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近日，在北京一家社区卫生服务中心调研时发现，十几位患者正在排队等候注射，他们手中拿的是从附近的几家三甲医院开出的同一种药物；另据护士透露，注射这种药物的患者占九成以上。这些患者所患病症不同，从高血压、心脏病、感冒发烧，到腰腿疼痛和急性炎症性皮肤病。是何种药物如此神奇，竟可以包治多种病症？其实，该药品不在《国家基本药物目录》中，属维生素类注射剂，无副作用，但对于心脏病、高血压患者也无疗效，价格却很高，7支针剂近500元。因此，“看病贵”问题在很大程度上是由医院出于经济利益考虑优先选择“高价低效”药物现象所致，药不对症，患者反复就医，医院患者虚增，又加剧了“看病难”，如此造成恶性循环。
基本药物制度与解决“看病贵”的矛盾
据了解，基本药物目录中的300多种药物，能够满足85%的临床需要。基本药物是从众多药品中优选出的同类药物中安全有效、成本综合评价最好的药物。用药信息不对称，加上部分医院片面介绍某些自费药的神奇疗效，使近些年在药物选用上产生“趋贵”现象，基本药物并未发挥应有作用。例如，全球公认的首选抗生素——青霉素，由于价格太低，常遭医院和医生的冷落。
今年9月，我国基本药物制度初步建立，全国所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售，同时，由政府主导的省级非营利性药品集中招标平台在31个省（区、市）广泛建立。基本药物实行“零差率”销售和省级集中采购后，销售价格明显下降，部分医院的逐利意识促使其加大向患者介绍自费药的力度。长期以来，医院运营主要依赖于药品销售提成。基本药物制度的建立，一定程度上压缩了“以药养医”的空间，使医院利益受到较大影响，即使财政补贴，医院收益也不如从前。但是，医疗机构仍有应对之策。国家基本药物制度中要求，公立大医院必须把基本药物作为首选药物并达到一定比例，但具体比例并不明确。因此，基本药物没有成为大医院的主要用药，毕竟，患者对用药缺乏话语权，使医生继续开高价药获取回扣成为可能。
因此，基本药物制度并不能从根本上解决“看病贵”的问题，要真正降低医院药价、实现对症下药，必须通过一系列改革，综合治理才能改变现状。
“低价看病”完全可行
湖南蓝山县今年推出的“10+100”医改模式，真正实现了低价看病。改革后，到门诊看病只需自付10元，住院自付100元，其余费用由新农合资金全额报销。该县对卫生院实行“费用医院限额，额内全额补偿，超支医院承担”管理，对卫生院医疗行为进行约束，防止医院过度医疗行为；为确保卫生院的公益性，医院严禁医生开“大处方”，一旦发现立即处以10倍罚款。经过8个月的改革实践，医院门诊病人大幅度上升，医疗费用持续降低，如今蓝山门诊次均费用33.5元，比去年减少38元；住院人均费用650元，比去年减少238元。与此同时，通过对卫生院业务和财务的统一管理，医务人员工作积极性也大幅提高，以绩效考核的方式实现多劳多得。蓝山县通过合理的方式整合医疗资源、规范用药管理，不仅提高了农民保障水平，减轻医药费用负担，还使医患关系更加和谐。
因此，从蓝山县现实经验来看，在医药分家、管办分开等有效措施的管理下，“看病贵”问题可以有“法”解决，医保服务质量可以进一步提高。
竞争成为“医改”助推器
蓝山县通过行政手段实现医疗改革的经验的确具有一定代表性，但是，即使不通过行政手段亦可实现医药分家，竞争可以成为医疗改革的助推器。在竞争的市场环境中，为保持竞争力，很多医院可能会自愿实现医药分开，把真正“高质低价”的药品提供给患者。同时，药企之间通过市场化竞争，药价也会逐渐趋于合理。因此，政府可以考虑全面放开医疗市场，让民营医院、外资医院与公立医院之间开展竞争，让医疗机构在自然法则中优胜劣汰，根治看病贵问题，实现医疗服务市场的健康发展。
从另一个角度，竞争也能使“看病难”问题得到有效化解。目前，患者就医等候时间长、医护人员服务态度差等问题较为突出，与医疗市场竞争度低也有直接联系。在很多私立医院，服务态度好、医疗技术优，但由于对其设置的医保定点门槛较高，仅有一小部分私立医院获得医保定点资格，因此就诊患者数量较少，造成医疗资源浪费。如果通过一种机制，使患者在私立医院就诊也能享受医疗费用报销的类似待遇，将会有更多患者到私立医院就诊，享受更优质的医疗服务、减少就医等候时间，从而提高医疗资源利用率。
香港医改方案的启示
香港将于2015年推行自愿医保计划，目的就是提高私营医疗保险与公立医疗之间的合作，增加消费者医疗保险产品的选择面，并提供更快捷的医疗服务渠道，使居民享受私营医院的优质服务和良好就医环境。
香港的医疗卫生体系中，公营医院和私营部门并存，政府举办的公营机构在整个香港医疗卫生服务体系中占绝对优势。在医疗收费方面，公立医院收费相对低廉，每位香港特别行政区居民都有权利享用几乎免费的公营医院服务，患者到公营医院或门诊部看病时，只需付少许费用，便能接受治疗。相对香港公营医院而言，私营医院费用较高，但它也具有公营医院没有的优势，如患者等候就医的时间短、有更多的自主权，可以选择自己信任的医师、自己决定住院和手术的时间、享受较好的服务待遇等，因此对购买商业健康保险的患者具有吸引力。
自愿医保计划由商业健康保险公司运作，旨在加强私人医疗保险和私营医疗市场的消费者保障、收费透明度、质量保证和市场竞争。它将对民众在私营医院产生的诊疗费用进行补偿，对政府医疗计划起到有效补充，增加私营医院利用率，分散公立医院客流、减少轮候时间，提高社会效率。目前推行的在政府监管下的自愿医疗保障计划，目的是引导众多有支付能力的中产阶层购买商业保险，到私营医院就医，减轻公立医院负担，缓解财政压力；从而将公立医院的服务转向低收入阶层和弱势群体以及重急症服务等。
另外，自愿医保计划将加强公私营医疗机构的协作，为民众提供更多服务选择，推动医疗服务者之间的良性竞争和合作，确保资源得到更好的运用；它也将为医疗服务的效率和成本效益订立基准，并促进医护专业人员之间的专业知识和经验交流。同时，为促进公私营医疗协作，香港政府推行了多项公私医疗协作计划。例如：政府通过区域基层医疗合作计划，为需要接受门诊服务的特定病人向区域私营医疗机构购买基层医疗服务；推行公私营慢性疾病共同护理计划，为公营医院后期肾病患者购买私营血液透析中心服务；以及推行白内障手术计划，为公立医院轮候进行白内障手术的病人提供部分资助，以便他们在私营医疗机构接受治疗。
因此，为了解决“看病难、看病贵”问题，我国可以借鉴香港地区的自愿医保计划，将商业健康保险引入医疗保障体系。在规范诊疗费用、诊疗手段、诊疗程序的基础上，对患者在民营医院产生的医疗费用进行补偿。同时，在商业健康保险的补偿机制下，民营医院与公立医院地位将更加平等，有利于双方加强协作、开展竞争，提高医疗服务效率和成本效益，提升总体医疗服务水平。
作者单位：中央财经大学保险学院
基本药物制度与解决“看病贵”的矛盾
据了解，基本药物目录中的300多种药物，能够满足85%的临床需要。基本药物是从众多药品中优选出的同类药物中安全有效、成本综合评价最好的药物。用药信息不对称，加上部分医院片面介绍某些自费药的神奇疗效，使近些年在药物选用上产生“趋贵”现象，基本药物并未发挥应有作用。例如，全球公认的首选抗生素——青霉素，由于价格太低，常遭医院和医生的冷落。
今年9月，我国基本药物制度初步建立，全国所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售，同时，由政府主导的省级非营利性药品集中招标平台在31个省（区、市）广泛建立。基本药物实行“零差率”销售和省级集中采购后，销售价格明显下降，部分医院的逐利意识促使其加大向患者介绍自费药的力度。长期以来，医院运营主要依赖于药品销售提成。基本药物制度的建立，一定程度上压缩了“以药养医”的空间，使医院利益受到较大影响，即使财政补贴，医院收益也不如从前。但是，医疗机构仍有应对之策。国家基本药物制度中要求，公立大医院必须把基本药物作为首选药物并达到一定比例，但具体比例并不明确。因此，基本药物没有成为大医院的主要用药，毕竟，患者对用药缺乏话语权，使医生继续开高价药获取回扣成为可能。
因此，基本药物制度并不能从根本上解决“看病贵”的问题，要真正降低医院药价、实现对症下药，必须通过一系列改革，综合治理才能改变现状。
“低价看病”完全可行
湖南蓝山县今年推出的“10+100”医改模式，真正实现了低价看病。改革后，到门诊看病只需自付10元，住院自付100元，其余费用由新农合资金全额报销。该县对卫生院实行“费用医院限额，额内全额补偿，超支医院承担”管理，对卫生院医疗行为进行约束，防止医院过度医疗行为；为确保卫生院的公益性，医院严禁医生开“大处方”，一旦发现立即处以10倍罚款。经过8个月的改革实践，医院门诊病人大幅度上升，医疗费用持续降低，如今蓝山门诊次均费用33.5元，比去年减少38元；住院人均费用650元，比去年减少238元。与此同时，通过对卫生院业务和财务的统一管理，医务人员工作积极性也大幅提高，以绩效考核的方式实现多劳多得。蓝山县通过合理的方式整合医疗资源、规范用药管理，不仅提高了农民保障水平，减轻医药费用负担，还使医患关系更加和谐。
因此，从蓝山县现实经验来看，在医药分家、管办分开等有效措施的管理下，“看病贵”问题可以有“法”解决，医保服务质量可以进一步提高。
竞争成为“医改”助推器
蓝山县通过行政手段实现医疗改革的经验的确具有一定代表性，但是，即使不通过行政手段亦可实现医药分家，竞争可以成为医疗改革的助推器。在竞争的市场环境中，为保持竞争力，很多医院可能会自愿实现医药分开，把真正“高质低价”的药品提供给患者。同时，药企之间通过市场化竞争，药价也会逐渐趋于合理。因此，政府可以考虑全面放开医疗市场，让民营医院、外资医院与公立医院之间开展竞争，让医疗机构在自然法则中优胜劣汰，根治看病贵问题，实现医疗服务市场的健康发展。
从另一个角度，竞争也能使“看病难”问题得到有效化解。目前，患者就医等候时间长、医护人员服务态度差等问题较为突出，与医疗市场竞争度低也有直接联系。在很多私立医院，服务态度好、医疗技术优，但由于对其设置的医保定点门槛较高，仅有一小部分私立医院获得医保定点资格，因此就诊患者数量较少，造成医疗资源浪费。如果通过一种机制，使患者在私立医院就诊也能享受医疗费用报销的类似待遇，将会有更多患者到私立医院就诊，享受更优质的医疗服务、减少就医等候时间，从而提高医疗资源利用率。
香港医改方案的启示
香港将于2015年推行自愿医保计划，目的就是提高私营医疗保险与公立医疗之间的合作，增加消费者医疗保险产品的选择面，并提供更快捷的医疗服务渠道，使居民享受私营医院的优质服务和良好就医环境。
香港的医疗卫生体系中，公营医院和私营部门并存，政府举办的公营机构在整个香港医疗卫生服务体系中占绝对优势。在医疗收费方面，公立医院收费相对低廉，每位香港特别行政区居民都有权利享用几乎免费的公营医院服务，患者到公营医院或门诊部看病时，只需付少许费用，便能接受治疗。相对香港公营医院而言，私营医院费用较高，但它也具有公营医院没有的优势，如患者等候就医的时间短、有更多的自主权，可以选择自己信任的医师、自己决定住院和手术的时间、享受较好的服务待遇等，因此对购买商业健康保险的患者具有吸引力。
自愿医保计划由商业健康保险公司运作，旨在加强私人医疗保险和私营医疗市场的消费者保障、收费透明度、质量保证和市场竞争。它将对民众在私营医院产生的诊疗费用进行补偿，对政府医疗计划起到有效补充，增加私营医院利用率，分散公立医院客流、减少轮候时间，提高社会效率。目前推行的在政府监管下的自愿医疗保障计划，目的是引导众多有支付能力的中产阶层购买商业保险，到私营医院就医，减轻公立医院负担，缓解财政压力；从而将公立医院的服务转向低收入阶层和弱势群体以及重急症服务等。
另外，自愿医保计划将加强公私营医疗机构的协作，为民众提供更多服务选择，推动医疗服务者之间的良性竞争和合作，确保资源得到更好的运用；它也将为医疗服务的效率和成本效益订立基准，并促进医护专业人员之间的专业知识和经验交流。同时，为促进公私营医疗协作，香港政府推行了多项公私医疗协作计划。例如：政府通过区域基层医疗合作计划，为需要接受门诊服务的特定病人向区域私营医疗机构购买基层医疗服务；推行公私营慢性疾病共同护理计划，为公营医院后期肾病患者购买私营血液透析中心服务；以及推行白内障手术计划，为公立医院轮候进行白内障手术的病人提供部分资助，以便他们在私营医疗机构接受治疗。
因此，为了解决“看病难、看病贵”问题，我国可以借鉴香港地区的自愿医保计划，将商业健康保险引入医疗保障体系。在规范诊疗费用、诊疗手段、诊疗程序的基础上，对患者在民营医院产生的医疗费用进行补偿。同时，在商业健康保险的补偿机制下，民营医院与公立医院地位将更加平等，有利于双方加强协作、开展竞争，提高医疗服务效率和成本效益，提升总体医疗服务水平。
作者单位：中央财经大学保险学院