽癌放疗后颞骨放射性骨坏死的诊治.临床耳鼻咽喉科杂志.2005;19:1032-1034.
[3] Leonetti JP, Origitano T, Anderson D,et al.Intracranial Complications of Temporal Bone Osteoradionecrosis.The American J of Otol,1997,18:223-229.
[4] 刘桂芬,贾丽.面瘫的护理.河北中医,2007,29(4):342.
[5] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.人民卫生出版社,2004:930-933.