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【摘要】 目的：探讨危重病人气管切开的有效方法及护理对策。方法：对本院3年来入住的行气管切开的70例病人进行充分的术前评估，制订了不同的切开方案，对其出现的各种并发症的处理方法进行总结，并从护理角度提出一般护理对策和针对性护理对策等有效措施。结果：所有病例均完成气管切开手术。其中，6例肿瘤病人气管切开术中发生窒息，3例紧急行环甲膜切开，另外3例立即横断肿瘤侵犯部气管前壁，在气管断端插入麻醉插管抢救成功。3例术后气管造口出血，用凡士林纱条填塞止血无效，打开术野缝扎止血。2例术后第二天出现全身皮下和纵膈气肿，经皮下排气等气肿消退。结论：护理人员要充分认识各种高危气管切开病例的临床特殊性，不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开病人的意外情况及处理，对降低手术并发症，提高生存率与生存质量具有重要意义。
【关题词】 危重；气管切开；评估；并发症；护理。
气管切开术是抢救危急重症疾病的重要方法之一， 临床中有些病例行气管切开术的风险较大，如颈短肥胖、强迫体位、肿瘤侵犯颈胸段气管、凝血异常等，并发症发生率高。我们将其称为高危气管切开［1］。对这类高危病人进行术前必要的安全评估，选择恰当的手术方法，再加上术后精心护理，可有效降低手术并发症。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
将2007年7月~2010年7月河南省人民医院老年临床医学部呼吸科危重气管切开病人70例作为研究对象，其中男45例、女25例；年龄55~74岁，中位年龄60.2岁；各类高危气管切开中，颈部巨大肿瘤侵犯颈段气管者10例，颈短肥胖、体重指数大于30kg/m217例，强迫体位者38例，重症监护病房术后高危病人出现凝血异常和血小板减少者5例。
1.2 方法
对于肿瘤侵犯颈段气管者，术前尽量行急诊CT检查，了解气管受累程度及气管移位情况，以选择适当的方法行气管切开。若手术中气管定位有困难，以喉结和颈正中线作为参考标志，逐层分离，必要时切断并缝扎甲状腺峡部暴露气管前壁。本组4例肿瘤侵犯颈段气管前壁较局限者，先局麻切除肿瘤，再行气管切开；若气管切开术中窒息，立即行环甲膜切开，或横断肿瘤侵犯部气管，在气管断端插入麻醉气管插管，术后再放入常规的气管套管；对于17例颈短肥胖者，术前尽量垫高肩部，使颈段气管拉长，术中尽量用拉钩将气管向上拉；对38例强迫体位不能平卧者，尽量在备有抢救器械的手术室内进行；对于怀疑有凝血功能异常的5例病人，暂停抗凝治疗，血小板计数少于30000 /uL或(和)出凝血时间延长者，术前输血小板悬液及新鲜血浆补充凝血因子以增强体内自主凝血功能，此类病人手术时要缝扎止血或将造口气管黏膜与皮肤对缝。
2 结果
本组所有病例气管切开手术均完成。其中，6例术中窒息，3例紧急行环甲膜切开，另外3例横断气管前壁后在气管断端插入麻醉气管插管抢救成功；3例术后出现气管造口出血，12h内出血约200mL，反复用凡士林纱条填塞止血无效，打开术野缝扎出血；2例术后第二天逐渐出现颈部、胸前皮下气肿，经皮下排气，气肿消退。
3 安全评估
3.1 气管切开术前首先明确病人能否垫肩平卧头后仰，若病人只能平卧或坐位，不能充分暴露颈部，手术难度增加。若为颈短肥胖者，手术难度和风险更大，此类气管切开必须在备有抢救器械的手术室内进行。
3.2 除非紧急情况必须行血常规和出凝血时间的检查，特别是使用过抗凝剂的病人，以便预测病人出凝血的情况。若出凝血时间大于正常值的10%或血小板计数少于50000/ul，切开气管要慎重［2］。
3.3 对于多次气管切开、肿瘤侵犯颈段气管者，术前尽量行急诊CT检查了解气管的行径、气管的受累程度以及气管的移位情况，以便制订不同的手术方案。
4 术后护理
4.1 术后体位 术后早期病人一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出，但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞［3］。
4.2 一般护理对策：气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，因表达能力差不能及时反映病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险。因此，护士要观察病情变化，床旁备好吸引器、血管钳、氧气、拉钩、光源等急救用品，如有意外应积极处理及抢救，故应由专人护理。室内温度和湿度要适宜，室温保持在22℃左右，相对湿度在80%～90%［4］。天气干燥时室内应多洒水，冬季湿度不足时，室内可使用雾化器，以增加湿度。注意通风换气，保持空气新鲜，在气管套管口处，可用两层无菌湿纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润［5］。
4.3 针对性护理对策：防止气管套管脱出，气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡。在临床护理工作中，发生此类情况后应及时采取相应的护理措施。
4.3.1 套管的长度、弯曲度要选择适当，术前可根据病人的年龄、胖瘦选择适当型号的套管。
4.3.2 注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧时病人不舒适。对于术后皮下出现气肿的病人，气肿消退后带子要及时加紧。
4.3.3 在取出内套管时，左手一定要按住外套管托板。
4.3.4 一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。1周内可用弯止血钳将切口撑开，然后插入合适的气管套管。超过1周者可直接沿窦道插入合适的气管套管。
4.3.5 保持呼吸道通畅吸痰是术后护理的关键，尤其对分泌物阻塞的病人，吸除分泌物是一项主要治疗措施。吸痰注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，以减少对气管壁的损伤。②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。③吸痰前应给予高浓度吸氧，使用呼吸机者，需过度通气2～3min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁止将痰管上下提吸。1次吸痰时间不超过15S，尤其是呼吸衰竭病人，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达到一定深度时再放开吸痰。⑤吸引负压以6.7kPa（50mmHg）为宜。⑥在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
4.3.6 清洁内管：气管切开后应每3～4h 清洁内管1次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞。但要注意内管脱离外管时间不得过长，以防止痰痂干涸附着在外管上引起呼吸困难。
4.4 预防感染的方法：①病室的台面、地面每天用“84”消毒液擦拭1～2次。②操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物。③保持喉垫局部清洁，每天更换1～2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等。④定期行空气培养及管道的细菌培养。
总之，护理人员要充分认识各种高危气管切开病例的临床特殊性，不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开病人的意外情况及处理，对降低手术并发症，提高生存率与生存质量具有重要意义。
参考文献
［1］ 吴在德.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.
［2］ 佟凯.气管切开的适应症与手术时机的选择［J］.中级医刊，1997，32（5）：1.
［3］ 郭桂芳，姚兰.外科护理学［M］.北京：北京医科大学出版社，2001.
［4］ 张洪辉，李歌妹，杨建军，等.3例气管切开术后局部大出血的教训［J］.实用护理杂志，2000，16（1）：41.
［5］ 黄梅生.氧疗对气管切开术后长期套管留置的疗效观察［J］.实用护理杂志，2000，16(8):42.
【关题词】 危重；气管切开；评估；并发症；护理。
气管切开术是抢救危急重症疾病的重要方法之一， 临床中有些病例行气管切开术的风险较大，如颈短肥胖、强迫体位、肿瘤侵犯颈胸段气管、凝血异常等，并发症发生率高。我们将其称为高危气管切开［1］。对这类高危病人进行术前必要的安全评估，选择恰当的手术方法，再加上术后精心护理，可有效降低手术并发症。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
将2007年7月~2010年7月河南省人民医院老年临床医学部呼吸科危重气管切开病人70例作为研究对象，其中男45例、女25例；年龄55~74岁，中位年龄60.2岁；各类高危气管切开中，颈部巨大肿瘤侵犯颈段气管者10例，颈短肥胖、体重指数大于30kg/m217例，强迫体位者38例，重症监护病房术后高危病人出现凝血异常和血小板减少者5例。
1.2 方法
对于肿瘤侵犯颈段气管者，术前尽量行急诊CT检查，了解气管受累程度及气管移位情况，以选择适当的方法行气管切开。若手术中气管定位有困难，以喉结和颈正中线作为参考标志，逐层分离，必要时切断并缝扎甲状腺峡部暴露气管前壁。本组4例肿瘤侵犯颈段气管前壁较局限者，先局麻切除肿瘤，再行气管切开；若气管切开术中窒息，立即行环甲膜切开，或横断肿瘤侵犯部气管，在气管断端插入麻醉气管插管，术后再放入常规的气管套管；对于17例颈短肥胖者，术前尽量垫高肩部，使颈段气管拉长，术中尽量用拉钩将气管向上拉；对38例强迫体位不能平卧者，尽量在备有抢救器械的手术室内进行；对于怀疑有凝血功能异常的5例病人，暂停抗凝治疗，血小板计数少于30000 /uL或(和)出凝血时间延长者，术前输血小板悬液及新鲜血浆补充凝血因子以增强体内自主凝血功能，此类病人手术时要缝扎止血或将造口气管黏膜与皮肤对缝。
2 结果
本组所有病例气管切开手术均完成。其中，6例术中窒息，3例紧急行环甲膜切开，另外3例横断气管前壁后在气管断端插入麻醉气管插管抢救成功；3例术后出现气管造口出血，12h内出血约200mL，反复用凡士林纱条填塞止血无效，打开术野缝扎出血；2例术后第二天逐渐出现颈部、胸前皮下气肿，经皮下排气，气肿消退。
3 安全评估
3.1 气管切开术前首先明确病人能否垫肩平卧头后仰，若病人只能平卧或坐位，不能充分暴露颈部，手术难度增加。若为颈短肥胖者，手术难度和风险更大，此类气管切开必须在备有抢救器械的手术室内进行。
3.2 除非紧急情况必须行血常规和出凝血时间的检查，特别是使用过抗凝剂的病人，以便预测病人出凝血的情况。若出凝血时间大于正常值的10%或血小板计数少于50000/ul，切开气管要慎重［2］。
3.3 对于多次气管切开、肿瘤侵犯颈段气管者，术前尽量行急诊CT检查了解气管的行径、气管的受累程度以及气管的移位情况，以便制订不同的手术方案。
4 术后护理
4.1 术后体位 术后早期病人一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出，但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞［3］。
4.2 一般护理对策：气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，因表达能力差不能及时反映病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险。因此，护士要观察病情变化，床旁备好吸引器、血管钳、氧气、拉钩、光源等急救用品，如有意外应积极处理及抢救，故应由专人护理。室内温度和湿度要适宜，室温保持在22℃左右，相对湿度在80%～90%［4］。天气干燥时室内应多洒水，冬季湿度不足时，室内可使用雾化器，以增加湿度。注意通风换气，保持空气新鲜，在气管套管口处，可用两层无菌湿纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润［5］。
4.3 针对性护理对策：防止气管套管脱出，气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡。在临床护理工作中，发生此类情况后应及时采取相应的护理措施。
4.3.1 套管的长度、弯曲度要选择适当，术前可根据病人的年龄、胖瘦选择适当型号的套管。
4.3.2 注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧时病人不舒适。对于术后皮下出现气肿的病人，气肿消退后带子要及时加紧。
4.3.3 在取出内套管时，左手一定要按住外套管托板。
4.3.4 一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。1周内可用弯止血钳将切口撑开，然后插入合适的气管套管。超过1周者可直接沿窦道插入合适的气管套管。
4.3.5 保持呼吸道通畅吸痰是术后护理的关键，尤其对分泌物阻塞的病人，吸除分泌物是一项主要治疗措施。吸痰注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，以减少对气管壁的损伤。②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。③吸痰前应给予高浓度吸氧，使用呼吸机者，需过度通气2～3min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁止将痰管上下提吸。1次吸痰时间不超过15S，尤其是呼吸衰竭病人，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达到一定深度时再放开吸痰。⑤吸引负压以6.7kPa（50mmHg）为宜。⑥在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
4.3.6 清洁内管：气管切开后应每3～4h 清洁内管1次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞。但要注意内管脱离外管时间不得过长，以防止痰痂干涸附着在外管上引起呼吸困难。
4.4 预防感染的方法：①病室的台面、地面每天用“84”消毒液擦拭1～2次。②操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物。③保持喉垫局部清洁，每天更换1～2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等。④定期行空气培养及管道的细菌培养。
总之，护理人员要充分认识各种高危气管切开病例的临床特殊性，不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开病人的意外情况及处理，对降低手术并发症，提高生存率与生存质量具有重要意义。
参考文献
［1］ 吴在德.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.
［2］ 佟凯.气管切开的适应症与手术时机的选择［J］.中级医刊，1997，32（5）：1.
［3］ 郭桂芳，姚兰.外科护理学［M］.北京：北京医科大学出版社，2001.
［4］ 张洪辉，李歌妹，杨建军，等.3例气管切开术后局部大出血的教训［J］.实用护理杂志，2000，16（1）：41.
［5］ 黄梅生.氧疗对气管切开术后长期套管留置的疗效观察［J］.实用护理杂志，2000，16(8):42.