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摘要：健康事关每个公民的基本福祉，每个政府都应当为公民提供最基本的医疗卫生服务或补助。对河北省2007年的县级数据分析表明，该省的县级医疗卫生支出处于一种“低水平的均衡”状态，且该转移支付在该省的分配过程并没有体现缩小上年县际间医疗卫生支出差异的均等化导向。对中国基层政府医疗卫生支出的政府间财政策略应当具有阶段性，首先应激励基层政府加大医疗卫生投入力度，其次应防控基层政府之间医疗卫生支出差异的扩大。
关键词：公共医疗卫生；支出差异；河北省；县级政府
中图分类号：F812 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）30-0020-04
引言
2007年，党的十七大报告中明确提出“缩小区域发展差异，必须注重实现基本公共服务均等化，引导生产要素跨区域流动”。而公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命和促进健康和效益的科学和艺术[1]，它并非纯私人产品，而是具有较强正外部效应和典型非排他性的准公共产品，理应由政府财政支出予以提供或给予一定程度的补助。因此，公共卫生毫无疑问是基本公共服务的重要内容之一。而政府“医疗卫生支出”是指各级政府用于卫生保健事业的财政预算拨款，它反映了政府财政对卫生的投入水平和支持力度，是衡量公共卫生基本服务水平的一项重要指标。然而，关于中国公共卫生服务的研究基本已经达成了两个共识：一是中国政府的公共卫生服务投入严重不足；二是中国公共卫生服务地区间、城乡间存在巨大差距[2]。1981—1998年间，政府卫生支出占财政总支出的比重一直在5%和6%左右徘徊，在1992—2002年间，这一比值在总体上处于下降的态势，直到2003年SARS爆发后，政府积极增加卫生投入，才使这一趋势得以扭转[3]。在卫生支出省际间差异的测量方面，黄小平和方齐云[4]运用泰尔指数测算发现中国财政卫生支出的总体差异自2000年以来呈现下降趋势，但对总体差异的分解表明，差异主要源于地区内部。然而，省以下的公共卫生支出状况则缺乏实证研究支持，尤其县级政府是作为提供公共服务的最基本单位，鲜有学者研究省内县际间公共卫生支出的差异性问题。冯海波和陈旭佳[5]对广东省公共医疗卫生支出均等化水平的测算，刘育红等[1]对陕西省公共卫生支出均等化水平的测算都仅到省内市一级，显然，省以下县级政府间的公共卫生支出差异水平还需要进一步的实证研究加以测算和分析。本文选择以河北省2007年的县级财政数据为例，实证分析该省县级政府医疗卫生支出的规模和县际间差异，并检验政府间转移支付是否起到了缩小县际间医疗卫生支出差异的均等化效应。之所以选择河北省，是因为该省是一个人口大省，下辖近200个区县，对其进行省内的县际间医疗卫生支出差异分析具有较好的典型性。并且该省自2005年以来启动了“扩权强县”的改革试点，分析也可以检验省管县的改革是否在一定程度上有利于缩小省内县际间的公共服务的财政投入差异。而选择2007年的数据，主要是因为2007年政府工作报告中已经明确提出将启动城镇居民基本医疗保险试点，且在新型农村合作医疗方面，从2006年开始，中央和地方财政补助标准有所提高，截至2006年底，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1 451个，比2005年试点增加了近一倍[3]。这些政策利好是否有助于缩小县际间的医疗卫生支出差异，急需检验。本文所用的数据均来自《全国地市县财政统计资料》（2006—2007年），当年的河北省下辖区县共计196个。
一、河北省县级政府医疗卫生支出的规模
某项支出的人均值和该项支出占财政总支出的占比是衡量一项支出规模的主要指标。表1中列举了2007年河北省县级医疗卫生支出人均值和占财政支出占比的几项描述统计值。从该表中我们可以看到，以财政人口计的各县人均医疗卫生支出的均值为3 209.37元。最高的海港开发区达到人均医疗卫生支出22 149.53元，是最低支出区衡水湖84.75元的近261倍，整体的标准差系数为0.38。从医疗卫生支出占财政支出的比重考察，该省县级医疗卫生支出占比的平均水平约为6%，高于当年全国医疗卫生支出占财政总支出4%的近两个百分点。但在省内各县之间也存在不同程度的差异，占比最高的隆化县，其医疗卫生支出占总支出的占比约为12.36%，而占比最低的高兴区，仅为0.04%。即便剔除掉一些比较特殊的开发区、高新区、矿区、自然保护区，最低的平山县医疗卫生支出占比约为4%，也仅为隆化县的1/3。而整个区县之间医疗卫生支出占比的标准差系数则为0.3541，说明各区县对医疗卫生事业的财政投入还是存在着一定的差异。如果对财政支出中和公共服务有关的七项主要支出（一般公共服务、公共安全、教育、社会保障和就业、医疗卫生、农林水事务、交通运输）的人均值和占比进行排序，则医疗卫生支出分别列第六位和第五位。这说明在县级政府的支出分配权重中，医疗卫生支出相对处于比较弱势的地位，获得的财政投入还较为有限。
二、河北省县际间医疗卫生支出差异的指数测量
前述的描述统计分析通过标准差系数给出了河北省县际间医疗卫生支出差异程度的一种测量，标准差系数的取值在0～1之间，系数越大，不均等的状况越严重。然而，标准差系数不能够提供一个有关公平性的合理判断标准，这就需要我们引入基尼系数来进一步衡量县际间医疗卫生支出的不均等状态。基尼系数是衡量收入分配公平程度的指标，其取值范围在0～1之间：低于0.2，表示收入绝对平均；0.2～0.3之间，表示收入比较平均；0.3～0.4之间，表示收入相对合理；0.4～0.5之间，表示收入差距较大；0.5以上，表示收入差距悬殊。表2给出了河北省县级财政总支出和医疗卫生支出的基尼系数。其中，总支出的基尼系数为0.2059，说明该省县际间财政支出水平比较平均。而医疗卫生支出的基尼系数则低于总支出，为0.1842，说明该省县际间的医疗卫生支出水平处于绝对平均状态，省内差距得到了较好的控制。进一步，同为县级政府的区政府的城市化水平普遍高于以乡镇和村为主的县政府，为了检验区、县之间是否存在显著差异，我们对基尼系数按地区进行了分解。结果表明，区之间的医疗卫生支出分布的基尼系数为0.2523要显著高于县的0.1683，其不均等状况比县政府要显著，但也仍然处于比较平均的状态。但总的来说，从组内和组间对基尼系数的相对贡献比例来看，县际间医疗卫生支出的差异还是主要来源于组内，即区县各自内部的差异，而非区县之间的差异。此外，为了验证基尼系数及其分解结果的稳定性，我们还用泰尔指数进行了测量和区县之间的指数分解（见表2）。泰尔指数的测量和分解结果同基尼系数具有一致性，也进一步证明了我们上述结论的稳定性。 三、转移支付对河北省县际间医疗卫生支出的均等化效应
虽然上述的分析表明河北省县际间医疗卫生支出处于一个比较平均的水平，但我们还需进一步检验上级政府的财政转移支付是否在缩小县际间医疗卫生支出上发挥了作用。因为，自1994年分税制以来，伴随着财权的层层上移和事权的层层下放，基层政府的财力缺口扩大，基本公共服务支出越来越依赖于上级政府的转移支付。伴随十七大明确提出实现基本公共服务均等化的目标，中央对地方的转移支付也在逐年增加。然而，这些数额巨大的财政资金，在省以下的政府层级之间是否得到了有效的分配，是否促进了基层公共服务支出的均等化，还有待进一步检验。理论上，从转移支付分配过程的角度，一个均等化的转移支付分配体系应该是将转移支付资金更多地分配给上一年某项支出偏低的县，而对该项支出较高的县应该少获得上级的转移支付。因此，本文建立以下这一计量模型，来检验转移支付在分配过程中是否考虑了缩小上一年的县际间医疗卫生支出差异。
pertpln=α+β1 gapXi +β2 C i +ε i
其中，因变量是2007年河北省各县获得的人均财政转移支付的自然对数。gapXi包含了2006年各县七项主要支出（一般公共服务、公共安全、教育、社会保障和就业、医疗卫生、农林水事务、交通运输）人均值的偏离度，共7个自变量。所谓偏离度，是指各县医疗卫生支出与全省平均的差距，为负表示低于全省平均水平，为正表示高于全省平均水平。Ci则包含了一系列和社会经济发展及公共服务需求有关的控制变量，由于篇幅原因，在此不再一一介绍。本文对上述计量模型采用2006年和2007年的数据进行ols递延回归，显著性水平在0.1以下的变量被自动剔除出模型，得到的回归结果如下。
由于区政府缺少和控制变量有关的数据，因此在该回归中仅使用了河北省2007年的136个县的相关数据。此外，根据回归诊断剔除了18个特异值，因此最后的回归方程只使用了118个观察值。模型在去除掉人均GDP变量后通过了共线性检验，同时经检验表明模型也不存在内生性问题，但存在异方差问题，故而采用了robust稳健回归来去除模型的异方差性。从表3的结果中可以看出，模型的R2为0.8201，说明自变量能够解释82.01%的因变量变化，具有较好的拟合优度。回归结果表明，2007年河北省各县获得的转移支付同上一年人均教育支出、医疗卫生支出以及社会保障补助支出的偏离度有显著的正相关关系。其中gapvar154为人均医疗卫生支出偏离度变量，其估计系数约为0.1288，且在0.01的水平上显著。这表明，2006年某县人均医疗卫生支出偏离度每增加1，则2007年该县获得的人均转移支付增加12.88%，即上一年人均医疗卫生支出越多的单位，本年越能获得更多的转移支付，这样的转移支付分配方案显然是基于激励县级政府医疗卫生支出的“效率导向”，而非缩小支出差异的“均等化导向”。同理，在教育支出和社会保障和就业支出上，转移支付分配过程也是“非均等化导向”的，而其他支出类型上，则没有表现出对转移支付有何显著影响。
结论和政策建议
健康事关每个公民的基本福祉，每个政府都应当为公民提供最基本的医疗卫生服务或补助。在以基本公共服务均等化为战略目标的今天，我们应当更加关注地方政府尤其是基层政府在医疗卫生服务上的财政投入，尽量增大财政投入的同时缩小地区间的医疗卫生支出差异。本文以2007年河北省的区县政府为例进行实证研究。分析表明，该省区县级的医疗卫生支出占财政支出比重的平均水平约为6%，高于当年全国医疗卫生支出占财政总支出4%的近两个百分点，情况相对较好。但从绝对层面来看，这个支出比重仍然偏低，还需要政府进一步加大对医疗卫生支出的财政投入力度。在县际间的医疗卫生支出差异上，河北省的省内医疗卫生支出差异得到了较好控制，基尼系数仅为0.1842，处于绝对平均的水平，只是区政府之间的差异要高于县政府之间的差异。但是这种支出水平的均等仅仅是一种低水平的均等，随着政府医疗卫生支出力度的加大以及上级政府转移支付力度的加大，这种均等化状态能否得以保持，我们也必须保持警惕。从转移支付分配过程的实证检验上就可以发现，2007年河北省对县转移支付分配在医疗卫生支出领域还主要是侧重于如何激励县政府增加财政投入规模，而非出自县际间医疗卫生支出均等化导向的。当然，在医疗卫生支出规模较小的情况下，首先调动基层政府医疗卫生财政投入的积极性是无可厚非的，只是当饼做大之后，就应该逐渐考虑如何把饼分均匀，这就需要对政策效应的连续性监控，从而能够适时调整转移支付的分配策略，使得县级政府的医疗卫生支出能够实现一种高水平的均衡状态。
参考文献：
[1] 刘育红，李忠民，张强.公共卫生支出地区间差异的实证研究[J].统计与决策，2011，（10）：74-76.
[2] 李齐云，刘小勇.财政分权、转移支付与地区公共卫生服务均等化实证研究[J].山东大学学报：哲学社会科学版，2010，（5）：34-46.
[3] 刘民权，李晓飞，俞建拖.中国政府卫生支出及其公平性探讨 [J].南京大学学报，2007，（3）：23-33.
[4] 黄小平，方齐云.中国财政对医疗卫生支持的区域差异——基于泰尔指数的角度[J].财政研究，2008，（4）：41-45.
[5] 冯海波，陈旭佳.公共医疗卫生支出财政均等化水平的实证考察[J].财贸经济，2009，（11）：49-53.
[责任编辑 王玉妹]
关键词：公共医疗卫生；支出差异；河北省；县级政府
中图分类号：F812 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）30-0020-04
引言
2007年，党的十七大报告中明确提出“缩小区域发展差异，必须注重实现基本公共服务均等化，引导生产要素跨区域流动”。而公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命和促进健康和效益的科学和艺术[1]，它并非纯私人产品，而是具有较强正外部效应和典型非排他性的准公共产品，理应由政府财政支出予以提供或给予一定程度的补助。因此，公共卫生毫无疑问是基本公共服务的重要内容之一。而政府“医疗卫生支出”是指各级政府用于卫生保健事业的财政预算拨款，它反映了政府财政对卫生的投入水平和支持力度，是衡量公共卫生基本服务水平的一项重要指标。然而，关于中国公共卫生服务的研究基本已经达成了两个共识：一是中国政府的公共卫生服务投入严重不足；二是中国公共卫生服务地区间、城乡间存在巨大差距[2]。1981—1998年间，政府卫生支出占财政总支出的比重一直在5%和6%左右徘徊，在1992—2002年间，这一比值在总体上处于下降的态势，直到2003年SARS爆发后，政府积极增加卫生投入，才使这一趋势得以扭转[3]。在卫生支出省际间差异的测量方面，黄小平和方齐云[4]运用泰尔指数测算发现中国财政卫生支出的总体差异自2000年以来呈现下降趋势，但对总体差异的分解表明，差异主要源于地区内部。然而，省以下的公共卫生支出状况则缺乏实证研究支持，尤其县级政府是作为提供公共服务的最基本单位，鲜有学者研究省内县际间公共卫生支出的差异性问题。冯海波和陈旭佳[5]对广东省公共医疗卫生支出均等化水平的测算，刘育红等[1]对陕西省公共卫生支出均等化水平的测算都仅到省内市一级，显然，省以下县级政府间的公共卫生支出差异水平还需要进一步的实证研究加以测算和分析。本文选择以河北省2007年的县级财政数据为例，实证分析该省县级政府医疗卫生支出的规模和县际间差异，并检验政府间转移支付是否起到了缩小县际间医疗卫生支出差异的均等化效应。之所以选择河北省，是因为该省是一个人口大省，下辖近200个区县，对其进行省内的县际间医疗卫生支出差异分析具有较好的典型性。并且该省自2005年以来启动了“扩权强县”的改革试点，分析也可以检验省管县的改革是否在一定程度上有利于缩小省内县际间的公共服务的财政投入差异。而选择2007年的数据，主要是因为2007年政府工作报告中已经明确提出将启动城镇居民基本医疗保险试点，且在新型农村合作医疗方面，从2006年开始，中央和地方财政补助标准有所提高，截至2006年底，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1 451个，比2005年试点增加了近一倍[3]。这些政策利好是否有助于缩小县际间的医疗卫生支出差异，急需检验。本文所用的数据均来自《全国地市县财政统计资料》（2006—2007年），当年的河北省下辖区县共计196个。
一、河北省县级政府医疗卫生支出的规模
某项支出的人均值和该项支出占财政总支出的占比是衡量一项支出规模的主要指标。表1中列举了2007年河北省县级医疗卫生支出人均值和占财政支出占比的几项描述统计值。从该表中我们可以看到，以财政人口计的各县人均医疗卫生支出的均值为3 209.37元。最高的海港开发区达到人均医疗卫生支出22 149.53元，是最低支出区衡水湖84.75元的近261倍，整体的标准差系数为0.38。从医疗卫生支出占财政支出的比重考察，该省县级医疗卫生支出占比的平均水平约为6%，高于当年全国医疗卫生支出占财政总支出4%的近两个百分点。但在省内各县之间也存在不同程度的差异，占比最高的隆化县，其医疗卫生支出占总支出的占比约为12.36%，而占比最低的高兴区，仅为0.04%。即便剔除掉一些比较特殊的开发区、高新区、矿区、自然保护区，最低的平山县医疗卫生支出占比约为4%，也仅为隆化县的1/3。而整个区县之间医疗卫生支出占比的标准差系数则为0.3541，说明各区县对医疗卫生事业的财政投入还是存在着一定的差异。如果对财政支出中和公共服务有关的七项主要支出（一般公共服务、公共安全、教育、社会保障和就业、医疗卫生、农林水事务、交通运输）的人均值和占比进行排序，则医疗卫生支出分别列第六位和第五位。这说明在县级政府的支出分配权重中，医疗卫生支出相对处于比较弱势的地位，获得的财政投入还较为有限。
二、河北省县际间医疗卫生支出差异的指数测量
前述的描述统计分析通过标准差系数给出了河北省县际间医疗卫生支出差异程度的一种测量，标准差系数的取值在0～1之间，系数越大，不均等的状况越严重。然而，标准差系数不能够提供一个有关公平性的合理判断标准，这就需要我们引入基尼系数来进一步衡量县际间医疗卫生支出的不均等状态。基尼系数是衡量收入分配公平程度的指标，其取值范围在0～1之间：低于0.2，表示收入绝对平均；0.2～0.3之间，表示收入比较平均；0.3～0.4之间，表示收入相对合理；0.4～0.5之间，表示收入差距较大；0.5以上，表示收入差距悬殊。表2给出了河北省县级财政总支出和医疗卫生支出的基尼系数。其中，总支出的基尼系数为0.2059，说明该省县际间财政支出水平比较平均。而医疗卫生支出的基尼系数则低于总支出，为0.1842，说明该省县际间的医疗卫生支出水平处于绝对平均状态，省内差距得到了较好的控制。进一步，同为县级政府的区政府的城市化水平普遍高于以乡镇和村为主的县政府，为了检验区、县之间是否存在显著差异，我们对基尼系数按地区进行了分解。结果表明，区之间的医疗卫生支出分布的基尼系数为0.2523要显著高于县的0.1683，其不均等状况比县政府要显著，但也仍然处于比较平均的状态。但总的来说，从组内和组间对基尼系数的相对贡献比例来看，县际间医疗卫生支出的差异还是主要来源于组内，即区县各自内部的差异，而非区县之间的差异。此外，为了验证基尼系数及其分解结果的稳定性，我们还用泰尔指数进行了测量和区县之间的指数分解（见表2）。泰尔指数的测量和分解结果同基尼系数具有一致性，也进一步证明了我们上述结论的稳定性。 三、转移支付对河北省县际间医疗卫生支出的均等化效应
虽然上述的分析表明河北省县际间医疗卫生支出处于一个比较平均的水平，但我们还需进一步检验上级政府的财政转移支付是否在缩小县际间医疗卫生支出上发挥了作用。因为，自1994年分税制以来，伴随着财权的层层上移和事权的层层下放，基层政府的财力缺口扩大，基本公共服务支出越来越依赖于上级政府的转移支付。伴随十七大明确提出实现基本公共服务均等化的目标，中央对地方的转移支付也在逐年增加。然而，这些数额巨大的财政资金，在省以下的政府层级之间是否得到了有效的分配，是否促进了基层公共服务支出的均等化，还有待进一步检验。理论上，从转移支付分配过程的角度，一个均等化的转移支付分配体系应该是将转移支付资金更多地分配给上一年某项支出偏低的县，而对该项支出较高的县应该少获得上级的转移支付。因此，本文建立以下这一计量模型，来检验转移支付在分配过程中是否考虑了缩小上一年的县际间医疗卫生支出差异。
pertpln=α+β1 gapXi +β2 C i +ε i
其中，因变量是2007年河北省各县获得的人均财政转移支付的自然对数。gapXi包含了2006年各县七项主要支出（一般公共服务、公共安全、教育、社会保障和就业、医疗卫生、农林水事务、交通运输）人均值的偏离度，共7个自变量。所谓偏离度，是指各县医疗卫生支出与全省平均的差距，为负表示低于全省平均水平，为正表示高于全省平均水平。Ci则包含了一系列和社会经济发展及公共服务需求有关的控制变量，由于篇幅原因，在此不再一一介绍。本文对上述计量模型采用2006年和2007年的数据进行ols递延回归，显著性水平在0.1以下的变量被自动剔除出模型，得到的回归结果如下。
由于区政府缺少和控制变量有关的数据，因此在该回归中仅使用了河北省2007年的136个县的相关数据。此外，根据回归诊断剔除了18个特异值，因此最后的回归方程只使用了118个观察值。模型在去除掉人均GDP变量后通过了共线性检验，同时经检验表明模型也不存在内生性问题，但存在异方差问题，故而采用了robust稳健回归来去除模型的异方差性。从表3的结果中可以看出，模型的R2为0.8201，说明自变量能够解释82.01%的因变量变化，具有较好的拟合优度。回归结果表明，2007年河北省各县获得的转移支付同上一年人均教育支出、医疗卫生支出以及社会保障补助支出的偏离度有显著的正相关关系。其中gapvar154为人均医疗卫生支出偏离度变量，其估计系数约为0.1288，且在0.01的水平上显著。这表明，2006年某县人均医疗卫生支出偏离度每增加1，则2007年该县获得的人均转移支付增加12.88%，即上一年人均医疗卫生支出越多的单位，本年越能获得更多的转移支付，这样的转移支付分配方案显然是基于激励县级政府医疗卫生支出的“效率导向”，而非缩小支出差异的“均等化导向”。同理，在教育支出和社会保障和就业支出上，转移支付分配过程也是“非均等化导向”的，而其他支出类型上，则没有表现出对转移支付有何显著影响。
结论和政策建议
健康事关每个公民的基本福祉，每个政府都应当为公民提供最基本的医疗卫生服务或补助。在以基本公共服务均等化为战略目标的今天，我们应当更加关注地方政府尤其是基层政府在医疗卫生服务上的财政投入，尽量增大财政投入的同时缩小地区间的医疗卫生支出差异。本文以2007年河北省的区县政府为例进行实证研究。分析表明，该省区县级的医疗卫生支出占财政支出比重的平均水平约为6%，高于当年全国医疗卫生支出占财政总支出4%的近两个百分点，情况相对较好。但从绝对层面来看，这个支出比重仍然偏低，还需要政府进一步加大对医疗卫生支出的财政投入力度。在县际间的医疗卫生支出差异上，河北省的省内医疗卫生支出差异得到了较好控制，基尼系数仅为0.1842，处于绝对平均的水平，只是区政府之间的差异要高于县政府之间的差异。但是这种支出水平的均等仅仅是一种低水平的均等，随着政府医疗卫生支出力度的加大以及上级政府转移支付力度的加大，这种均等化状态能否得以保持，我们也必须保持警惕。从转移支付分配过程的实证检验上就可以发现，2007年河北省对县转移支付分配在医疗卫生支出领域还主要是侧重于如何激励县政府增加财政投入规模，而非出自县际间医疗卫生支出均等化导向的。当然，在医疗卫生支出规模较小的情况下，首先调动基层政府医疗卫生财政投入的积极性是无可厚非的，只是当饼做大之后，就应该逐渐考虑如何把饼分均匀，这就需要对政策效应的连续性监控，从而能够适时调整转移支付的分配策略，使得县级政府的医疗卫生支出能够实现一种高水平的均衡状态。
参考文献：
[1] 刘育红，李忠民，张强.公共卫生支出地区间差异的实证研究[J].统计与决策，2011，（10）：74-76.
[2] 李齐云，刘小勇.财政分权、转移支付与地区公共卫生服务均等化实证研究[J].山东大学学报：哲学社会科学版，2010，（5）：34-46.
[3] 刘民权，李晓飞，俞建拖.中国政府卫生支出及其公平性探讨 [J].南京大学学报，2007，（3）：23-33.
[4] 黄小平，方齐云.中国财政对医疗卫生支持的区域差异——基于泰尔指数的角度[J].财政研究，2008，（4）：41-45.
[5] 冯海波，陈旭佳.公共医疗卫生支出财政均等化水平的实证考察[J].财贸经济，2009，（11）：49-53.
[责任编辑 王玉妹]