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[摘要] 医院管理中，医疗质量与医疗安全是医院管理两个永恒的主题，湖南湘乡市人民医院近几年通过狠抓制度落实，持续改进质量，医疗纠纷呈逐年下降趋势，同时提高了患者的满意度，重拾医患和谐关系。
[关键词] 医疗质量；医疗纠纷；医院管理
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）24-0119-03
在医院管理中，医疗质量与医疗安全是医院管理两个永恒的主题，医疗质量（healthcare quality）是利用合理的方法实现期望目标（恢复患者身心健康和令人满意）的能力[1]。WHO医疗质量四要素：服务过程的有效性与舒适性（技术质量）、资源的利用效率（经济效益）、危机管理（风险防范）、患者的满意程度。而在临床实践中诊断是否正确、及时、全面；治疗是否有效、及时、彻底；疗程的长短；有无医疗失误或院内感染等原因给患者造成不应有的损伤、危害和痛苦是医疗质量的基本内涵。结合本人在基层医院六年从事医疗质量和安全的管理经验本文认为：只有在平常的工作中狠抓制度落实，持续改进质量，才能确保医疗安全。具体为狠抓临床工作中的关键环节，即要做好以下几个方面的工作。
1 诊断质量
1.1 诊断是主观反映客观的过程
诊断质量关系到疾病治疗方案的确立，诊断是从患者就诊开始并持续不断地进行着的，要求医师不断观察病情的变化和发展，观察是一种认识途径，不可缺少的思维方式。通过观察加以分析可预测疾病发展的预后和转归，利用医学理论知识和临床经验，采取严肃的态度，严密的方法将收集到的所有资料和结果加以整理、分析归纳，确定疾病的性质、轻重缓急，及时对诊断进行补充和修改。
1.2重视病史的询问和体格检查
耐心细致的询问病史，做好必要的体格检查，规避可能的漏诊或误诊，应重视这些重要的基础工作，不能单纯依靠各种实验检查和仪器辅助检查，而缺乏自己的分析和判断，应养成严肃、严格、严谨的职业作风。如利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现，极易导致漏诊或误诊。
1.3 重点做好高危患者、疑难病例、新入院患者的诊断工作
新入院患者要及时、全面收集病史，做好详细的体格检查，尽快完善各项检查，结合临床症状、体征准确地作出诊断。诊断中的疑难问题应及时组织科内或科间会诊，必要时由医务科组织全院大会诊讨论，尽快明确诊断。
2 治疗质量
2.1 掌握好治疗原则和方法
医学是仁者之术，被尊为医学之父——希波克拉底教导：“医生有三大法宝：语言、药物、手术刀。医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言”。在用药问题上要求医生坚持两项原则：一是全面、慎重考虑原则，要考虑到药物对疾病局部的作用和效果，也要考虑对全身的影响及不良反应，特别是在使用某种平时不常用的药物或新药时务必详细阅读药物使用说明书，尤其要注意其不良反应，避免用错药，防止滥用抗生素、营养辅助药物等。二是遵循医德原则，加强对医务人员的医德医风教育，树立“有时治愈，常常帮助，总是安慰”的服务理念，要求医生凭良心开药，在疗效相同的情况下，能口服的尽量避免注射，费用少的药物优于高费用的药物。
2.2 组织好危重患者的抢救
要求各科室平时应做好准备工作，根据科室的实际情况制定好预案，内容包括抢救用材和抢救方案、人员训练和应急预练等，对患者实施抢救时，一方面要严密观察病情，及时采取措施正确处理到位，同时统一口径与家属进行有效沟通，履行好必要的签字手续；另一方面要求适时组织会诊，集中大家的智慧和力量，警防临床思维陷阱，防止判断上的失误。
2.3 慢性病的治疗
慢性病的治疗，一方面尽可能力求彻底治愈，若目前尚不能做到，也应争取阻止病情进一步发展，防止合并症，最大限度地减轻患者的痛苦。另一方面要对患者体贴安慰，及时与患者及家属进行有效的沟通，使其安心配合治疗，并理解医务人员的工作，消除医疗纠纷隐患。
2.4手术治疗
2.4.1 术前检查诊断 术前完善必要的检查并尽可能明确诊断，组织好术前讨论评估会，确定好手术方案才有可能取得良好的手术效果。
2.4.2 做好术前讨论和小结 新开展的或复杂的大手术、疑难病例，需要多方面配合的手术都应有术前讨论，必要时书写术前小结；凡申请开展的新技术、新业务属成熟项目而未开展的需经医院技术准入审批委员会审核后可开展，年轻医师在初次担任某种手术的术者也应有术前讨论并将术前讨论记录一式两份，一份归病历，一份送医务科备案，且要有发言人的亲笔签名，以示见证讨论会的真实性。
2.4.3 术中管理 手术是一项既有严格的分工，又要密切配合的集体劳动。术者应熟知手术原则，遇特殊情况有应急预案。一方面术者既要掌握手术技能，熟悉解剖知识，具备娴熟的手术基本操作，避免手术误伤，杜绝手术物品遗留体腔；又要组织、指挥手术的全部过程，决定操作原则、方法与步骤，保证手术效果和患者安全，不允许术者盲目扩大手术范围，任意更改手术方式。若术中遇到突发疑难情况，术者不能胜任手术，要求立即报告上级医师和业务部门会诊、会商后再处理。另一方面，其他人员必须服从手术者指挥。
2.4.4 术后管理 手术后一定时间内必须严密观察病情，对保证手术效果十分重要。同时要求各手术科室协助患者翻身，注意保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，预防肺部并发症，主动宣教，加强营养，鼓励早期活动与功能锻炼；做好必要的生理监护，正确进行输液、输血，维持体内水、电解质平衡等，及时对手术伤口常规无菌换药处理，避免术后伤口的特殊感染，若伤口不及时处理，影响愈后也影响治疗效果，甚至有伤口裂开的风险；各种导管、引流管必须装置妥善，保持通畅，防止脱落，防止继发性出血或休克的发生，及时果断决策进行处理，有利于规避纠纷；根据患者需要行必要的止痛和镇痛，及时处理腹部胀气及尿潴留。 2.4.5 手术安全 手术治疗风险较高，手术中不确定因素多，术后并发症多，而且手术效果较为直观，患者的心理期望值较高，所以较易引发医疗纠纷。为此卫生部提出《手术安全核对表与手术风险评估表》要求全国所有医院全面开展此项工作。在临床实践中如何确保手术顺利进行，提高手术安全系数，最大限度地保证医疗安全，防范医疗纠纷，已成为医疗管理工作中的重点和难点[2]。其次，严格要求相关医务人员按照《手术安全核对表与手术风险评估表》的要求在术前、术中、术后执行记录到位，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，并开展定期、不定期的核查，发现问题及时解决并按医院规定处罚，确保手术安全。
3 医疗质量、医疗缺陷和风险管理
3.1 医疗质量
要狠抓基础质量、确保环节质量，提高终末质量，保证患者安全，没有任何捷径可走，必须扎扎实实地从基础做起，从每个服务环节做起，近些年，大部分医疗纠纷的发生，多是由于医护人员的技术、服务不到位引起的。如：护士静脉穿刺技术不过关。当然可能并不完全是医务人员业务水平所造成的，但如果医务人员将自己的工作做得更好，可能会避免或消除患者及家属的不满情绪，减少投诉及纠纷。
3.2医疗缺陷
①严格报告制度，按照“四不放过”（即：事实经过不查清楚不放过，经验教训不总结出来不放过，当事人不认真处理不放过，整改措施不落实不放过）的原则进行严肃处理，切实吸取经验教训。②发生医疗争议后，科室接待患者投诉时要求做好记录，坚持首问负责制，要求认真倾听患者的意见，记录好患者的合理诉求，要做到细致耐心，认真做好解释说明工作，及时给予答复，及时解决，避免引发医患冲突。患者设诉重大、矛盾突出的问题，要立即做好调查、核实工作。③因医疗原因引发的患者投诉事件，应立即按程序报告医务科，组织、协调全院最强的医疗资源采取措施，妥善处理，消除医疗事故隐患和减轻伤害后果。④因医疗服务的特殊性，对存在不确定性结果的医疗服务，在医患双方间建立个体化的风险医疗服务新模式，使患方充分参与医疗服务内容的选择，建立风险共担机制，才能从根本上缓解医患矛盾，为医疗技术的发展打开广阔空间[3]。要求科室在医患协调办公室的见证下，由医患双方充分交流、沟通、认可后签署一式三份的风险告知书，一份给患者，一份归病历，一份医务科存档。
3.3 医疗风险
①不知道风险是最大的风险。如急诊风险：多层次延误误诊；整体配合不到位；抢救水平不较高；工作作风不严谨。②医疗意外风险：客观难以预料；已预见却难以避免；有法律却难以选择；意外风险的认识与沟通。
4 加强医患沟通，增进医患互信
沟通主要的手段是语言，良好的医患沟通是最佳治疗的手段之一，也是建立医患互信的前提和基础，国外医学名家强调：医患关系第一层次是信任，第二层次是信任，第三层次还是信任，可见信任比黄金更重要。近年来，由于医患沟通弱化，医患不时发生信任危机，成为引发纠纷的导火索。然而医患纠纷发生后，有效的医患沟通对于缓解医患矛盾和对立情绪，及时、妥善处理纠纷具有重要意义。因为维护患者安全并不仅仅是医务人员单方面的责任，患者作为医疗活动的主体，在维护自身安全方面同样具有举足轻重的作用[4]。实践中应注意以下几个方面。
4.1 把握沟通原则 纠纷发生后，沟通时应努力做到以礼（尊重）待人，以信（信任）做人，以情（情理）动人，以理（技术）服人，以俗（通俗）通人，以法（法律）束人。
4.2 慎用沟通语言 沟通不仅仅是说话，包括有声语言和无声语言。有时仅仅是一种感觉、一个微笑、一个眼神便可让对方心领神会，甚至激动不已。要达到良好的沟通效果，沟通者要清楚沟通对象，使用沟通对象能够理解的语言。要清楚、简明、完整、礼貌、正确、具体、温和、得体、负有责任感。以自身的立场为核心，以接受者心理为尺度。要相互尊重，不说有失身份的话；不说刺激对方的话；不发不负责任的议论；不说绝对话；不带情绪说话等。
4.3 沟通态度诚恳 沟通者态度至关重要，做到不卑不亢，态度和蔼，有同情心、有责任感。理解促进和谐，体贴拉近距离，褒扬约束行为，商量有益信任，冷峻加深隔阂，指责导致对抗，绝对招来失误，推卸形成对立。要诚心倾听患者的倾诉，适时解答其疑问，不先入为主，不打断对方，允许对方有不同的看法和观点，保持客观的心态并且消除偏见。
5 医疗纠纷
患者往往是由于对医疗结果不满意而产生医疗纠纷，因此通过落实核心医疗制度，提高医疗质量和医疗水平，以达到最好的医疗效果，才能使患者满意[5]。
5.1 回顾性分析湖南省湘乡市人民医院2008～2012年度306例医疗纠纷
5.1.1 手术、门诊、住院人次数与纠纷例数分布 见表1。
5.1.2 纠纷发生原因分类 其中诊疗技术问题54例，占17.6%；责任心不强141例，占46.1%；医患沟通欠缺83例，占27.1%；服务态度问题9例，占2.9%；患者问题19例，占6.3%。
5.1.3 306例纠纷分布 手术科室占77.3%，非手术科室占22.7%，手术科室明显高于非手术科室；少数几例目前治疗无法判断但后续必须解决的纠纷，医院每年还需继续承担为患者报销医药费的责任。
5.2 医疗纠纷的调处
要求医疗纠纷调解的工作人员换位思考、从点滴做起，为医务人员和患者提供人性化服务，化纠纷。在提倡“人性化服务”的今天，力争将高标准、人性化的服务渗透于工作的各个环节之中，既维护医院利益，又合理、合法、不缺乏人情味地解决各项纠纷。
5.3 定期反馈意见
定期向各临床科室定期反馈、反映意见，并且配合临床提供深入的整改措施和方案，为科主任决策提供重要依据。
5.4 明确医疗安全责任
医院与科室签订医疗安全责任状，明确科主任是医疗安全第一责任人；科室主任与医务人员签订责任状，实行医疗风险保证金制度。 5.5 制定相关制度
湘乡市人民医院2011年制定了《湘乡市人民医院医疗质量奖惩办法》、《病历质量管理规定（试行）》和《医疗安全奖惩办法（试行）》进行奖惩兑现，确保各项核心制度的落实。按照卫生部的要求，制订了《湘乡市人民医院医疗质量安全告诫谈话制度》，对存在重大医疗安全隐患的科室和个人进行告诫谈话。
5.6 其他
经过逐渐完善，建立了医患关系档案库；完善了医疗事故处理程序；制定来访接待登记表；拟定了医疗事故处理原则、准则；将每月反映意见归纳、汇总，制定成月工作报表，加以分析研究；将每月医疗质量、服务态度、管理流程中明显不足通过月工作报表及时上报给医院领导，其中很多问题都得到了及时有效的整改，为医院决策提供了依据。
综上，抓医疗质量，抓医疗安全，抓医疗服务，抓作风建设，加强人文关怀，提供人性化服务，提高医务人员法律意识和沟通能力，完善各项医疗制度，成立处理医疗纠纷的专门机构等等，有效防范和妥善解决了医患纠纷，避免了医患冲突事件，同时提高了患者的满意度，重拾医患和谐关系。但仍存在着许多问题，有待于进一步的改进，需要狠抓制度落实，持续改进质量，而持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论，可谓医疗质量是永恒的主题，患者医疗安全是永远的目标。持续医疗质量改进，是新时期医院质量管理发展的重点，注重医疗服务结果和患者利益是设计医疗质量评价指标体系应遵循的基本原则[6]。例如，湘乡市人民医院将树立“以患者为中心，视质量为生命”的理念进一步完善各项质量评分细则和量化各项评价指标，完善医疗质量管理体系和组织，监测、评价实施效果，总结改进过程、改进目标及方法，在实践中不断总结和提升医院科学化、制度化、精细化、人文化管理水平。为此，探索医院评价的定位，应是努力根据医院功能和任务，对保证质量、安全的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况进行评估和审查，以促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展和推进医疗质量与患者安全的改进[7]。由此可见，与时俱进建立全面质量管理、持续质量改进、卓越绩效管理的长效机制与患者安全任重道远。
[参考文献]
[1] 赵明钢，梁铭会，俞汝龙，等. CHQIS医疗质量评价指标体系的设计与实现[J]. 中国医院，2009，13（4）：1-4.
[2] 郜浩，孙纽云，石玉柱，等. 2009年上海市某区医疗纠纷案例分布情况调查与分析[J]. 中国医院，2011，15（5）：1-5.
[3] 韩红星，黄美良. “风险医疗”的概念、特点及在实践中的应用[J]. 解放军医院管理杂志，2011，18（6）：545-546.
[4] 曹荣桂. 持续推进医疗质量与患者安全的改进[J]. 中国医院，2010，14（1）：2-6.
[5] 彭明强，万昊. 构建和谐医患关系妥善解决医疗纠纷[J]. 医院院长论坛，2011，8（6）：16-17，20.
[6] 马谢民. 国际医疗质量指标体系及其特点[J]. 中国医院管理，2007，27（11）：22-24.
[7] 王华，郑洁. JCI国际评审标准与中国医院管理评价指南（试行）的比较[J]. 中国医院，2006，10（4）：1-4.
（收稿日期：2013-05-06）
[关键词] 医疗质量；医疗纠纷；医院管理
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）24-0119-03
在医院管理中，医疗质量与医疗安全是医院管理两个永恒的主题，医疗质量（healthcare quality）是利用合理的方法实现期望目标（恢复患者身心健康和令人满意）的能力[1]。WHO医疗质量四要素：服务过程的有效性与舒适性（技术质量）、资源的利用效率（经济效益）、危机管理（风险防范）、患者的满意程度。而在临床实践中诊断是否正确、及时、全面；治疗是否有效、及时、彻底；疗程的长短；有无医疗失误或院内感染等原因给患者造成不应有的损伤、危害和痛苦是医疗质量的基本内涵。结合本人在基层医院六年从事医疗质量和安全的管理经验本文认为：只有在平常的工作中狠抓制度落实，持续改进质量，才能确保医疗安全。具体为狠抓临床工作中的关键环节，即要做好以下几个方面的工作。
1 诊断质量
1.1 诊断是主观反映客观的过程
诊断质量关系到疾病治疗方案的确立，诊断是从患者就诊开始并持续不断地进行着的，要求医师不断观察病情的变化和发展，观察是一种认识途径，不可缺少的思维方式。通过观察加以分析可预测疾病发展的预后和转归，利用医学理论知识和临床经验，采取严肃的态度，严密的方法将收集到的所有资料和结果加以整理、分析归纳，确定疾病的性质、轻重缓急，及时对诊断进行补充和修改。
1.2重视病史的询问和体格检查
耐心细致的询问病史，做好必要的体格检查，规避可能的漏诊或误诊，应重视这些重要的基础工作，不能单纯依靠各种实验检查和仪器辅助检查，而缺乏自己的分析和判断，应养成严肃、严格、严谨的职业作风。如利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现，极易导致漏诊或误诊。
1.3 重点做好高危患者、疑难病例、新入院患者的诊断工作
新入院患者要及时、全面收集病史，做好详细的体格检查，尽快完善各项检查，结合临床症状、体征准确地作出诊断。诊断中的疑难问题应及时组织科内或科间会诊，必要时由医务科组织全院大会诊讨论，尽快明确诊断。
2 治疗质量
2.1 掌握好治疗原则和方法
医学是仁者之术，被尊为医学之父——希波克拉底教导：“医生有三大法宝：语言、药物、手术刀。医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言”。在用药问题上要求医生坚持两项原则：一是全面、慎重考虑原则，要考虑到药物对疾病局部的作用和效果，也要考虑对全身的影响及不良反应，特别是在使用某种平时不常用的药物或新药时务必详细阅读药物使用说明书，尤其要注意其不良反应，避免用错药，防止滥用抗生素、营养辅助药物等。二是遵循医德原则，加强对医务人员的医德医风教育，树立“有时治愈，常常帮助，总是安慰”的服务理念，要求医生凭良心开药，在疗效相同的情况下，能口服的尽量避免注射，费用少的药物优于高费用的药物。
2.2 组织好危重患者的抢救
要求各科室平时应做好准备工作，根据科室的实际情况制定好预案，内容包括抢救用材和抢救方案、人员训练和应急预练等，对患者实施抢救时，一方面要严密观察病情，及时采取措施正确处理到位，同时统一口径与家属进行有效沟通，履行好必要的签字手续；另一方面要求适时组织会诊，集中大家的智慧和力量，警防临床思维陷阱，防止判断上的失误。
2.3 慢性病的治疗
慢性病的治疗，一方面尽可能力求彻底治愈，若目前尚不能做到，也应争取阻止病情进一步发展，防止合并症，最大限度地减轻患者的痛苦。另一方面要对患者体贴安慰，及时与患者及家属进行有效的沟通，使其安心配合治疗，并理解医务人员的工作，消除医疗纠纷隐患。
2.4手术治疗
2.4.1 术前检查诊断 术前完善必要的检查并尽可能明确诊断，组织好术前讨论评估会，确定好手术方案才有可能取得良好的手术效果。
2.4.2 做好术前讨论和小结 新开展的或复杂的大手术、疑难病例，需要多方面配合的手术都应有术前讨论，必要时书写术前小结；凡申请开展的新技术、新业务属成熟项目而未开展的需经医院技术准入审批委员会审核后可开展，年轻医师在初次担任某种手术的术者也应有术前讨论并将术前讨论记录一式两份，一份归病历，一份送医务科备案，且要有发言人的亲笔签名，以示见证讨论会的真实性。
2.4.3 术中管理 手术是一项既有严格的分工，又要密切配合的集体劳动。术者应熟知手术原则，遇特殊情况有应急预案。一方面术者既要掌握手术技能，熟悉解剖知识，具备娴熟的手术基本操作，避免手术误伤，杜绝手术物品遗留体腔；又要组织、指挥手术的全部过程，决定操作原则、方法与步骤，保证手术效果和患者安全，不允许术者盲目扩大手术范围，任意更改手术方式。若术中遇到突发疑难情况，术者不能胜任手术，要求立即报告上级医师和业务部门会诊、会商后再处理。另一方面，其他人员必须服从手术者指挥。
2.4.4 术后管理 手术后一定时间内必须严密观察病情，对保证手术效果十分重要。同时要求各手术科室协助患者翻身，注意保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，预防肺部并发症，主动宣教，加强营养，鼓励早期活动与功能锻炼；做好必要的生理监护，正确进行输液、输血，维持体内水、电解质平衡等，及时对手术伤口常规无菌换药处理，避免术后伤口的特殊感染，若伤口不及时处理，影响愈后也影响治疗效果，甚至有伤口裂开的风险；各种导管、引流管必须装置妥善，保持通畅，防止脱落，防止继发性出血或休克的发生，及时果断决策进行处理，有利于规避纠纷；根据患者需要行必要的止痛和镇痛，及时处理腹部胀气及尿潴留。 2.4.5 手术安全 手术治疗风险较高，手术中不确定因素多，术后并发症多，而且手术效果较为直观，患者的心理期望值较高，所以较易引发医疗纠纷。为此卫生部提出《手术安全核对表与手术风险评估表》要求全国所有医院全面开展此项工作。在临床实践中如何确保手术顺利进行，提高手术安全系数，最大限度地保证医疗安全，防范医疗纠纷，已成为医疗管理工作中的重点和难点[2]。其次，严格要求相关医务人员按照《手术安全核对表与手术风险评估表》的要求在术前、术中、术后执行记录到位，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，并开展定期、不定期的核查，发现问题及时解决并按医院规定处罚，确保手术安全。
3 医疗质量、医疗缺陷和风险管理
3.1 医疗质量
要狠抓基础质量、确保环节质量，提高终末质量，保证患者安全，没有任何捷径可走，必须扎扎实实地从基础做起，从每个服务环节做起，近些年，大部分医疗纠纷的发生，多是由于医护人员的技术、服务不到位引起的。如：护士静脉穿刺技术不过关。当然可能并不完全是医务人员业务水平所造成的，但如果医务人员将自己的工作做得更好，可能会避免或消除患者及家属的不满情绪，减少投诉及纠纷。
3.2医疗缺陷
①严格报告制度，按照“四不放过”（即：事实经过不查清楚不放过，经验教训不总结出来不放过，当事人不认真处理不放过，整改措施不落实不放过）的原则进行严肃处理，切实吸取经验教训。②发生医疗争议后，科室接待患者投诉时要求做好记录，坚持首问负责制，要求认真倾听患者的意见，记录好患者的合理诉求，要做到细致耐心，认真做好解释说明工作，及时给予答复，及时解决，避免引发医患冲突。患者设诉重大、矛盾突出的问题，要立即做好调查、核实工作。③因医疗原因引发的患者投诉事件，应立即按程序报告医务科，组织、协调全院最强的医疗资源采取措施，妥善处理，消除医疗事故隐患和减轻伤害后果。④因医疗服务的特殊性，对存在不确定性结果的医疗服务，在医患双方间建立个体化的风险医疗服务新模式，使患方充分参与医疗服务内容的选择，建立风险共担机制，才能从根本上缓解医患矛盾，为医疗技术的发展打开广阔空间[3]。要求科室在医患协调办公室的见证下，由医患双方充分交流、沟通、认可后签署一式三份的风险告知书，一份给患者，一份归病历，一份医务科存档。
3.3 医疗风险
①不知道风险是最大的风险。如急诊风险：多层次延误误诊；整体配合不到位；抢救水平不较高；工作作风不严谨。②医疗意外风险：客观难以预料；已预见却难以避免；有法律却难以选择；意外风险的认识与沟通。
4 加强医患沟通，增进医患互信
沟通主要的手段是语言，良好的医患沟通是最佳治疗的手段之一，也是建立医患互信的前提和基础，国外医学名家强调：医患关系第一层次是信任，第二层次是信任，第三层次还是信任，可见信任比黄金更重要。近年来，由于医患沟通弱化，医患不时发生信任危机，成为引发纠纷的导火索。然而医患纠纷发生后，有效的医患沟通对于缓解医患矛盾和对立情绪，及时、妥善处理纠纷具有重要意义。因为维护患者安全并不仅仅是医务人员单方面的责任，患者作为医疗活动的主体，在维护自身安全方面同样具有举足轻重的作用[4]。实践中应注意以下几个方面。
4.1 把握沟通原则 纠纷发生后，沟通时应努力做到以礼（尊重）待人，以信（信任）做人，以情（情理）动人，以理（技术）服人，以俗（通俗）通人，以法（法律）束人。
4.2 慎用沟通语言 沟通不仅仅是说话，包括有声语言和无声语言。有时仅仅是一种感觉、一个微笑、一个眼神便可让对方心领神会，甚至激动不已。要达到良好的沟通效果，沟通者要清楚沟通对象，使用沟通对象能够理解的语言。要清楚、简明、完整、礼貌、正确、具体、温和、得体、负有责任感。以自身的立场为核心，以接受者心理为尺度。要相互尊重，不说有失身份的话；不说刺激对方的话；不发不负责任的议论；不说绝对话；不带情绪说话等。
4.3 沟通态度诚恳 沟通者态度至关重要，做到不卑不亢，态度和蔼，有同情心、有责任感。理解促进和谐，体贴拉近距离，褒扬约束行为，商量有益信任，冷峻加深隔阂，指责导致对抗，绝对招来失误，推卸形成对立。要诚心倾听患者的倾诉，适时解答其疑问，不先入为主，不打断对方，允许对方有不同的看法和观点，保持客观的心态并且消除偏见。
5 医疗纠纷
患者往往是由于对医疗结果不满意而产生医疗纠纷，因此通过落实核心医疗制度，提高医疗质量和医疗水平，以达到最好的医疗效果，才能使患者满意[5]。
5.1 回顾性分析湖南省湘乡市人民医院2008～2012年度306例医疗纠纷
5.1.1 手术、门诊、住院人次数与纠纷例数分布 见表1。
5.1.2 纠纷发生原因分类 其中诊疗技术问题54例，占17.6%；责任心不强141例，占46.1%；医患沟通欠缺83例，占27.1%；服务态度问题9例，占2.9%；患者问题19例，占6.3%。
5.1.3 306例纠纷分布 手术科室占77.3%，非手术科室占22.7%，手术科室明显高于非手术科室；少数几例目前治疗无法判断但后续必须解决的纠纷，医院每年还需继续承担为患者报销医药费的责任。
5.2 医疗纠纷的调处
要求医疗纠纷调解的工作人员换位思考、从点滴做起，为医务人员和患者提供人性化服务，化纠纷。在提倡“人性化服务”的今天，力争将高标准、人性化的服务渗透于工作的各个环节之中，既维护医院利益，又合理、合法、不缺乏人情味地解决各项纠纷。
5.3 定期反馈意见
定期向各临床科室定期反馈、反映意见，并且配合临床提供深入的整改措施和方案，为科主任决策提供重要依据。
5.4 明确医疗安全责任
医院与科室签订医疗安全责任状，明确科主任是医疗安全第一责任人；科室主任与医务人员签订责任状，实行医疗风险保证金制度。 5.5 制定相关制度
湘乡市人民医院2011年制定了《湘乡市人民医院医疗质量奖惩办法》、《病历质量管理规定（试行）》和《医疗安全奖惩办法（试行）》进行奖惩兑现，确保各项核心制度的落实。按照卫生部的要求，制订了《湘乡市人民医院医疗质量安全告诫谈话制度》，对存在重大医疗安全隐患的科室和个人进行告诫谈话。
5.6 其他
经过逐渐完善，建立了医患关系档案库；完善了医疗事故处理程序；制定来访接待登记表；拟定了医疗事故处理原则、准则；将每月反映意见归纳、汇总，制定成月工作报表，加以分析研究；将每月医疗质量、服务态度、管理流程中明显不足通过月工作报表及时上报给医院领导，其中很多问题都得到了及时有效的整改，为医院决策提供了依据。
综上，抓医疗质量，抓医疗安全，抓医疗服务，抓作风建设，加强人文关怀，提供人性化服务，提高医务人员法律意识和沟通能力，完善各项医疗制度，成立处理医疗纠纷的专门机构等等，有效防范和妥善解决了医患纠纷，避免了医患冲突事件，同时提高了患者的满意度，重拾医患和谐关系。但仍存在着许多问题，有待于进一步的改进，需要狠抓制度落实，持续改进质量，而持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论，可谓医疗质量是永恒的主题，患者医疗安全是永远的目标。持续医疗质量改进，是新时期医院质量管理发展的重点，注重医疗服务结果和患者利益是设计医疗质量评价指标体系应遵循的基本原则[6]。例如，湘乡市人民医院将树立“以患者为中心，视质量为生命”的理念进一步完善各项质量评分细则和量化各项评价指标，完善医疗质量管理体系和组织，监测、评价实施效果，总结改进过程、改进目标及方法，在实践中不断总结和提升医院科学化、制度化、精细化、人文化管理水平。为此，探索医院评价的定位，应是努力根据医院功能和任务，对保证质量、安全的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况进行评估和审查，以促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展和推进医疗质量与患者安全的改进[7]。由此可见，与时俱进建立全面质量管理、持续质量改进、卓越绩效管理的长效机制与患者安全任重道远。
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（收稿日期：2013-05-06）