论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨肺癌切除和淋巴结清扫术后并发乳糜胸的治疗方法。方法：回顾性分析6例肺癌术后并发乳糜胸患者的临床资料。结果：2例经保守治疗，4 例沿原切口开胸行胸导管结扎，均治愈。结论：治疗术后乳糜胸的方法应根据患者的病情而决定行保守疗法或开胸手术。
【关键词】肺癌；淋巴结清扫术；乳糜胸
【中图分类号】R235.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0745—02
1 临床资料
1.1 研究对象 256例肺癌患者，术后乳糜胸4例。发病率1.56%。男2例，女2例；年龄43～70岁，平均年龄54.2岁，肿物位于右上叶者2例，右下叶者1例，左上叶者1例，其中2例行单叶切除，1例行双叶切除，1例行全肺切除。术后病理显示：鳞状细胞癌3例，腺鳞癌1例。临床病理分期为：Ⅲa3例，Ⅲb 1例，4例患者均有肺门淋巴结及隆突下淋巴结转移。
1.2 临床症状 乳糜胸发生在术后2～6 d。患者心慌、气短、胸闷。进食后出现引流量明显增加，每日引流液可高达500～2 000 m l。术后3～4 d 3例发生乳糜胸的病例引流量较多，2例患者4 d后发生乳糜胸，因其引流颜色改变而被注意到，所有患者均有呼吸困难，2例患者出现心率加快。
1.3 诊断 手术后患者进食后出现白色引流液，引流量明显增加，口服苏丹Ⅲ染料的橄榄油50 m l，可见引流液红染，引流液乙醚分層实验阳性。
2 方法与结果
保持胸腔引流管畅通，对于单日最高引流量低于800 m l的患者，采取低脂肪饮食及外周静脉营养补充。引流量多于800 m l的患者，严格禁食、补液、补充蛋白、全胃肠道外营养支持，同时行胃肠减压，以减少胸导管引流。其中2例患者先给予营养支持3～4 d后，沿原切口二次进胸，行胸导管低位结扎均治愈。2例在引流充分的基础之上，胸腔内注射纤维蛋白凝胶等物质，诱发粘连，使胸膜腔闭合，保守治疗成功。4例患者均无胸闷憋气，心率加快等症状。所有患者均得到随诊，3～6个月胸部透视均无明显胸腔积液。
3 讨论
外科手术损伤胸导管是引起乳糜胸的常见原因，约占25%。其发病率约占所有开胸手术并发症的0.24%～0.5%。肺癌术后出现乳糜胸的并发症较少见，约占0.1%～1.5%。但随着肺癌手术的规范，纵隔淋巴结清扫范围的扩大，使得肺癌术后的乳糜胸的发病率较以前有所增加。
胸导管起自第12胸椎下缘水平膨大的乳糜池，向上经膈肌主动脉裂孔入胸腔，行于胸主动脉与奇静脉之间，至第4、5胸椎水平在食管和半奇静脉末端之间转向左方，在经食管左缘上升至颈根部，注入静脉系统。胸导管的下段与右侧胸膜接近，上段与左侧胸膜邻接。由于胸导管分型复杂，变异率高，手术中即使远离常规胸导管走行的部位操作，亦可能损伤其变异的分支，引起术后乳糜胸。大量的乳糜液蓄积在胸腔，可以造成呼吸困难，心排出量减少和循环血量不足，胸部X线片见单侧或双侧胸腔积液，胸腔穿刺可抽出大量乳白色液体，如合并出血，乳糜液也可呈血性。乳糜液呈渗出性，无菌，无臭味。淋巴细胞占多数，多为高胆固醇（TC）、甘油三酯（TG），乳糜液中蛋白含量>30 g/L，而电解质成分与血浆中电解质成分一样[2]。乳糜液的大量丢失可引起水和电解质紊乱，导致营养缺乏、体重下降、消瘦等。因淋巴细胞及抗体成分丢失，机体免疫力受损，严重者全身衰竭，故引流期间应监测乳糜液渗出量、体重、血浆清蛋白、总蛋白及淋巴细胞总数和电解质水平，根据需要调解电解质紊乱和补充丢失的营养。无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液流量。由于中链脂肪酸不经过肠道和胸淋巴管而直接吸收到门脉系统，故可使用其作为机体的脂肪来源。这样既可保证营养供给，又可降低胸导管液流速，从而加速瘘口的愈合。
乳糜胸早期处理可行胸腔穿刺和胸腔闭式引流，促使肺完全膨胀，脏层胸膜和壁层胸膜贴紧后粘连，消灭胸膜腔间隙。对于术后乳糜胸的病例，首先要保持引流通畅，引流不畅可致明显的心率加快、胸闷、憋气等症状，甚至明显缺氧。持续通畅的引流可减轻乳糜液对肺的压迫，使肺重新膨胀封闭胸膜腔，闭合胸导管及分支[1]。并能准确测出引流的乳糜量。通过有效的保守治疗约1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2往往需要手术治疗。
对于乳糜胸的手术时机，仍有诸多争议。有学者认为术后的乳糜胸处理，至少应坚持3～4周的观察和保守治疗[2]。有学者认为乳糜量不易逐渐减少，而是于某一时刻胸导管会突然闭合，因而不宜将引流量作为判断手术时机的指标。甚至有人主张只要保守治疗措施得到严格的执行，实际需要手术的患者并不多。但我们认为保守时间不宜过长，对肺萎陷后不能完全复张，尤其是手术后乳糜胸，应积极进行手术治疗。因为保守治疗时间越长，淋巴液丢失越多，即使补足营养，也会使患者很快全身衰竭，增加手术的危险性，甚至失去手术时机。
乳糜胸的手术指征并无统一的标准，通常认为保守治疗14d中，每天胸腔引流管流出乳糜液在400 m l以上；或连续5d，成人每天乳糜液流出1500 m l以上，应手术治疗。术中应认真辨认寻找胸导管破裂口，术前可口服含亲酯染料的橄榄油或术中于大腿皮下注射1%伊文思蓝水溶液，可在5～12 min内使胸导管染色。找到瘘口后，用7号丝线结扎其上下两端，并用周围组织覆盖。无法找到瘘口时，只缝合有乳糜液瘘出的纵隔胸膜，同时在右膈上结扎胸导管，或单纯与右膈肌上方结扎胸导管。
以往非手术治疗的死亡率高达50%，手术结扎胸导管使胸导管损伤的治疗效果显著提高。曾有报道92例乳糜胸，经手术治疗的42例无1例死亡。因此，对于引流量较多，一般状况差的患者不宜长期行保守治疗，应积极果断行开胸探查。
参考文献：
[1] 王涛，张辉，张德超，等.肺癌术后乳糜胸的处理[J].中国癌症杂志，2002，2（4）：353-354.
[2] 齐大亮，王影，林农，等.全肠道外营养在食管癌术后乳糜胸治疗中[J].中国肿瘤临床，2000，27（8）：587-588.
【关键词】肺癌；淋巴结清扫术；乳糜胸
【中图分类号】R235.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0745—02
1 临床资料
1.1 研究对象 256例肺癌患者，术后乳糜胸4例。发病率1.56%。男2例，女2例；年龄43～70岁，平均年龄54.2岁，肿物位于右上叶者2例，右下叶者1例，左上叶者1例，其中2例行单叶切除，1例行双叶切除，1例行全肺切除。术后病理显示：鳞状细胞癌3例，腺鳞癌1例。临床病理分期为：Ⅲa3例，Ⅲb 1例，4例患者均有肺门淋巴结及隆突下淋巴结转移。
1.2 临床症状 乳糜胸发生在术后2～6 d。患者心慌、气短、胸闷。进食后出现引流量明显增加，每日引流液可高达500～2 000 m l。术后3～4 d 3例发生乳糜胸的病例引流量较多，2例患者4 d后发生乳糜胸，因其引流颜色改变而被注意到，所有患者均有呼吸困难，2例患者出现心率加快。
1.3 诊断 手术后患者进食后出现白色引流液，引流量明显增加，口服苏丹Ⅲ染料的橄榄油50 m l，可见引流液红染，引流液乙醚分層实验阳性。
2 方法与结果
保持胸腔引流管畅通，对于单日最高引流量低于800 m l的患者，采取低脂肪饮食及外周静脉营养补充。引流量多于800 m l的患者，严格禁食、补液、补充蛋白、全胃肠道外营养支持，同时行胃肠减压，以减少胸导管引流。其中2例患者先给予营养支持3～4 d后，沿原切口二次进胸，行胸导管低位结扎均治愈。2例在引流充分的基础之上，胸腔内注射纤维蛋白凝胶等物质，诱发粘连，使胸膜腔闭合，保守治疗成功。4例患者均无胸闷憋气，心率加快等症状。所有患者均得到随诊，3～6个月胸部透视均无明显胸腔积液。
3 讨论
外科手术损伤胸导管是引起乳糜胸的常见原因，约占25%。其发病率约占所有开胸手术并发症的0.24%～0.5%。肺癌术后出现乳糜胸的并发症较少见，约占0.1%～1.5%。但随着肺癌手术的规范，纵隔淋巴结清扫范围的扩大，使得肺癌术后的乳糜胸的发病率较以前有所增加。
胸导管起自第12胸椎下缘水平膨大的乳糜池，向上经膈肌主动脉裂孔入胸腔，行于胸主动脉与奇静脉之间，至第4、5胸椎水平在食管和半奇静脉末端之间转向左方，在经食管左缘上升至颈根部，注入静脉系统。胸导管的下段与右侧胸膜接近，上段与左侧胸膜邻接。由于胸导管分型复杂，变异率高，手术中即使远离常规胸导管走行的部位操作，亦可能损伤其变异的分支，引起术后乳糜胸。大量的乳糜液蓄积在胸腔，可以造成呼吸困难，心排出量减少和循环血量不足，胸部X线片见单侧或双侧胸腔积液，胸腔穿刺可抽出大量乳白色液体，如合并出血，乳糜液也可呈血性。乳糜液呈渗出性，无菌，无臭味。淋巴细胞占多数，多为高胆固醇（TC）、甘油三酯（TG），乳糜液中蛋白含量>30 g/L，而电解质成分与血浆中电解质成分一样[2]。乳糜液的大量丢失可引起水和电解质紊乱，导致营养缺乏、体重下降、消瘦等。因淋巴细胞及抗体成分丢失，机体免疫力受损，严重者全身衰竭，故引流期间应监测乳糜液渗出量、体重、血浆清蛋白、总蛋白及淋巴细胞总数和电解质水平，根据需要调解电解质紊乱和补充丢失的营养。无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液流量。由于中链脂肪酸不经过肠道和胸淋巴管而直接吸收到门脉系统，故可使用其作为机体的脂肪来源。这样既可保证营养供给，又可降低胸导管液流速，从而加速瘘口的愈合。
乳糜胸早期处理可行胸腔穿刺和胸腔闭式引流，促使肺完全膨胀，脏层胸膜和壁层胸膜贴紧后粘连，消灭胸膜腔间隙。对于术后乳糜胸的病例，首先要保持引流通畅，引流不畅可致明显的心率加快、胸闷、憋气等症状，甚至明显缺氧。持续通畅的引流可减轻乳糜液对肺的压迫，使肺重新膨胀封闭胸膜腔，闭合胸导管及分支[1]。并能准确测出引流的乳糜量。通过有效的保守治疗约1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2往往需要手术治疗。
对于乳糜胸的手术时机，仍有诸多争议。有学者认为术后的乳糜胸处理，至少应坚持3～4周的观察和保守治疗[2]。有学者认为乳糜量不易逐渐减少，而是于某一时刻胸导管会突然闭合，因而不宜将引流量作为判断手术时机的指标。甚至有人主张只要保守治疗措施得到严格的执行，实际需要手术的患者并不多。但我们认为保守时间不宜过长，对肺萎陷后不能完全复张，尤其是手术后乳糜胸，应积极进行手术治疗。因为保守治疗时间越长，淋巴液丢失越多，即使补足营养，也会使患者很快全身衰竭，增加手术的危险性，甚至失去手术时机。
乳糜胸的手术指征并无统一的标准，通常认为保守治疗14d中，每天胸腔引流管流出乳糜液在400 m l以上；或连续5d，成人每天乳糜液流出1500 m l以上，应手术治疗。术中应认真辨认寻找胸导管破裂口，术前可口服含亲酯染料的橄榄油或术中于大腿皮下注射1%伊文思蓝水溶液，可在5～12 min内使胸导管染色。找到瘘口后，用7号丝线结扎其上下两端，并用周围组织覆盖。无法找到瘘口时，只缝合有乳糜液瘘出的纵隔胸膜，同时在右膈上结扎胸导管，或单纯与右膈肌上方结扎胸导管。
以往非手术治疗的死亡率高达50%，手术结扎胸导管使胸导管损伤的治疗效果显著提高。曾有报道92例乳糜胸，经手术治疗的42例无1例死亡。因此，对于引流量较多，一般状况差的患者不宜长期行保守治疗，应积极果断行开胸探查。
参考文献：
[1] 王涛，张辉，张德超，等.肺癌术后乳糜胸的处理[J].中国癌症杂志，2002，2（4）：353-354.
[2] 齐大亮，王影，林农，等.全肠道外营养在食管癌术后乳糜胸治疗中[J].中国肿瘤临床，2000，27（8）：587-588.