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[摘 要]企事业单位补充医疗保险是我国基本医疗保险的重要补充部分,其目的在于满足社会不同层次的群众对医疗保障的需求。但由于其在我国开展的时间太短,经验缺乏,业务过程中存在诸多问题。本文旨在揭示企事业单位补充医疗保险发展路径中的问题,并根据问题提出相应改革方案。
[关键词]企事业单位补充医疗保险 现状 完善
一、企事业单位补充医疗保险背景
企事业单位补充医疗保险是一种用人单位在参加了基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由用人单位自主主办或参加的一种补充性医疗保险。其实质是一种员工福利,资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润。其优点为:1.对于用人单位来说,补充医疗保险能激励员工、提高效率;2.对于劳动者来说,补充医疗保险能降低患病后收入下降的风险,是一种福利性保障措施。但是企事业单位补充医疗保险有着不可忽视的缺点:1.不符合大数法则,经营风险较大;2.对于效益不好的企业,建立补充医疗保险制度会增加不少运营成本。
二、目前我国企业补充医疗保险发展不平衡
1.基本医疗保险制度的不健全,直接导致企业补充医疗保险的发展窘境。基本医疗保险是企业补充医疗保险的基础,基本医疗保险不健全使得困难人群急需医疗保障却没有参保资金,医疗保险基金运行承受着巨大的支付风险,企业补充医疗保险自然也难以逃脱发展窘境。
2.现行医疗保险管理机制未能有效地规范医疗服务和控制医疗费用增长。由于劳动和社保部门与各种医院机构没有直接利益关系,医院缺少外在的监督管理机制和内在的成本制约机制;再加上医患之间的信息不对,称以及道德风险等原因,我国居民不合理的医疗费用支出总额巨大,给医疗保险基金带来额外的的压力使保险公司补充医疗保险业务的开展面临诸多问题。
3.技术和经验的限制。使得企业补充医疗保险的险种难全面满足企业需求。目前的企业补充医疗保险确实在很大程度上弥补了基本医疗保险保障范围窄、保障水平低的现状,但是,在现实中,企业往往希望可以根据自身职工实际情况订做适合的补充医疗保险方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前国内医疗保险行业无论在险种设计、经验积累还是服务平台上都远不能满足不同企业的需要。供需之间的矛盾严重制约了企业补医疗保险的发展。
4.经办方式的两难选择。我国企业补充医疗保险主要有两种途径可供选择:由单位内部承办或者由商业保险机构承办。如果由单位内部承办,会增加内部管理成本;若委托商业保险公司承办,虽可减少单位内部管理成本,操作简便,但商业保险公司会从中赚取大额利润。因此,经办方式的选择将直接影响补充医疗保险资金的利用率。
5.商业保险公司承办的企业补充性医疗保险问题:
(1)商业性企业补充保险缺乏合理有效的风险控制手段。作为一项新兴的险种,企业补充医疗保险面临极大的经营风险,导致补充保险表现出赔付率极高的非正常现状。造成这种结果的直接原因是寿险公司缺乏足够的风险控制手段,主要体现在内部和外部两个方面:一方面,寿险公司未完全掌握企业资料,很难厘定出科学合理的费率;另一方面,寿险公司、医院和被保险人三者间缺乏相互制约机制,寿险公司无力控制被保险人不合理的医疗费用支出。
(2)商业保险型企业补充医疗保险市场恶性竞争。为抢占客户,赢得相当的市场份额,商业保险公司不惜压低保费,这极大地加大了保险公司的负担,使其开展此项业务时长期亏损。
另外,由于企业补充医疗保险是寿险公司与企业其他寿险产品开发和竞争的最佳途径,为了争夺或者留住宝贵的客户资源,寿险公司不惜一再降低保费,导致恶性竞争。
三、企业补充医疗保险的对策及建议
1.国家相关监督部门应加大监督力度和广度。国家的相关职能部门应充分发挥其在各自领域内的作用。(1)劳动和社会保障部门应进一步加大基本医疗保险的推进力度,加快基本医疗保险制度的改革,并制订相应的法律法规,为企业补充医疗保险发展创造良好的政策环境;(2)医疗卫生监管部门应加强对医疗机构的监查力度,严厉杜绝昂贵用药、做大检查等弄虚作假的行为,为企业补充医疗保险发展创造良好的社会环境。
2.商业型企业补充保险应加快行业自律、杜绝恶性竞争。恶性竞争导致了整个商业型企业补充医疗保险市场的混乱,使得保险公司面临严重亏损和极大的风险。保险公司应眼光长远,毕竟业绩的好坏还是决于公司的服务、信誉,以及价格地综合评判。
3.参保单位应选择有发展前景的保险公司合作。企业补充医疗保险的参保单位也应避免短视行为,选择有实力、有信誉的寿险公司;各参保企业还应加强对职工的宣传教育,转变职工的观念,提高职工的合法保险意识。
4.应加快企业补充保险制度研究进程。应加快对企业补充医疗保险赔付规律的研究和统计,并在此基础上厘定更加科学合理的保险费率、有针对性地设计险种。
5.严把审核关,降低风险。保险开办方应完善内部管理和考核制度,加大核保、核赔力度,严格进行风险识别、选择和控制。对于所承保的业务,不单纯地以规模来考核,避免造成承保范围扩大、承保质量下降、经济效益削弱等现象。
6.加强与医疗机构地联系与合作。一方面,企业补充保险开办方应加强与医疗机构的联系与沟通,制定比较完备的医疗费用表,使医疗费用的支付更加客观、标准、透明,减少人为因素的干扰。另一方面,公司可以适当地聘请医疗方面的专家作为顾问,对于医疗费用支付较高的疾病作出费用评估,以加强对医疗机构的监督。
参考文献:
[1]王 红:完善企业补充医疗保险办法. 加大医疗保险的保障力度. 王 红. 《中国高新技术企业》. 2009年第10期
[2]崔庆瑜 高艳丽:关于医疗保险改革的思考. 《经济师论坛》. 2009年第9期
[3]曾德平:补充医疗保险的探索之路.《四川劳动保障》. 2009年6月
[4]李 敏:我国医疗保险改革的成就与反思. 《消费导刊》2009年第7期
[关键词]企事业单位补充医疗保险 现状 完善
一、企事业单位补充医疗保险背景
企事业单位补充医疗保险是一种用人单位在参加了基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由用人单位自主主办或参加的一种补充性医疗保险。其实质是一种员工福利,资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润。其优点为:1.对于用人单位来说,补充医疗保险能激励员工、提高效率;2.对于劳动者来说,补充医疗保险能降低患病后收入下降的风险,是一种福利性保障措施。但是企事业单位补充医疗保险有着不可忽视的缺点:1.不符合大数法则,经营风险较大;2.对于效益不好的企业,建立补充医疗保险制度会增加不少运营成本。
二、目前我国企业补充医疗保险发展不平衡
1.基本医疗保险制度的不健全,直接导致企业补充医疗保险的发展窘境。基本医疗保险是企业补充医疗保险的基础,基本医疗保险不健全使得困难人群急需医疗保障却没有参保资金,医疗保险基金运行承受着巨大的支付风险,企业补充医疗保险自然也难以逃脱发展窘境。
2.现行医疗保险管理机制未能有效地规范医疗服务和控制医疗费用增长。由于劳动和社保部门与各种医院机构没有直接利益关系,医院缺少外在的监督管理机制和内在的成本制约机制;再加上医患之间的信息不对,称以及道德风险等原因,我国居民不合理的医疗费用支出总额巨大,给医疗保险基金带来额外的的压力使保险公司补充医疗保险业务的开展面临诸多问题。
3.技术和经验的限制。使得企业补充医疗保险的险种难全面满足企业需求。目前的企业补充医疗保险确实在很大程度上弥补了基本医疗保险保障范围窄、保障水平低的现状,但是,在现实中,企业往往希望可以根据自身职工实际情况订做适合的补充医疗保险方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前国内医疗保险行业无论在险种设计、经验积累还是服务平台上都远不能满足不同企业的需要。供需之间的矛盾严重制约了企业补医疗保险的发展。
4.经办方式的两难选择。我国企业补充医疗保险主要有两种途径可供选择:由单位内部承办或者由商业保险机构承办。如果由单位内部承办,会增加内部管理成本;若委托商业保险公司承办,虽可减少单位内部管理成本,操作简便,但商业保险公司会从中赚取大额利润。因此,经办方式的选择将直接影响补充医疗保险资金的利用率。
5.商业保险公司承办的企业补充性医疗保险问题:
(1)商业性企业补充保险缺乏合理有效的风险控制手段。作为一项新兴的险种,企业补充医疗保险面临极大的经营风险,导致补充保险表现出赔付率极高的非正常现状。造成这种结果的直接原因是寿险公司缺乏足够的风险控制手段,主要体现在内部和外部两个方面:一方面,寿险公司未完全掌握企业资料,很难厘定出科学合理的费率;另一方面,寿险公司、医院和被保险人三者间缺乏相互制约机制,寿险公司无力控制被保险人不合理的医疗费用支出。
(2)商业保险型企业补充医疗保险市场恶性竞争。为抢占客户,赢得相当的市场份额,商业保险公司不惜压低保费,这极大地加大了保险公司的负担,使其开展此项业务时长期亏损。
另外,由于企业补充医疗保险是寿险公司与企业其他寿险产品开发和竞争的最佳途径,为了争夺或者留住宝贵的客户资源,寿险公司不惜一再降低保费,导致恶性竞争。
三、企业补充医疗保险的对策及建议
1.国家相关监督部门应加大监督力度和广度。国家的相关职能部门应充分发挥其在各自领域内的作用。(1)劳动和社会保障部门应进一步加大基本医疗保险的推进力度,加快基本医疗保险制度的改革,并制订相应的法律法规,为企业补充医疗保险发展创造良好的政策环境;(2)医疗卫生监管部门应加强对医疗机构的监查力度,严厉杜绝昂贵用药、做大检查等弄虚作假的行为,为企业补充医疗保险发展创造良好的社会环境。
2.商业型企业补充保险应加快行业自律、杜绝恶性竞争。恶性竞争导致了整个商业型企业补充医疗保险市场的混乱,使得保险公司面临严重亏损和极大的风险。保险公司应眼光长远,毕竟业绩的好坏还是决于公司的服务、信誉,以及价格地综合评判。
3.参保单位应选择有发展前景的保险公司合作。企业补充医疗保险的参保单位也应避免短视行为,选择有实力、有信誉的寿险公司;各参保企业还应加强对职工的宣传教育,转变职工的观念,提高职工的合法保险意识。
4.应加快企业补充保险制度研究进程。应加快对企业补充医疗保险赔付规律的研究和统计,并在此基础上厘定更加科学合理的保险费率、有针对性地设计险种。
5.严把审核关,降低风险。保险开办方应完善内部管理和考核制度,加大核保、核赔力度,严格进行风险识别、选择和控制。对于所承保的业务,不单纯地以规模来考核,避免造成承保范围扩大、承保质量下降、经济效益削弱等现象。
6.加强与医疗机构地联系与合作。一方面,企业补充保险开办方应加强与医疗机构的联系与沟通,制定比较完备的医疗费用表,使医疗费用的支付更加客观、标准、透明,减少人为因素的干扰。另一方面,公司可以适当地聘请医疗方面的专家作为顾问,对于医疗费用支付较高的疾病作出费用评估,以加强对医疗机构的监督。
参考文献:
[1]王 红:完善企业补充医疗保险办法. 加大医疗保险的保障力度. 王 红. 《中国高新技术企业》. 2009年第10期
[2]崔庆瑜 高艳丽:关于医疗保险改革的思考. 《经济师论坛》. 2009年第9期
[3]曾德平:补充医疗保险的探索之路.《四川劳动保障》. 2009年6月
[4]李 敏:我国医疗保险改革的成就与反思. 《消费导刊》2009年第7期