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摘要：喉软化症（Laryngomalacia， LM）是小儿最常见的先天性喉部畸形。目前关于LM的临床表现、治疗和预后的研究各不相同。轻度LM无需特殊干预;若病情严重则需要手术治疗。声门上成形术（Supraglottoplasty， SGP）是目前治疗LM的主要术式，疗效确切，成功率高。但仍有少部分患儿手术失败，预后欠佳。因此，识别LM的临床特点和手术疗效的影响因素有助于临床决策和判断预后。为了更深入认识该疾病，该文对LM的病因、临床表现、医学共病、诊断及治疗做以下综述。
关键词：喉软化症;病因;临床表现;医学共病;治疗
【中图分类号】R276.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-288-02
LM在新生儿和婴儿先天性喉狭窄疾病中的发生率达60%[1]。典型症状为因进食、激动、哭泣和仰卧位而加重的吸气性喉鸣，大多数患儿症状轻微，可观察随访，通常在12-24个月大时逐渐缓解[2]。但少数症状严重的患儿则需要手术干预。SGP已经成为LM手术治疗的主流，成功率高，并发症低。目前国内对于LM的研究有限，本文主要阐述国外关于LM的最新研究进展。
1.病因
关于LM的病因主要有喉软骨不成熟、声门上解剖异常、神经肌肉障碍以及胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease， GERD）四种。前两种理论近年来已经被推翻。目前神经肌肉异常得到了大部分研究的支持。Thompson等人[2]发现LM患儿咽喉感觉和运动反应的诱发阈值增加，认为外周神经传入功能障碍在LM的病因学中起作用。Munson PD等人[3]证实重度LM患儿喉上神经的神经周长和表面积明显大于与年龄相匹配的对照组。由于GERD在LM患儿中的发生率高达60%-88%[4，5]，也被认为是LM的病因之一。除此之外，一种新的病因学理论认为LM是鼻后容积与下气道空气需求量的相对不平衡所致，当喉头以上部分的容积小于负压要求时，会对喉头结构产生牵拉作用，导致喉头塌陷[6]。但这一理论目前还没有临床研究的证实。
2. 症状及分度
吸气性喉鸣是LM最常见的症状，几乎100%的患儿均有喉鸣。2016年国际小儿耳鼻喉科协会（International Pediatric ORL Group， IPOG）喉软化专家共识将LM分为轻、中及重度。轻度LM仅表现为吸气性喉鸣。中度LM包括吸气性喉鸣合并明显进食呛咳、反流等喂养困难症状，无生长发育迟滞。重度LM包括严重吸气性喉鸣合并下列症状之一：生长发育迟滞;发绀及呼吸困难;呼吸暂停;肺动脉高压或肺心病等[7]。
目前对于LM国际上尚没有统一的分度，上述分度为我们在临床上判断LM的病情和进行相关的诊治提供了依据。
3. 诊断及分型
LM的诊断通常是依据临床病史和纤维喉镜（Flexible Fiberoptic Laryngoscopy， FFL）检查以确诊，其可靠性高达88% [8]。Gaudreau等人[9]报道3D内镜技术可以更立体的呈现LM的解剖结构，提高手术切除的精确性。还有研究提出喉部超声可以很好地评价喉结构的解剖和动态运动，且耐受性好，对LM诊断的准确率可达79%[10]。但由于其受检查医生技术的影响，不及FFL直观可靠，故目前在临床上实施的可能性较小。
目前国际上对于LM的解剖仍没有统一的分型，根据大部分研究主要分为四种类型：Ⅰ型：冗余的杓状软骨粘膜;Ⅱ型：短缩的杓会厌皱襞;Ⅲ型：软化塌陷或后移的会厌;Ⅳ型（混合型）：多种类型共存。
4. 医学共病
LM最常见的共病包括神经系统疾病、先天性心脏病、先天性异常/综合征、同期气道病变（Synchronous Airway Lesions， SALs）、GERD/喉咽反流。通常存在于中重度LM患儿中，不仅影响疾病的严重程度和病程，还影响手术的疗效。
关键词：喉软化症;病因;临床表现;医学共病;治疗
【中图分类号】R276.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-288-02
LM在新生儿和婴儿先天性喉狭窄疾病中的发生率达60%[1]。典型症状为因进食、激动、哭泣和仰卧位而加重的吸气性喉鸣，大多数患儿症状轻微，可观察随访，通常在12-24个月大时逐渐缓解[2]。但少数症状严重的患儿则需要手术干预。SGP已经成为LM手术治疗的主流，成功率高，并发症低。目前国内对于LM的研究有限，本文主要阐述国外关于LM的最新研究进展。
1.病因
关于LM的病因主要有喉软骨不成熟、声门上解剖异常、神经肌肉障碍以及胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease， GERD）四种。前两种理论近年来已经被推翻。目前神经肌肉异常得到了大部分研究的支持。Thompson等人[2]发现LM患儿咽喉感觉和运动反应的诱发阈值增加，认为外周神经传入功能障碍在LM的病因学中起作用。Munson PD等人[3]证实重度LM患儿喉上神经的神经周长和表面积明显大于与年龄相匹配的对照组。由于GERD在LM患儿中的发生率高达60%-88%[4，5]，也被认为是LM的病因之一。除此之外，一种新的病因学理论认为LM是鼻后容积与下气道空气需求量的相对不平衡所致，当喉头以上部分的容积小于负压要求时，会对喉头结构产生牵拉作用，导致喉头塌陷[6]。但这一理论目前还没有临床研究的证实。
2. 症状及分度
吸气性喉鸣是LM最常见的症状，几乎100%的患儿均有喉鸣。2016年国际小儿耳鼻喉科协会（International Pediatric ORL Group， IPOG）喉软化专家共识将LM分为轻、中及重度。轻度LM仅表现为吸气性喉鸣。中度LM包括吸气性喉鸣合并明显进食呛咳、反流等喂养困难症状，无生长发育迟滞。重度LM包括严重吸气性喉鸣合并下列症状之一：生长发育迟滞;发绀及呼吸困难;呼吸暂停;肺动脉高压或肺心病等[7]。
目前对于LM国际上尚没有统一的分度，上述分度为我们在临床上判断LM的病情和进行相关的诊治提供了依据。
3. 诊断及分型
LM的诊断通常是依据临床病史和纤维喉镜（Flexible Fiberoptic Laryngoscopy， FFL）检查以确诊，其可靠性高达88% [8]。Gaudreau等人[9]报道3D内镜技术可以更立体的呈现LM的解剖结构，提高手术切除的精确性。还有研究提出喉部超声可以很好地评价喉结构的解剖和动态运动，且耐受性好，对LM诊断的准确率可达79%[10]。但由于其受检查医生技术的影响，不及FFL直观可靠，故目前在临床上实施的可能性较小。
目前国际上对于LM的解剖仍没有统一的分型，根据大部分研究主要分为四种类型：Ⅰ型：冗余的杓状软骨粘膜;Ⅱ型：短缩的杓会厌皱襞;Ⅲ型：软化塌陷或后移的会厌;Ⅳ型（混合型）：多种类型共存。
4. 医学共病
LM最常见的共病包括神经系统疾病、先天性心脏病、先天性异常/综合征、同期气道病变（Synchronous Airway Lesions， SALs）、GERD/喉咽反流。通常存在于中重度LM患儿中，不仅影响疾病的严重程度和病程，还影响手术的疗效。
- < >中重度LM发生反流的可能性是轻度LM的9.86倍[4]。Klimara等人[11] 在80%的重度LM患儿声门上灌洗标本中证实有胃蛋白酶，从而证明了反流的存在。以此为依据，抑酸治疗用于减轻中重度LM的症状，缩短病程已经达成共识。
4.2 神经系统疾病
神经系统疾病在中重度LM中的发病率达20%-45%[12]。它可以在中枢水平影响支配喉部感觉运动的迷走神经功能，从而加重疾病症状的严重程度。大部分研究证明有神经系统疾病患儿的手术率和手术失败率均高于无神经系统疾病的患儿， 并且接受SGP的患儿中有60%仍需要行气管切开术[13]。
4.3 先天性心脏病
先天性心脏病常伴有和加重缺氧、紫绀、肺动脉高压/肺心病等症状。SGP可减轻上气道阻塞，改善缺氧程度，减轻发绀的症状，但除非心脏疾病得到纠正，否则不能从根本上改善缺氧症状，并且伴有先天性心脏病的患儿再次行SGP和气管切开术的发生率更高[13]。
4.4 SALs
LM合并SALs可加重上气道阻塞。伴有SALs的LM患儿需要手术治疗的可能性是单纯LM患儿的4.8倍[14]。特殊的SALs将影响LM的术后进程，声门下狭窄大于35%和术前存在的喉部水肿将增加术后气道支持的需要，延长术后住院时间[15]。
4.5 先天性异常/综合征
先天性异常/综合征常同时伴有其他共病，所以这类患儿通常有更严重的症状和更高的手术失败率。据报道伴有唐氏综合症的患儿如果没有同时存在其他共病，治疗效果可观，但同时患有其他共病的患儿往往需要气管切开术[16]。若LM伴有与小颌畸形相关的遗传性综合征，如Pierre-robin综合征，通常需要行气管切开术，直到年龄增长至小颌恢复正常或者外科手术得以矫正之后 [17]。
5. 治疗
5.1 保守治疗
对于轻度LM，可定期监测，无需干预。中度LM除喂养干预（包括喂养方式及喂养体位的调整）外，同时开始抑酸治疗。抑酸疗法采用“逐步升高”与“逐步降低”的方案。在“降低”疗法中，治疗可以同时用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂开始治疗，如果病情好转，则降为单一疗法。相反，开始采用单一疗法，如果症状控制欠佳，则升为双酸抑制疗法，并至少治疗3个月。IPOG建议对于那些难治性反流的病例应该进行胃肠病学评估或pH/阻抗探针测试，并考虑将琥乙红霉素用于难治性反流病例[7]。当然，对于中度LM来说若保守治疗效果欠佳或症状进行性加重，则要考虑手术干预。
5.2 手术治疗
目前SGP已经成为中重度LM的主要手术方式。该手术可以改善绝大部分患儿的喉鸣、呼吸困难、喂养困难及生长发育不良等症状，成功率达70-95%[18，19]。
SGP的术后并发症包括水肿、出血、感染、誤吸及声门上狭窄（Supraglottic Stenosis， SGS）等。但从大部分研究来看，其发生率不高。研究证明术后误吸受术前误吸及共病类型和数量的影响，单纯LM误吸的发生率为4%-6%，而伴有共病的LM术后误吸发生率可达10%-28%[20，21]。最新的一项系统评价发现SGP术后SGS的发生率只有1.2%，单侧SGP可将这种发生率降为0%，但同时也增加了再手术率，故需要权衡单侧手术和重复手术风险的利弊[22]。总体来说，若术前全面评估，术中精密操作，术后加强护理可大大降低其发生率。
SGP失败的患儿主要受共病数量和类型的影响。伴共病的喉软化患儿首次手术的失败率明显高于不伴共病的患儿，若伴有数量较多或复杂的共病则往往需要行气管切开术。同时有研究[13]认为手术年龄对手术疗效也有重要的影响，手术年龄小于2个月的患儿再手术率明显高于大于2个月的患儿，表明手术年龄越小可能手术失败率越高。Hwang E等人[23] 和Nagy P[24]等人则认为SGP的结果并不受手术年龄的影响，早期喉软化意味着更严重的病情，故SGP对于小年龄患儿是可行的。还有研究认为早产也是手术失败的危险因素 [25]。但手术年龄及早产史等是否对预后有影响还需要更多的数据来支持。
结论：
LM是导致新生儿和婴儿喘鸣的常见病，作为耳鼻喉科医生必须对LM的临床表现、发病机制、症状分度及诊断和治疗有深刻的认识，可以在临床上减少误诊和漏诊，并且及时的识别与中重度疾病相关的患者因素和症状有助于临床决策。确定影响疾病严重程度和预后的因素也是提高LM护理的一个重要方面。
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作者简介：刘燕，女，硕士，住院医师。
通信作者：姚红兵，Email：yaohongbing@163.net。