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[摘要] 目的 评估微创与钻孔引流术在老年性BCSDH患者中的临床应用价值。 方法 回顾性分析48例老年性BCSDH患者资料，所有患者均行双侧微创与钻孔血肿引流术，通过长期随访分析其临床应用价值。 结果 所有患者手术均顺利完成，其中有3例患者切口处有少许渗血，经压迫后止血。伤口愈合瘢痕较小，临床症状均有不同程度改善，术后72 h复查头颅CT示硬膜下血肿清除较为干净，随访4个月～7年，随访仅见4例复发，再次入院行钻孔引流术后治愈，未再复发。 结论 微创与钻孔引流术治疗老年人BCSDH安全有效，是首选治疗方法。
[关键词] 慢性硬膜下血肿；双侧；老年人；钻孔引流
[中图分类号] R611.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-215-02
Clinical value of trepanation and drainage in bilateral chronic subdural hematoma aged patients
YIN Hao KONG Gang CHEN Jin CHENG Kaiyuan XU Hong ZHU Haiping ZHU Yeyu
Department of Neurosurgery， Changshu No.1 People's Hospital，Changshu 215500，China
[Abstract] Objective To investigate and evaluate the clinical value of trepanation and drainage in bilateral chronic subdural hematoma aged patients. Methods Chose 48 bilateral chronic subdural hematoma aged patients received trepanation and drainage for objects of study， and analyzed the clinical data of these patients. Results The procedure was successful in all 48 patients and no death was related to the procedure. Only 4 patients recurred after operations. Conclusion Trepanation and drainage possesses high application value in BCSDH aged patients， due to its slight injury， high success rate and low complication.
[Key words] Chronic subdural hematoma； Bilateral； Aged； Trepanation and drainage
慢性硬脑膜下血肿（CSDH）约占颅内血肿的10%，而双侧慢性硬膜下血肿（BCSDH）在CSDH中并不少见，其发生率14%[1]或18.5%～19.5%[2]。本研究选取我院自2007年8月～2014年4月收治的老年性BCSDH共48例，均行双侧微创钻孔血肿引流术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
48例患者，男23例，女25例，年龄61～79岁。有明确头部外伤史者31例，无明确头部外伤史者17例，头部外伤主要发生于发病前3周～6个月，平均病程约为5周。
1.2 临床症状
有慢性颅高压症状者36例，包括头痛、恶心及呕吐等；有局灶性症状表现者23例，包括偏瘫、失语等；有精神症状表现者16例，包括记忆力减退、智力下降等；有意识障碍表现者4例。
1.3 辅助检查
头颅CT主要表现双侧额颞顶部硬膜下异常密度影，呈新月形，其中双侧均为低密度者39例；一侧低密度伴对侧等、低混杂密度者9例。
1.4 手术方法
所有患者均行头颅CT双侧定位，选择血肿最大平面中点作为穿刺点，做好体表标志调整体位， 使钻颅点位于头部最高点。局部麻醉，尖刀作3cm头皮切口，切开头皮各层，乳突牵开器牵开头皮。行颅骨钻孔一个，电凝脑膜表面血管，十字切开硬脑膜，吸除陈旧血液。将引流管无阻力地置入血肿腔，先缓慢注入生理盐水5mL左右，然后放低引流管，缓慢放出陈旧性血性液体，如此反复进行，直至冲洗液清晰，使血肿腔充满生理盐水，外接引流袋，逐层缝合皮下组织、皮肤，固定引流管。同样方法处理对侧。
1.5 术后处理
患者取头低脚高或平卧位，鼓励患者大量喝水，一般不用脱水剂和激素，同时应用有效抗生素预防感染。一般术后3d复查头颅CT， 如果CT提示引流基本完全，未再出现新的出血，可予拔管；如果头颅CT提示脑组织膨胀不良，血肿腔有较多积液，或者颅内积气>30mL者， 通过调整头部位置继续引流。发现存在脑脊液漏者，适当抬高引流袋位置，约超过头位l0～15cm，以防脑脊液过多丢失，酌情拔管。
2 结果
所有患者手术均顺利完成，其中有3例患者切口处有少许渗血，经压迫后止血。伤口愈合瘢痕较小，临床症状均有不同程度改善，术后72 h复查头颅CT示硬膜下血肿清除较为干净，随访4个月～7年，随访仅见4例复发，再次入院行钻孔引流术后治愈，未再复发。
3 讨论
BCSDH好发于老年人及小孩，其发生机制复杂，包括解剖因素及外伤、年龄因素。多数患者有头部外伤史，但仍有部分老年患者无颅脑外伤史，文献报道约为25.0%～37.5%[4]。老年人由于常存在脑萎缩，当前额或后枕受力时脑组织在颅腔内移动度大，桥静脉常因撕破致出血 [5]。 BCSDH早期诊断较困难，虽然多有明显的外伤史，但外伤较轻微，且多由于时间较久，易被忽视；且其症状常无特征性，主要出现颅内压增高症状及神经功能障碍[6]。头颅CT表现为低密度或较低密度信号[7]。CT显示双侧脑室均有受压征象，中线结构可出现偏移或无明显偏移者。
BCSDH的临床症状往往无特异性，常表现为慢性颅高压症状，如头痛、头晕、恶心及呕吐等；局灶性症状，如：偏瘫、失语及不能言语等；精神症状，如：记忆力减退、智力下降等；意识障碍，如：嗜睡、昏睡及浅昏迷等；甚至有患者出现癫痫表现。
目前治疗BCSDH的首选方法是手术，而微创与钻孔引流术有创伤小、操作简单、安全、治愈率高等优点[8]。本组均采用微创与钻孔血肿引流术，治愈率为87.4%，无一例死亡。
钻孔引流手术仍存在以下并发症：颅内出血、颅内积气、颅内感染、血肿引流不畅、血肿复发、脑脊液漏、癫痫发作、偏瘫加重等并发症[9]。大多数慢性硬膜下血肿术后并发症发生与血肿清除和随后引流操作有关[10-11]。本研究中所有患者手术均顺利完成，其中有3例患者切口处有少许渗血，经压迫后止血。伤口愈合瘢痕较小，临床症状均有不同程度改善，术后72h复查头颅CT示硬膜下血肿清除较为干净，随访4个月～7年，随访仅见4例复发，再次入院行钻孔引流术后治愈，未再复发。
综上所述，钻孔引流术是双侧慢性硬膜下血肿首选术式，具有损伤小、操作简单、安全、疗效显著等优点[12-13]。同时在治疗血肿时兼顾治疗其他疾病，如脑梗死等，简便可行完全有效，而且经济，并发症少，是一种很值得推广的治疗方法。
[参考文献]
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉： 湖北科学技术出版社，2005：442.
[2] Schaller B， Radziwill AJ， Wasner M， et al.Intermittent paraparesis as manifestation of a bilateral chronic subdural hematoma [J]. Schweiz Med Wochenschr，1999，129（29-30）：1067-1072.
[3] 王树军， 李春生. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术分析[J]. 中国临床神经外科杂志， 2008， 13（7）： 39.
[4] 刘窗溪，韩国强，刘建，等.老年高血压慢性硬膜下血肿56例分析[J].中华神经外科杂志，2009，19（3）： 233.
[5] 宗克宇，高君军.气管切开在重型颅脑损伤治疗中的作用（附68例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（3）：172-173.
[6] 甘全洲，曾彪.慢性硬膜下血肿误诊为缺血性脑血管疾病14例分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（2）：277.
[7] Baechli H， Nordmann A， Bucher HC， et al. Demographics and prevalent risk factors of chronic subdural haematoma： results of a large single-center cohort study [J]. Neurosurg Rev， 2004， 27 （4）：263-266.
[8] Rust T， Kiemer N， Erasmus A. Chronic subdural haematomas and anticoagulation or anti-thrombotic therapy [J]. J Clin Neurosci， 2006，13（8）：823-827.
[9] 刘志坚， 周国林， 王小东， 等. 慢性硬膜下血肿钻孔引流的改进[J]. 中华神经外科杂志， 2005， 21（8）： 487.
[10] Stanisic M， Lund-Johansen M， Mahesparan R. Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults： influence of some factors on postoperative recurrence [J]. Acta Neurochir （Wien），2005， 147（12）： 1249-1256.
[11] 喻敬国，焦继超，乔景尊. 56例双侧慢性硬膜下血肿的诊治回顾[J].中国实用医药，2010，5（17）：76-77.
[12] 杜贵胜. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发张力性气颅 5 例[J]. 山东医药，2004，43（32）：76.
[13] 余永强，叶文珊，粱全，等. 双管硬通道微创钻孔治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J].中国医药科学，2014，4（17）：158-160.
（收稿日期：2014-09-22）
[关键词] 慢性硬膜下血肿；双侧；老年人；钻孔引流
[中图分类号] R611.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-215-02
Clinical value of trepanation and drainage in bilateral chronic subdural hematoma aged patients
YIN Hao KONG Gang CHEN Jin CHENG Kaiyuan XU Hong ZHU Haiping ZHU Yeyu
Department of Neurosurgery， Changshu No.1 People's Hospital，Changshu 215500，China
[Abstract] Objective To investigate and evaluate the clinical value of trepanation and drainage in bilateral chronic subdural hematoma aged patients. Methods Chose 48 bilateral chronic subdural hematoma aged patients received trepanation and drainage for objects of study， and analyzed the clinical data of these patients. Results The procedure was successful in all 48 patients and no death was related to the procedure. Only 4 patients recurred after operations. Conclusion Trepanation and drainage possesses high application value in BCSDH aged patients， due to its slight injury， high success rate and low complication.
[Key words] Chronic subdural hematoma； Bilateral； Aged； Trepanation and drainage
慢性硬脑膜下血肿（CSDH）约占颅内血肿的10%，而双侧慢性硬膜下血肿（BCSDH）在CSDH中并不少见，其发生率14%[1]或18.5%～19.5%[2]。本研究选取我院自2007年8月～2014年4月收治的老年性BCSDH共48例，均行双侧微创钻孔血肿引流术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
48例患者，男23例，女25例，年龄61～79岁。有明确头部外伤史者31例，无明确头部外伤史者17例，头部外伤主要发生于发病前3周～6个月，平均病程约为5周。
1.2 临床症状
有慢性颅高压症状者36例，包括头痛、恶心及呕吐等；有局灶性症状表现者23例，包括偏瘫、失语等；有精神症状表现者16例，包括记忆力减退、智力下降等；有意识障碍表现者4例。
1.3 辅助检查
头颅CT主要表现双侧额颞顶部硬膜下异常密度影，呈新月形，其中双侧均为低密度者39例；一侧低密度伴对侧等、低混杂密度者9例。
1.4 手术方法
所有患者均行头颅CT双侧定位，选择血肿最大平面中点作为穿刺点，做好体表标志调整体位， 使钻颅点位于头部最高点。局部麻醉，尖刀作3cm头皮切口，切开头皮各层，乳突牵开器牵开头皮。行颅骨钻孔一个，电凝脑膜表面血管，十字切开硬脑膜，吸除陈旧血液。将引流管无阻力地置入血肿腔，先缓慢注入生理盐水5mL左右，然后放低引流管，缓慢放出陈旧性血性液体，如此反复进行，直至冲洗液清晰，使血肿腔充满生理盐水，外接引流袋，逐层缝合皮下组织、皮肤，固定引流管。同样方法处理对侧。
1.5 术后处理
患者取头低脚高或平卧位，鼓励患者大量喝水，一般不用脱水剂和激素，同时应用有效抗生素预防感染。一般术后3d复查头颅CT， 如果CT提示引流基本完全，未再出现新的出血，可予拔管；如果头颅CT提示脑组织膨胀不良，血肿腔有较多积液，或者颅内积气>30mL者， 通过调整头部位置继续引流。发现存在脑脊液漏者，适当抬高引流袋位置，约超过头位l0～15cm，以防脑脊液过多丢失，酌情拔管。
2 结果
所有患者手术均顺利完成，其中有3例患者切口处有少许渗血，经压迫后止血。伤口愈合瘢痕较小，临床症状均有不同程度改善，术后72 h复查头颅CT示硬膜下血肿清除较为干净，随访4个月～7年，随访仅见4例复发，再次入院行钻孔引流术后治愈，未再复发。
3 讨论
BCSDH好发于老年人及小孩，其发生机制复杂，包括解剖因素及外伤、年龄因素。多数患者有头部外伤史，但仍有部分老年患者无颅脑外伤史，文献报道约为25.0%～37.5%[4]。老年人由于常存在脑萎缩，当前额或后枕受力时脑组织在颅腔内移动度大，桥静脉常因撕破致出血 [5]。 BCSDH早期诊断较困难，虽然多有明显的外伤史，但外伤较轻微，且多由于时间较久，易被忽视；且其症状常无特征性，主要出现颅内压增高症状及神经功能障碍[6]。头颅CT表现为低密度或较低密度信号[7]。CT显示双侧脑室均有受压征象，中线结构可出现偏移或无明显偏移者。
BCSDH的临床症状往往无特异性，常表现为慢性颅高压症状，如头痛、头晕、恶心及呕吐等；局灶性症状，如：偏瘫、失语及不能言语等；精神症状，如：记忆力减退、智力下降等；意识障碍，如：嗜睡、昏睡及浅昏迷等；甚至有患者出现癫痫表现。
目前治疗BCSDH的首选方法是手术，而微创与钻孔引流术有创伤小、操作简单、安全、治愈率高等优点[8]。本组均采用微创与钻孔血肿引流术，治愈率为87.4%，无一例死亡。
钻孔引流手术仍存在以下并发症：颅内出血、颅内积气、颅内感染、血肿引流不畅、血肿复发、脑脊液漏、癫痫发作、偏瘫加重等并发症[9]。大多数慢性硬膜下血肿术后并发症发生与血肿清除和随后引流操作有关[10-11]。本研究中所有患者手术均顺利完成，其中有3例患者切口处有少许渗血，经压迫后止血。伤口愈合瘢痕较小，临床症状均有不同程度改善，术后72h复查头颅CT示硬膜下血肿清除较为干净，随访4个月～7年，随访仅见4例复发，再次入院行钻孔引流术后治愈，未再复发。
综上所述，钻孔引流术是双侧慢性硬膜下血肿首选术式，具有损伤小、操作简单、安全、疗效显著等优点[12-13]。同时在治疗血肿时兼顾治疗其他疾病，如脑梗死等，简便可行完全有效，而且经济，并发症少，是一种很值得推广的治疗方法。
[参考文献]
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉： 湖北科学技术出版社，2005：442.
[2] Schaller B， Radziwill AJ， Wasner M， et al.Intermittent paraparesis as manifestation of a bilateral chronic subdural hematoma [J]. Schweiz Med Wochenschr，1999，129（29-30）：1067-1072.
[3] 王树军， 李春生. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术分析[J]. 中国临床神经外科杂志， 2008， 13（7）： 39.
[4] 刘窗溪，韩国强，刘建，等.老年高血压慢性硬膜下血肿56例分析[J].中华神经外科杂志，2009，19（3）： 233.
[5] 宗克宇，高君军.气管切开在重型颅脑损伤治疗中的作用（附68例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（3）：172-173.
[6] 甘全洲，曾彪.慢性硬膜下血肿误诊为缺血性脑血管疾病14例分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（2）：277.
[7] Baechli H， Nordmann A， Bucher HC， et al. Demographics and prevalent risk factors of chronic subdural haematoma： results of a large single-center cohort study [J]. Neurosurg Rev， 2004， 27 （4）：263-266.
[8] Rust T， Kiemer N， Erasmus A. Chronic subdural haematomas and anticoagulation or anti-thrombotic therapy [J]. J Clin Neurosci， 2006，13（8）：823-827.
[9] 刘志坚， 周国林， 王小东， 等. 慢性硬膜下血肿钻孔引流的改进[J]. 中华神经外科杂志， 2005， 21（8）： 487.
[10] Stanisic M， Lund-Johansen M， Mahesparan R. Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults： influence of some factors on postoperative recurrence [J]. Acta Neurochir （Wien），2005， 147（12）： 1249-1256.
[11] 喻敬国，焦继超，乔景尊. 56例双侧慢性硬膜下血肿的诊治回顾[J].中国实用医药，2010，5（17）：76-77.
[12] 杜贵胜. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发张力性气颅 5 例[J]. 山东医药，2004，43（32）：76.
[13] 余永强，叶文珊，粱全，等. 双管硬通道微创钻孔治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J].中国医药科学，2014，4（17）：158-160.
（收稿日期：2014-09-22）