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【摘要】目的 探讨腰大池引流与脑脊液置换对SAH（Subarachnoid hemorrhage，蛛网膜下腔出血）的治疗效果。方法 将42例SAH入院患者随机分为2组，每组各21例，分别行腰大池引流和脑脊液置换，经过7天的治疗后，比较头痛持续时间、脑膜刺激征持续时间、脑脊液廓清时间、CVS（cerebral vasospasm，脑血管痉挛）发生例数、脑积水发生例数以及再出血的发生例数、Glasgow预后评分。结果 腰大池引流术在改善患者头痛、脑膜刺激征、脑脊液廓清时间、脑积水和CVS的发生以及预后方面优于脑脊液置换术，具有统计学意义。结论 腰大池引流术是治疗SAH的适合技术。
【关键词】蛛网膜下腔出血；腰大池引流术；脑脊液置换术
蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的血液进入蛛网膜下腔，从而导致一系列综合症的疾病，通常由于脑底部动脉瘤或动静脉畸形破裂、脑实质出血破入脑室、外伤等原因所致[1]。再出血，脑血管痉挛、急性或亚急性脑积水是SAH致死或致残的主要原因，本文通过对腰大池引流和脑脊液置换两种治疗方法的临床观察，比较其对SAH的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料42例病例均来源于郑州市中医院脑病科病房，随机分为治疗组和对照组各21例。其中治疗组男性9例，女性12例；年龄27-68岁，平均41岁，对照组男性11例，女性10例，年龄24-65岁，平均年龄42岁，合并脑实质出血5例，治疗组3例，对照组2例。
1.2治疗方法：42例患者手术后24h内病情稳定后，对照组进行第1次脑脊液置换，每日置换1次，共置换7次。治疗组行腰大池脑脊液持续外引流，引流量为150-200 ml/d，最大引流量不超过350 ml/d，共引流7天。
1.3 疗效判定
1.3.1 CVS判定指征[2]：(1)经治疗或休息，SAH症状好转后再次出现持久或进行性加重性头痛、恶心、呕吐；(2)意识障碍突然加重；(3)出现失语、偏瘫、偏盲等局灶定位体征；(4)经颅多普勒超声(TCD)证实有CVS征；(5)除外SAH再出血。当具备前4项中任意一项并与第5项并存，即可明确诊断。
1.3.2再出血判定指征[2]：(1)突然出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷、脑膜刺激征加重，甚至死亡；(2)复查头颅CT，出血征增大；(3)复查脑脊液呈新鲜红色。
1.4 观察指标 ：头痛持续的时间、脑膜刺激征持续时间、脑脊液廓清时间、CVS发生数、再出血的发生数、脑积水发生数以及Glasgow预后评分。
1.5统计分析采用统计软件SPSS13.0进行统计学分析。试验数据计量资料采用均数加减标准差()表示，采用独立样本的t检验，计数资料以百分率表示，采用卡方检验，以P＜0.05作为统计学意义差异的界限。
2结果
2.1两种治疗方法对SAH症状体征和预后的改善作用（见表1）
表1两种治疗方法对SAH症状体征和预后的改善作用
注：与对照组比较：﹡P＜0.05
表1可以看出，对头痛、脑膜刺激征、脑脊液廓清时间和预后的改善作用，治疗组优于对照组（P＜0.05）。
2.2两组发生并发症的比较（见表2）
表2两组发生并发症的比较
注：与对照组比较：﹡P＜0.05
表2可以看出，再出血发生率两组无统计学差异，而在CVS和脑积水的发生率方面，治疗组优于对照组（P＜0.05）。
3讨论
SAH是神经内科的常见病与多发病，约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%，具有很高的死亡率与致残率，临床主要表现为头痛、脑膜刺激征、意识障碍，卒中后再出血、脑血管痉挛以及急性亚急性脑积水是SAH严重而常见的并发症。
除了常规的内科治疗之外，脑脊液置换和腰大池持续引流是近年来应用最多的两种治疗方法，脑血管痉挛多发生于蛛网膜下腔血液环绕的血管、其严重程度与出血量及血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关。通过廓清蛛网膜下腔的积血，能够预防脑血管痉挛的发生，而且，积血的清除，可以防止由于血块阻塞脑脊液循环通路及蛛网膜颗粒被红细胞阻塞，防止因大量的血性脑脊液引起的软膜与蛛网膜之间粘连，从而预防脑脊液循环和吸收障碍，防止脑积水的发生[3]。通过对两种疗法的比较，初步提示腰大池持续引流在改善患者头痛、脑膜刺激征、廓清脑脊液、预后以及预防脑血管痉挛和脑积水发生方面都具有一定的优势，再出血的发生率方面与脑脊液置换无明显差异。
与脑脊液置换相比，腰大池持续引流具有以下优点：（1）腰大池持续引流避免了反复腰穿，病人痛苦少，创伤小；（2）腰大池持续引流脑脊液引流量大，加快了蛛网膜下腔积血的廓清速度和时间，从而减轻由此引起的脑血管痉挛与脑积水；（3）硬膜外麻醉导管管径较细，具有一定物理阻尼作用，引流速度和引流量易于控制，避免脑脊液排出过快致低颅压甚至脑疝形成，并可减少使用脱水药而引起相应的并发症，安全有效[4]。
参考文献
[1]刘鸣.神经病学[M].北京：人民卫生出版社,2005:175.
[2]毛颖,周良辅.自发性蛛网膜下腔出血[M].史玉泉,周孝达.实用神经病学[M].上海:上海科学技术出版社,2004：843～ 854．
[3]赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:47-49.
[4] Houle PJ,Vender JP，Fountas K,et a1.Pumpregulated lumbar subarachnoid drainage[J].Neurosurgery Rev,2000,46(4):929—932
作者简介：
苗治国，男，主治医师，博士，研究方向：中西医结合脑病
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】蛛网膜下腔出血；腰大池引流术；脑脊液置换术
蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的血液进入蛛网膜下腔，从而导致一系列综合症的疾病，通常由于脑底部动脉瘤或动静脉畸形破裂、脑实质出血破入脑室、外伤等原因所致[1]。再出血，脑血管痉挛、急性或亚急性脑积水是SAH致死或致残的主要原因，本文通过对腰大池引流和脑脊液置换两种治疗方法的临床观察，比较其对SAH的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料42例病例均来源于郑州市中医院脑病科病房，随机分为治疗组和对照组各21例。其中治疗组男性9例，女性12例；年龄27-68岁，平均41岁，对照组男性11例，女性10例，年龄24-65岁，平均年龄42岁，合并脑实质出血5例，治疗组3例，对照组2例。
1.2治疗方法：42例患者手术后24h内病情稳定后，对照组进行第1次脑脊液置换，每日置换1次，共置换7次。治疗组行腰大池脑脊液持续外引流，引流量为150-200 ml/d，最大引流量不超过350 ml/d，共引流7天。
1.3 疗效判定
1.3.1 CVS判定指征[2]：(1)经治疗或休息，SAH症状好转后再次出现持久或进行性加重性头痛、恶心、呕吐；(2)意识障碍突然加重；(3)出现失语、偏瘫、偏盲等局灶定位体征；(4)经颅多普勒超声(TCD)证实有CVS征；(5)除外SAH再出血。当具备前4项中任意一项并与第5项并存，即可明确诊断。
1.3.2再出血判定指征[2]：(1)突然出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷、脑膜刺激征加重，甚至死亡；(2)复查头颅CT，出血征增大；(3)复查脑脊液呈新鲜红色。
1.4 观察指标 ：头痛持续的时间、脑膜刺激征持续时间、脑脊液廓清时间、CVS发生数、再出血的发生数、脑积水发生数以及Glasgow预后评分。
1.5统计分析采用统计软件SPSS13.0进行统计学分析。试验数据计量资料采用均数加减标准差()表示，采用独立样本的t检验，计数资料以百分率表示，采用卡方检验，以P＜0.05作为统计学意义差异的界限。
2结果
2.1两种治疗方法对SAH症状体征和预后的改善作用（见表1）
表1两种治疗方法对SAH症状体征和预后的改善作用
注：与对照组比较：﹡P＜0.05
表1可以看出，对头痛、脑膜刺激征、脑脊液廓清时间和预后的改善作用，治疗组优于对照组（P＜0.05）。
2.2两组发生并发症的比较（见表2）
表2两组发生并发症的比较
注：与对照组比较：﹡P＜0.05
表2可以看出，再出血发生率两组无统计学差异，而在CVS和脑积水的发生率方面，治疗组优于对照组（P＜0.05）。
3讨论
SAH是神经内科的常见病与多发病，约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%，具有很高的死亡率与致残率，临床主要表现为头痛、脑膜刺激征、意识障碍，卒中后再出血、脑血管痉挛以及急性亚急性脑积水是SAH严重而常见的并发症。
除了常规的内科治疗之外，脑脊液置换和腰大池持续引流是近年来应用最多的两种治疗方法，脑血管痉挛多发生于蛛网膜下腔血液环绕的血管、其严重程度与出血量及血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关。通过廓清蛛网膜下腔的积血，能够预防脑血管痉挛的发生，而且，积血的清除，可以防止由于血块阻塞脑脊液循环通路及蛛网膜颗粒被红细胞阻塞，防止因大量的血性脑脊液引起的软膜与蛛网膜之间粘连，从而预防脑脊液循环和吸收障碍，防止脑积水的发生[3]。通过对两种疗法的比较，初步提示腰大池持续引流在改善患者头痛、脑膜刺激征、廓清脑脊液、预后以及预防脑血管痉挛和脑积水发生方面都具有一定的优势，再出血的发生率方面与脑脊液置换无明显差异。
与脑脊液置换相比，腰大池持续引流具有以下优点：（1）腰大池持续引流避免了反复腰穿，病人痛苦少，创伤小；（2）腰大池持续引流脑脊液引流量大，加快了蛛网膜下腔积血的廓清速度和时间，从而减轻由此引起的脑血管痉挛与脑积水；（3）硬膜外麻醉导管管径较细，具有一定物理阻尼作用，引流速度和引流量易于控制，避免脑脊液排出过快致低颅压甚至脑疝形成，并可减少使用脱水药而引起相应的并发症，安全有效[4]。
参考文献
[1]刘鸣.神经病学[M].北京：人民卫生出版社,2005:175.
[2]毛颖,周良辅.自发性蛛网膜下腔出血[M].史玉泉,周孝达.实用神经病学[M].上海:上海科学技术出版社,2004：843～ 854．
[3]赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:47-49.
[4] Houle PJ,Vender JP，Fountas K,et a1.Pumpregulated lumbar subarachnoid drainage[J].Neurosurgery Rev,2000,46(4):929—932
作者简介：
苗治国，男，主治医师，博士，研究方向：中西医结合脑病
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文