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[摘要] 目的 探析采用急症CT扫描在肝癌破裂诊断中的应用及其临床价值。 方法 以我院收治的12例原发性肝癌患者作为研究对象展开分析，分别对患者进行血管造影检查以及CT检查，比较两次检查结果的确诊率。 结果 12例患者中，CT检查共确诊11例，确诊率为91.67%，显著高于造影检查结果的50.00%，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。CT检查的征象包括活动性对比剂外溢、肿瘤包膜中断并伴瘤周血肿、被膜下及腹腔内高密度、去核征、假皱缩征、肿瘤突出肝表面以及肿瘤边缘模糊毛糙。造影检查的征象包括微动脉洒血、小动脉喷血以及毛细血管渗血。7例（58.33%）患者的CT检查发现门静脉癌栓或其他转移。 结论 螺旋CT对于真性以及隐匿性肝癌出血的敏感性明显高于造影检查，可以更好显示出血肿瘤的位置及更多细节，有利于评估出血范围，避免漏诊情况的出现，对于提高急性肿瘤破裂确诊率具有重要作用，临床应用价值较大，值得推广。
[关键词] CT扫描；造影；肝癌破裂；腹腔积液
[中图分类号] R814.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）23-89-04
肝癌破裂是原发性肝癌患者最常见的一种严重并发症，发病率在3%～15%范围内[1]。原发性肝癌患者一旦出现肝癌破裂出血，病情的发展将会难以控制，有调查研究显示，30%左右的原发性肝癌患者都是由于出现肝癌破裂并发症而死亡[2]。因此临床认为，不管患者的原发性肝癌处于何阶段，只要发生肝癌破裂，就可以认为其属于晚期[3]。选择性肝动脉栓塞术是目前原发性肝癌患者发生肝癌破裂的首选治疗方法，主要通过注入大剂量栓塞剂的方法来阻断肿瘤的供血动脉，起到止血作用。肝组织以及肿瘤的血供被阻断之后，肿瘤就会被破坏，最后液化、坏死。但是由于内部压力的增大，肝组织也会受到更大损害，严重时甚至可能导致肝破裂的再次出现。由于造影不仅需要逐级进行，同时也无法准确定位发生破裂的位置，因此诊断效果受到影响，还可能延误治疗时间。国内外的肝胆内科权威专家一致认为，CT检查在原发性肝癌患者的肝癌破裂诊断中具有非常大的应用价值，原因在于其可以对富血供的小肝癌进行准确诊断[4]。本文以我院2011年8月～2014年5月期间收治的12例原发性肝癌作为研究对象展开分析，探析采用急症CT扫描在肝癌破裂诊断中的应用及其临床价值，详细报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组以我院2011年8月～2014年5月期间收治的12例急性原发性肝癌破裂作为研究对象展开分析，所有纳入研究患者的病例资料均完整并且经过临床及病理证实。其中男8例，女4例，年龄在49～62岁之间，平均为（49.3±7.3）岁。7例为病毒性肝炎肝硬化，1例为酒精性肝硬化，4例病因不明。肿瘤的直径范围在5～19cm之间，平均直径为（11.8±2.1）cm。除3例患者的诱因为上腹部压力增加外，其他无明显诱因，主要症状包括头痛、心悸、上腹部疼痛以及不同程度的休克。
1.2 诊断方法
分别对患者进行CT检查以及血管造影检查，CT检查方法如下：使用SIMENS SOMATOM Sensation 4及SIMENS SOMATOM Definition AS MSCT行CT平扫以及三期增强扫描，由肘正中静脉为患者进行高压注射非离子型碘对比剂90mL，注射速率为3mL/s，分别于注射对比剂之后动脉期、门静脉期和延迟期分别延迟30s，75s，和120s进行扫描，范围从膈顶至耻骨联合下缘。采用横断位重建层厚为5mm，间隔5mm。血管造影检查在CT检查完成后1～12h内进行，方法如下：所使用的为飞利浦带数字减影功能的TD数字胃肠机并利用Seldinger技术进行检查，由股动脉将5F肝管插至肝固有动脉或者肝总动脉进行选择性肝动脉造影，本次研究中的部分病例根据实际情况选择了超选择性肝段动脉造影或者超选择性肝叶造影。比较两次检查结果的确诊率。
1.3 统计学方法
将以上研究数据整理并汇总后使用应用统计学软件SPSS19.0进行分析与处理，确诊率采用百分率（%）表示，进行x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两种检查方法的确诊率结果
12例患者中，CT检查共确诊11例，确诊率为91.67%，显著高于造影检查结果的50.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。肝癌破裂CT表现以间接征象为主，常显示肿瘤突出肝脏表面、局部包膜下及腹腔内高密度影、病灶边缘模糊等（图1）；直接征象对比剂外渗或假性动脉瘤的出现率比较低（图2a、2b），血管造影主要表现为毛细血管渗血、微动脉洒血及小动脉喷血征象（图2c），但假阴性率较高。两种检查方法的具体征象情况，见表1。
2.2 CT并发症显
CT检查同时发现58.33%（7/12）的患者出现转移或门静脉癌栓等并发症：其中门静脉癌栓3例，肝门及后腹膜淋巴结转移3例，膈上肺内转移2例，椎体转移1例，并发症的CT诊断正确率达100.00%。
患者男，56岁，持续腹痛10小时，无肿瘤病史。CT增强静脉期显示巨块型肝癌伴门静脉癌栓（黑箭），肿瘤巨大，突出肝脏表面，边缘毛糙模糊，并形成假皱缩征（白箭），同时存在腹腔积液，血管造影检查为阴性
3 讨论
原发性肝癌具有自发性破裂倾向，破裂后将会出现急性腹腔出血问题，已经成为该病的一种严重并发症。肝癌破裂的具体发生机制目前尚不清楚，认可度较高的一种说法是肿瘤的存在让动脉获得滋养，因此脆性增加并且肿瘤内压力增高[5]。此外，外力作用、肿瘤大小、有无包膜以及外凹程度等也是导致肿瘤破裂的重要危险因素[6]。朱立新等通过研究证实，肿瘤破裂患者体内巨噬细胞的吞噬功能会严重受损，小动脉壁也会遭受严重损伤，抗原抗体复合物会沉积在小动脉壁中，导致血管壁弹性硬蛋白不断增生、胶原纤维发生降解以及弹力膜断裂等后果，致使沉积处的血管壁功能受损，血管的脆性增加、弹性减弱，血管壁的支撑力因此下降，最终导致肿瘤血管破裂。但是目前还没有某种理论可以完全解释清除原发性肝破裂的病因，因此大多推测其是多种因素共同发挥作用导致的结果[7]。 肝癌破裂的CT图像存在以下特点：第一，病灶较大，并且多位于肝脏边缘位置，本组病例病灶平均大小为11.8cm，且全部位于肝包膜下；第二，病灶靠近肝包膜处的形态不规则，边缘光整度不高，增强扫描可见肿瘤出现破口[8]；第三，形成假性动脉瘤并且造影剂外渗；第四，存在腹腔积血，积血可见上低下高的液平面，被膜下及腹腔内呈现高密度[9]；第五，门静脉癌栓及肝内或其他部位转移等。其中增强CT后肿瘤血管出现对比剂外溢以及“去核征”是肝癌破裂最具有价值的典型征象[10]，具体表现为肿瘤轻度环形强化，并且肿瘤假包膜被连续性中断，内容物发生外溢，呈现楔形或者不规则征象。本次研究中，利用这一典型征象对漏诊的2例肝癌破裂患者予以确诊。另1例患者通过“假皱缩征”确诊，原因在于“假皱缩征”出现主要是由于肝癌发生微小破裂导致腹膜内出血，肿瘤内液体减少后发生皱缩，因此，“假皱缩征”也是肝癌破裂的一个典型征象[11]。
本次研究对患者分别进行血管造影检查以及CT检查，结果显示，CT检查的总确诊率达到91.67%，明显高于对照组的50.00%。原因在于螺旋CT检查方法具有快速、简单的特点，敏感性和特异性都比较高[12]，可利用多平面重建技术对患者病变部位进行多角度观察，让更多的细节呈现出来，有效观察到患者的隐匿性破裂出血，避免漏诊情况的出现。同时，晚期肝癌患者常常合并门静脉癌栓、血运行及淋巴道转移等并发症，CT均能明确诊断，为临床选择治疗方案及预后评估提供有效依据。另外，由于本组病例数较少，且所有病例都是在CT检查完成后12h内进行的血管造影检查，在此时间内肝癌破裂的出血小血管可能会收缩或形成微小的血栓，导致动脉造影时出血部位的影像表现不如CT明显，也是影响血管造影检查阳性率的一个因素。由于大多数肝癌破裂患者并无明显临床表现，因此该病的早期发现与确诊并不容易，对于存在原发性肝癌病史的患者，当出现突发腹痛或者休克症状时，应考虑发生肝癌破裂的可能并及时进行CT检查。
综上所述，螺旋CT对于真性以及隐匿性肝癌出血的敏感性明显高于造影检查，可以更好显示出血肿瘤的位置及更多细节，有利于评估出血范围，避免漏诊情况的出现，对于提高急性肿瘤破裂确诊率具有重要作用，同时可以明确门静脉癌栓及转移等并发症，临床应用价值较大，值得推广。
[参考文献]
[1] 杜紫雷，王厚革，裴勇.肝癌破裂出血介入术后CT肝动脉造影的有效性和安全性[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2013，13（4）：18-19.
[2] 陈功.原发性肝癌破裂出血的CT诊断及介入治疗[J].医学信息，2013，10（6）：69-70.
[3] 董景辉，马威，张军华，等.螺旋CT及血管造影在肝癌破裂诊断中的价值[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（4）：32-35.
[4] 吴军，胡翼江.原发性肝癌破裂出血的CT诊断及介入治疗[J].中国中医药咨讯，2010（31）：338-338.
[5] 董景辉，王华明，张军华，等.原发性肝癌破裂出血的CT诊断及介入治疗[J].医学研究杂志，2010，12（1）：103-105.
[6] 章云军，董礼阳，杜玉清.原发性肝癌破裂出血的急诊CT表现及介入治疗[J].实用医学杂志，2007，23（21）：3408-3409.
[7] 朱光建，陈智翔，许少鸿，等.CT与个体化治疗方案在肝癌破裂出血诊治决策中的价值[J].广东医学，2011，21（10）：2831-2832.
[8] 郑汉朋，项剑瑜，邱乾德，等.原发性巨块型肝癌CT表现与肿瘤细胞分化程度对照分析[J].医学影像学杂志，2013，23（4）：536-538.
[9] 徐爱兵，张卫华.急诊肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌破裂出血诊治体会[J].肿瘤基础与临床，2013，26（5）：395-397.
[10] 邹志强，袁家天，王兵.原发性肝癌破裂出血诊治的临床分析[J].四川解剖学杂志，2012，20（4）：31-32.
[11] 陈杰.原发性肝癌破裂的诊治体会[J].医学理论与实践，2012，25（24）：3033-3034.
[12] 吕瑞光.肝癌破裂出血15例诊治分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（7）：1694-1695.
（收稿日期：2014-08-28）
[关键词] CT扫描；造影；肝癌破裂；腹腔积液
[中图分类号] R814.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）23-89-04
肝癌破裂是原发性肝癌患者最常见的一种严重并发症，发病率在3%～15%范围内[1]。原发性肝癌患者一旦出现肝癌破裂出血，病情的发展将会难以控制，有调查研究显示，30%左右的原发性肝癌患者都是由于出现肝癌破裂并发症而死亡[2]。因此临床认为，不管患者的原发性肝癌处于何阶段，只要发生肝癌破裂，就可以认为其属于晚期[3]。选择性肝动脉栓塞术是目前原发性肝癌患者发生肝癌破裂的首选治疗方法，主要通过注入大剂量栓塞剂的方法来阻断肿瘤的供血动脉，起到止血作用。肝组织以及肿瘤的血供被阻断之后，肿瘤就会被破坏，最后液化、坏死。但是由于内部压力的增大，肝组织也会受到更大损害，严重时甚至可能导致肝破裂的再次出现。由于造影不仅需要逐级进行，同时也无法准确定位发生破裂的位置，因此诊断效果受到影响，还可能延误治疗时间。国内外的肝胆内科权威专家一致认为，CT检查在原发性肝癌患者的肝癌破裂诊断中具有非常大的应用价值，原因在于其可以对富血供的小肝癌进行准确诊断[4]。本文以我院2011年8月～2014年5月期间收治的12例原发性肝癌作为研究对象展开分析，探析采用急症CT扫描在肝癌破裂诊断中的应用及其临床价值，详细报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组以我院2011年8月～2014年5月期间收治的12例急性原发性肝癌破裂作为研究对象展开分析，所有纳入研究患者的病例资料均完整并且经过临床及病理证实。其中男8例，女4例，年龄在49～62岁之间，平均为（49.3±7.3）岁。7例为病毒性肝炎肝硬化，1例为酒精性肝硬化，4例病因不明。肿瘤的直径范围在5～19cm之间，平均直径为（11.8±2.1）cm。除3例患者的诱因为上腹部压力增加外，其他无明显诱因，主要症状包括头痛、心悸、上腹部疼痛以及不同程度的休克。
1.2 诊断方法
分别对患者进行CT检查以及血管造影检查，CT检查方法如下：使用SIMENS SOMATOM Sensation 4及SIMENS SOMATOM Definition AS MSCT行CT平扫以及三期增强扫描，由肘正中静脉为患者进行高压注射非离子型碘对比剂90mL，注射速率为3mL/s，分别于注射对比剂之后动脉期、门静脉期和延迟期分别延迟30s，75s，和120s进行扫描，范围从膈顶至耻骨联合下缘。采用横断位重建层厚为5mm，间隔5mm。血管造影检查在CT检查完成后1～12h内进行，方法如下：所使用的为飞利浦带数字减影功能的TD数字胃肠机并利用Seldinger技术进行检查，由股动脉将5F肝管插至肝固有动脉或者肝总动脉进行选择性肝动脉造影，本次研究中的部分病例根据实际情况选择了超选择性肝段动脉造影或者超选择性肝叶造影。比较两次检查结果的确诊率。
1.3 统计学方法
将以上研究数据整理并汇总后使用应用统计学软件SPSS19.0进行分析与处理，确诊率采用百分率（%）表示，进行x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两种检查方法的确诊率结果
12例患者中，CT检查共确诊11例，确诊率为91.67%，显著高于造影检查结果的50.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。肝癌破裂CT表现以间接征象为主，常显示肿瘤突出肝脏表面、局部包膜下及腹腔内高密度影、病灶边缘模糊等（图1）；直接征象对比剂外渗或假性动脉瘤的出现率比较低（图2a、2b），血管造影主要表现为毛细血管渗血、微动脉洒血及小动脉喷血征象（图2c），但假阴性率较高。两种检查方法的具体征象情况，见表1。
2.2 CT并发症显
CT检查同时发现58.33%（7/12）的患者出现转移或门静脉癌栓等并发症：其中门静脉癌栓3例，肝门及后腹膜淋巴结转移3例，膈上肺内转移2例，椎体转移1例，并发症的CT诊断正确率达100.00%。
患者男，56岁，持续腹痛10小时，无肿瘤病史。CT增强静脉期显示巨块型肝癌伴门静脉癌栓（黑箭），肿瘤巨大，突出肝脏表面，边缘毛糙模糊，并形成假皱缩征（白箭），同时存在腹腔积液，血管造影检查为阴性
3 讨论
原发性肝癌具有自发性破裂倾向，破裂后将会出现急性腹腔出血问题，已经成为该病的一种严重并发症。肝癌破裂的具体发生机制目前尚不清楚，认可度较高的一种说法是肿瘤的存在让动脉获得滋养，因此脆性增加并且肿瘤内压力增高[5]。此外，外力作用、肿瘤大小、有无包膜以及外凹程度等也是导致肿瘤破裂的重要危险因素[6]。朱立新等通过研究证实，肿瘤破裂患者体内巨噬细胞的吞噬功能会严重受损，小动脉壁也会遭受严重损伤，抗原抗体复合物会沉积在小动脉壁中，导致血管壁弹性硬蛋白不断增生、胶原纤维发生降解以及弹力膜断裂等后果，致使沉积处的血管壁功能受损，血管的脆性增加、弹性减弱，血管壁的支撑力因此下降，最终导致肿瘤血管破裂。但是目前还没有某种理论可以完全解释清除原发性肝破裂的病因，因此大多推测其是多种因素共同发挥作用导致的结果[7]。 肝癌破裂的CT图像存在以下特点：第一，病灶较大，并且多位于肝脏边缘位置，本组病例病灶平均大小为11.8cm，且全部位于肝包膜下；第二，病灶靠近肝包膜处的形态不规则，边缘光整度不高，增强扫描可见肿瘤出现破口[8]；第三，形成假性动脉瘤并且造影剂外渗；第四，存在腹腔积血，积血可见上低下高的液平面，被膜下及腹腔内呈现高密度[9]；第五，门静脉癌栓及肝内或其他部位转移等。其中增强CT后肿瘤血管出现对比剂外溢以及“去核征”是肝癌破裂最具有价值的典型征象[10]，具体表现为肿瘤轻度环形强化，并且肿瘤假包膜被连续性中断，内容物发生外溢，呈现楔形或者不规则征象。本次研究中，利用这一典型征象对漏诊的2例肝癌破裂患者予以确诊。另1例患者通过“假皱缩征”确诊，原因在于“假皱缩征”出现主要是由于肝癌发生微小破裂导致腹膜内出血，肿瘤内液体减少后发生皱缩，因此，“假皱缩征”也是肝癌破裂的一个典型征象[11]。
本次研究对患者分别进行血管造影检查以及CT检查，结果显示，CT检查的总确诊率达到91.67%，明显高于对照组的50.00%。原因在于螺旋CT检查方法具有快速、简单的特点，敏感性和特异性都比较高[12]，可利用多平面重建技术对患者病变部位进行多角度观察，让更多的细节呈现出来，有效观察到患者的隐匿性破裂出血，避免漏诊情况的出现。同时，晚期肝癌患者常常合并门静脉癌栓、血运行及淋巴道转移等并发症，CT均能明确诊断，为临床选择治疗方案及预后评估提供有效依据。另外，由于本组病例数较少，且所有病例都是在CT检查完成后12h内进行的血管造影检查，在此时间内肝癌破裂的出血小血管可能会收缩或形成微小的血栓，导致动脉造影时出血部位的影像表现不如CT明显，也是影响血管造影检查阳性率的一个因素。由于大多数肝癌破裂患者并无明显临床表现，因此该病的早期发现与确诊并不容易，对于存在原发性肝癌病史的患者，当出现突发腹痛或者休克症状时，应考虑发生肝癌破裂的可能并及时进行CT检查。
综上所述，螺旋CT对于真性以及隐匿性肝癌出血的敏感性明显高于造影检查，可以更好显示出血肿瘤的位置及更多细节，有利于评估出血范围，避免漏诊情况的出现，对于提高急性肿瘤破裂确诊率具有重要作用，同时可以明确门静脉癌栓及转移等并发症，临床应用价值较大，值得推广。
[参考文献]
[1] 杜紫雷，王厚革，裴勇.肝癌破裂出血介入术后CT肝动脉造影的有效性和安全性[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2013，13（4）：18-19.
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[4] 吴军，胡翼江.原发性肝癌破裂出血的CT诊断及介入治疗[J].中国中医药咨讯，2010（31）：338-338.
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[8] 郑汉朋，项剑瑜，邱乾德，等.原发性巨块型肝癌CT表现与肿瘤细胞分化程度对照分析[J].医学影像学杂志，2013，23（4）：536-538.
[9] 徐爱兵，张卫华.急诊肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌破裂出血诊治体会[J].肿瘤基础与临床，2013，26（5）：395-397.
[10] 邹志强，袁家天，王兵.原发性肝癌破裂出血诊治的临床分析[J].四川解剖学杂志，2012，20（4）：31-32.
[11] 陈杰.原发性肝癌破裂的诊治体会[J].医学理论与实践，2012，25（24）：3033-3034.
[12] 吕瑞光.肝癌破裂出血15例诊治分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（7）：1694-1695.
（收稿日期：2014-08-28）