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摘 要 目的：某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及病程等与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓不典型肺结核，较易误诊，应引起重视。方法：对4例以发热入院的患者診治经过以及最后转归进行回顾性分析。结果：进行诊断性抗结核治疗后平均1个月左右不再发热，规范抗结核治疗6～12个月后痊愈。结论：成人肺结核的发病出现新趋势，尤其某些特殊人群，表现多种多样、缺乏特征性，应根据各种征象综合分析，避免误诊。行诊断性抗结核治疗有效也是诊断结核的重要依据。
关键词 发热 误诊 结核
某些特殊人群(主要指免疫损害者，极度免疫功能低下者，糖尿病和艾滋病患者等)患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及病程等与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓不典型肺结核，较易误诊。就在临床上见到的4例以发热为主的不典型结核患者的诊治经过以及最后转归进行回顾性分析，以提高对不典型结核的认识，避免误诊。
资料与方法
例1：患者，男，56岁，发热1天，伴畏寒，体温最高达40℃，无咳嗽咳痰，无盗汗，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等。PE：T 40℃，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。余未见其他阳性体征。既往行肾移植手术，长期服用抗排斥药物。肺部X线和CT检查示右中叶感染。PPD(-)。血沉增快。结核抗体(-)。血尿培养(-)。多次痰涂片未见抗酸杆菌。入院考虑诊断：肺部感染。使用头孢哌酮舒巴坦4g，每12小时1次和加替沙星0.4g，1次/日。治疗4天，体温无变化。换用泰能1g，每12小时1次，连用3天，体温仍无变化，每天2～3个发热高峰，达40℃。复查肺部CT与前片无变化。遂停用抗生素，行抗结核治疗。10天后体温恢复正常。住院26天后出院，规范服用抗结核药物，未再发热。2个月后复查CT明显吸收好转。服药1年后复诊，病灶部份已吸收消失，符合临床治愈标准。
例2：患者，男，25岁，发热1个月，不伴畏寒，体温最高达39℃，下午和夜间明显。无咳嗽咳痰，无盗汗，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等。PE：T 39.8℃，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。余未见其他阳性体征。既往有肾病综合征，还在服用强的松治疗。肺部CT检查示：双肺满布均匀，大小不一致，密度相同的粟粒样结节状阴影，病灶边缘较模糊，双肺少量胸腔积液。PPD(++)。血沉增快。结核抗体(-)。血尿培养(-)。多次痰涂片未见抗酸杆菌。诊断：①急性血行播散性肺结核；②不排除肺泡癌。予以4联抗结核治疗同时加用强的松口服。4周后停用强的松。复查CT胸水消失，结节状阴影减少且变淡薄。服药1年后复诊，病灶已吸收消失，PPD(-)，符合临床治愈标准。
例3：患者，女，55岁，发热1个月入院，后确诊为系统性红斑狼疮，予激素治疗。20天后出现咳嗽，胸部X片示双肺间质样改变，仍予激素治疗，因未再发热，遂出院，回家服药。1个月后出现高热，达41℃，伴畏寒，呼吸困难。来院复查肺部CT示双肺满布均匀，大小不一致，密度相同的粟粒样结节状阴影，双肺少量胸腔积液。PPD(-)。血沉增快。结核抗体(-)。血尿培养(-)。多次痰涂片未见抗酸杆菌。诊断：急性血行播散性肺结核。加用抗结核药物治疗，11天后体温下降到正常。20天复查CT胸水消失。2个月后复查CT结节状阴影减少且变淡薄。服药6个月后复诊，病灶已吸收消失，PPD(-)，符合临床治愈标准。
例4：患者，女，24岁，农民。因“发热半个月”入院，畏寒明显，伴寒战，体温40℃，无咳嗽咳痰。有先天性心脏病，室间隔缺损，未治疗。体格检查：T 38.5℃，神清，急性发热貌。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肺部CT未见明显异常。血象不高。PPD(-)。血沉增快。结核抗体(-)。几次血培养(-)。当时考虑诊断心内膜炎，予抗感染治疗(泰能1g，每12小时1次)，连用5天，体温仍无变化，每天2～3个发热高峰，达40℃。后行诊断性抗结核治疗，7天后体温降至正常，治疗28天后出院，期间一直未再发热。诊断：结核，具体部位不明。回家续服抗结核药物6个月。期间未再发热。6个月后停药，随诊1年，一直无发热。
结 果
以上4例患者都有基础病变，属于特殊人群，以发热畏寒为主，在症状、体征和胸部Ｘ线表现及病程等与典型结核患者有许多不同。经过诊断性抗结核治疗后，症状得到控制。规范抗结核治疗6～12个月后，未再发病，胸部Ｘ线表现的病灶也明显吸收好转，达到痊愈。这反过来也为诊断提出有力的证据。
讨 论
发热的病因诊断是一个世界性难题，部分始终不能明确病因。引起发热的原因很多，最常见的是感染(包括各种传染病)，其次是结缔组织病(胶原病)、恶性肿瘤等。
大多数肺结核患者根据症状、体征、胸部X线和(或)痰菌检查可明确诊断，不典型肺结核由于临床表现、胸部X线不典型，尤其无痰或反复查痰菌阴性者极易误诊或漏检。以上4例患者都有基础病变，属于特殊人群，已排除非感染因素，在症状、体征和胸部Ｘ线表现及病程等与典型结核患者有许多不同。行常规抗感染治疗效果不佳，后诊断性抗结核治疗得到好的疗效。这反过来也为诊断提出有力的证据。
部分结核患者缺乏午后低热、盗汗、乏力等典型结核中毒症状，而以其他症状入院。因其症状无特异性，还有X线表现不典型，常常按一般炎症处理，直至治疗无效病情趋于恶化才想到肺结核。这常是误诊的最主要原因。
部分患者有基础病变，属于特殊人群。常让医生忽视了原有疾病的基础上合并肺结核的可能性。这也是误诊的原因之一。
在诊断依据不甚充分的情况下，排除其他疾患可能，常规抗感染效果不好时，可行诊断性抗结核治疗。如有效，也是诊断结核的依据。
参考文献
1 戴自英.实用内科学［M］.上海:上海医科大学,1993:915.
2 严碧涯,端木宏谨.结核病学［M］.北京:北京出版社,2003:1072.
关键词 发热 误诊 结核
某些特殊人群(主要指免疫损害者，极度免疫功能低下者，糖尿病和艾滋病患者等)患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及病程等与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓不典型肺结核，较易误诊。就在临床上见到的4例以发热为主的不典型结核患者的诊治经过以及最后转归进行回顾性分析，以提高对不典型结核的认识，避免误诊。
资料与方法
例1：患者，男，56岁，发热1天，伴畏寒，体温最高达40℃，无咳嗽咳痰，无盗汗，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等。PE：T 40℃，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。余未见其他阳性体征。既往行肾移植手术，长期服用抗排斥药物。肺部X线和CT检查示右中叶感染。PPD(-)。血沉增快。结核抗体(-)。血尿培养(-)。多次痰涂片未见抗酸杆菌。入院考虑诊断：肺部感染。使用头孢哌酮舒巴坦4g，每12小时1次和加替沙星0.4g，1次/日。治疗4天，体温无变化。换用泰能1g，每12小时1次，连用3天，体温仍无变化，每天2～3个发热高峰，达40℃。复查肺部CT与前片无变化。遂停用抗生素，行抗结核治疗。10天后体温恢复正常。住院26天后出院，规范服用抗结核药物，未再发热。2个月后复查CT明显吸收好转。服药1年后复诊，病灶部份已吸收消失，符合临床治愈标准。
例2：患者，男，25岁，发热1个月，不伴畏寒，体温最高达39℃，下午和夜间明显。无咳嗽咳痰，无盗汗，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等。PE：T 39.8℃，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。余未见其他阳性体征。既往有肾病综合征，还在服用强的松治疗。肺部CT检查示：双肺满布均匀，大小不一致，密度相同的粟粒样结节状阴影，病灶边缘较模糊，双肺少量胸腔积液。PPD(++)。血沉增快。结核抗体(-)。血尿培养(-)。多次痰涂片未见抗酸杆菌。诊断：①急性血行播散性肺结核；②不排除肺泡癌。予以4联抗结核治疗同时加用强的松口服。4周后停用强的松。复查CT胸水消失，结节状阴影减少且变淡薄。服药1年后复诊，病灶已吸收消失，PPD(-)，符合临床治愈标准。
例3：患者，女，55岁，发热1个月入院，后确诊为系统性红斑狼疮，予激素治疗。20天后出现咳嗽，胸部X片示双肺间质样改变，仍予激素治疗，因未再发热，遂出院，回家服药。1个月后出现高热，达41℃，伴畏寒，呼吸困难。来院复查肺部CT示双肺满布均匀，大小不一致，密度相同的粟粒样结节状阴影，双肺少量胸腔积液。PPD(-)。血沉增快。结核抗体(-)。血尿培养(-)。多次痰涂片未见抗酸杆菌。诊断：急性血行播散性肺结核。加用抗结核药物治疗，11天后体温下降到正常。20天复查CT胸水消失。2个月后复查CT结节状阴影减少且变淡薄。服药6个月后复诊，病灶已吸收消失，PPD(-)，符合临床治愈标准。
例4：患者，女，24岁，农民。因“发热半个月”入院，畏寒明显，伴寒战，体温40℃，无咳嗽咳痰。有先天性心脏病，室间隔缺损，未治疗。体格检查：T 38.5℃，神清，急性发热貌。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肺部CT未见明显异常。血象不高。PPD(-)。血沉增快。结核抗体(-)。几次血培养(-)。当时考虑诊断心内膜炎，予抗感染治疗(泰能1g，每12小时1次)，连用5天，体温仍无变化，每天2～3个发热高峰，达40℃。后行诊断性抗结核治疗，7天后体温降至正常，治疗28天后出院，期间一直未再发热。诊断：结核，具体部位不明。回家续服抗结核药物6个月。期间未再发热。6个月后停药，随诊1年，一直无发热。
结 果
以上4例患者都有基础病变，属于特殊人群，以发热畏寒为主，在症状、体征和胸部Ｘ线表现及病程等与典型结核患者有许多不同。经过诊断性抗结核治疗后，症状得到控制。规范抗结核治疗6～12个月后，未再发病，胸部Ｘ线表现的病灶也明显吸收好转，达到痊愈。这反过来也为诊断提出有力的证据。
讨 论
发热的病因诊断是一个世界性难题，部分始终不能明确病因。引起发热的原因很多，最常见的是感染(包括各种传染病)，其次是结缔组织病(胶原病)、恶性肿瘤等。
大多数肺结核患者根据症状、体征、胸部X线和(或)痰菌检查可明确诊断，不典型肺结核由于临床表现、胸部X线不典型，尤其无痰或反复查痰菌阴性者极易误诊或漏检。以上4例患者都有基础病变，属于特殊人群，已排除非感染因素，在症状、体征和胸部Ｘ线表现及病程等与典型结核患者有许多不同。行常规抗感染治疗效果不佳，后诊断性抗结核治疗得到好的疗效。这反过来也为诊断提出有力的证据。
部分结核患者缺乏午后低热、盗汗、乏力等典型结核中毒症状，而以其他症状入院。因其症状无特异性，还有X线表现不典型，常常按一般炎症处理，直至治疗无效病情趋于恶化才想到肺结核。这常是误诊的最主要原因。
部分患者有基础病变，属于特殊人群。常让医生忽视了原有疾病的基础上合并肺结核的可能性。这也是误诊的原因之一。
在诊断依据不甚充分的情况下，排除其他疾患可能，常规抗感染效果不好时，可行诊断性抗结核治疗。如有效，也是诊断结核的依据。
参考文献
1 戴自英.实用内科学［M］.上海:上海医科大学,1993:915.
2 严碧涯,端木宏谨.结核病学［M］.北京:北京出版社,2003:1072.