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【摘要】目的探讨腹腔镜下巨大子宫肌瘤剔除的可行性、安全性和手术技巧。方法对46例巨大子宫肌瘤（肌瘤最大直径≥8cm，子宮体积>12孕周）患者行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，观察手术并发症、手术时间、术中出血量及术后恢复情况。结果46例患者均在腹腔镜下完成手术，均无术后并发症发生，手术时间平均78mim，术中出血量平均86ml，平均住院时间3.5天。结论经腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术是安全可行的，但要求术者应具有丰富的腹腔镜手术经验及娴熟的镜下缝合技术。
【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；巨大子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，近年来，随着越来越多的女性选择晚生育，并且更加重视子宫生理功能及身体的完整性，子宫肌瘤剔除术日益增多。随着腹腔镜微创技术的发展与普及，设备的不断更新以及妇科医师腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜手术适应证也不断拓宽，一些大的子宫肌瘤也能在腹腔镜下顺利剔除。张震宇等[2-3]认为单发或多发子宫浆膜下肌瘤，子宫阔韧带肌瘤≤15cm可考虑腹腔镜手术。但郎景和等[4-5]认为3枚以上直径>5cm的肌瘤、单发>15cm的肌瘤以及宫体超过孕16周者以开腹手术为宜。本文回顾性分析46例巨大子宫肌瘤（子宫肌瘤最大直径≥8cm，子宫体积>12孕周）行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床资料，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择本院2011年1月——2012年12月收治的巨大子宫肌瘤患者46例，年龄23-45岁，平均35.3岁。其中单发肌瘤40例，多发性肌瘤6例；肌瘤2-4个，肌壁间29例，浆膜下13例，宫颈肌瘤1例，阔韧带肌瘤3例；术前常规检查除外手术禁忌证及子宫内膜病变可能。所有病例术前经B超检查均至少有1个肌瘤直径≥8cm，肌瘤直径最大14cm。
1.2方法
1.2.1全部采用气管插管全麻，取膀胱截石位，根据肌瘤大小选择脐孔或脐孔上1-2cm处穿刺，C02气腹压力11-14mmHg；置入腹腔镜后改头低足高位。在左右髂前上棘与脐连线中外1/3处、耻骨联合正上方2cm偏左3cm处做1.0、0.5、0.5cm操作孔置入trocar，放入相应器械进行手术操作。
1.2.2取垂体后叶素3-10u，用10ml生理盐水稀释后，注射于子宫肌瘤包膜及基底部。根据肌瘤体积、位置选择切口大小及方向。单极电凝刀避开血管切开肌瘤包膜，深达瘤核。子宫肌瘤旋切钻或抓钳抓住肌瘤，固定并作牵拉，分离肌瘤包膜到达基底部电凝后切断，明确是否穿透子宫内膜。对于肌瘤过大影响操作，当肌瘤剥出10%-30%时即开始旋切，这样未剥出的肌瘤可以压迫切口，帮助止血，且肌瘤蒂部的血管未断，缩短了缝合前血管开放的时间，减少了出血量；小部分未剥离的肌瘤蒂部在旋切的过程中起到了固定肌瘤的作用，缩短了取出肌瘤的时间；以尽量小的切口即可将肌瘤完整剔除，减小了对子宫的损伤，也减少了缝合时间并减少了出血量。本文中有10例患者术前接受了亮丙瑞林注射3个月，使子宫肌瘤的体积明显缩小，与相似病情未接受亮丙瑞林治疗的患者相比，平均减少手术时间约20min，出血量约65ml。
1.2.3根据剥离创面选择单或双层缝合。先缝合内1/2肌层关闭瘤腔，再缝合外1/2浆肌层。不穿透黏膜层，如穿透宫腔，先缝合内1/3肌层，要使黏膜层对合良好，再缝合剩余浆肌层。阔韧带肌瘤周围组织疏松、血运丰富，打开阔韧带前后叶分离肌瘤时，分清解剖，采用连续缝合法闭合瘤腔，缝合时要避免损伤子宫动脉或输尿管。宫颈肌瘤剥离时要下推膀胱和（或）直肠以充分暴露术野，多选择斜纵切口剔除肌瘤。
1.2.4剔除的肌瘤旋切成条状取出，送病理检查。冲洗盆腹腔。
2结果
46例患者全部在腹腔镜下完成手术；手术顺利，无一例发生并发症。手术时间50-112min，平均78min；出血量20-190ml，平均85ml。术后使用抗生素3-4天，催产素3天；有2例术后3天内体温波动在37-39.5℃之间，其余44例术后3天内最高体温平均37.4℃；术后1周内白细胞计数（6.7-14.4）×109/L，平均8.9×109/L；患者术后12h或24h拔尿管，术后12h开始下床活动、进半流食；平均住院时间3.5天。术后常规随访6个月，子宫体积正常。
3讨论
3.1腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术（LM）的可行性和安全性因腹腔镜手术具有组织损伤小、肠道干扰少、术后康复快、疼痛轻及并发症少和切口小、美观等观点，成为妇科腹腔镜手术的发展方向。椐文献报道[6-7]，LM中有争议的手术指征为：①子宫肌瘤直径>7cm；②子宫体积大于12孕周；③与子宫肌瘤有关的月经量多，引起贫血；④子宫肌瘤位于子宫肌层深部；⑤有子宫切除指征的子宫肌瘤；⑥阔韧带肌瘤。对于肌瘤数量在4个以上、直径≥10cm、肌瘤位于子宫肌层深部、宫颈肌瘤的患者多被认为是腹腔镜手术的禁忌证[8]；因为肌瘤过大或过多、特殊部位的肌瘤可能会导致解剖位置的变异，剔除时容易损伤输尿管、膀胱及子宫血管等。本组报告的LM切除的肌瘤直径在8-14cm，其部位分别在子宫前壁或后壁肌壁间、浆膜下、阔韧带及宫颈。其中3例阔韧带肌瘤8-13cm及1例宫颈巨大肌瘤10cm，均顺利在腹腔镜下完成手术，无一例脏器损伤。所以术前明确子宫肌瘤大小、位置，充分估计手术难度及风险，巨大子宫肌瘤仍可选择腹腔镜手术治疗。
3.2手术技巧及注意事项减少LM术中出血及避免手术副损伤，我们的体会是：①使用缩宫药物：切开肌瘤包膜前先用稀释的垂体后叶素注入子宫，切开瘤体的同时，静脉滴注缩宫素20u，可使子宫肌瘤易于剔除并减少出血[9]；②用单极划开肌瘤时避开血管；剥离肌瘤至基底部不宜用力剥离、牵拉，先电凝后再切断，减少了出血量；③对于肌瘤过大影响操作，当肌瘤剥出30%-50%时开始旋切，既减小了对子宫的损伤，也减少了手术时间并减少了出血量；④肌瘤完全剥离后，如有出血可电凝止血，但尽可能减少使用电凝，须尽快缝合创面，娴熟的镜下缝合技术是减少出血的重要因素；⑤体积较大肌瘤术前用GnRH-a3个月，可缩小肌瘤40-5O%，减少子宫血运[10]，拓宽了LM的指征；⑥手术切口的选择：根据肌瘤大小选择脐孔部或脐孔上方1-2cm处穿刺置入腹腔镜；子宫下段后壁纵长形肌瘤宜选用纵切口，子宫前壁宫颈段肌瘤、阔韧带肌瘤或子宫后壁位置偏高的肌瘤宜选用横切口，以便与子宫的弓形血管走行一致，减少出血；⑦助手的作用：助手良好的配合能降低手术难度并缩短手术时间。 LM具有损伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，由于能保持患者内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近脏器，大大减少了术后粘连，这对渴望生育的患者尤其有利。只要选择合适的病例，腹腔镜下子宫大肌瘤剔除是可行的，腹腔镜子宫肌瘤剔除术正在逐渐替代开腹肌瘤剔除成为子宫肌瘤患者的微创手术治疗选择。
参考文献
[1]米鑫，姚书忠，刘莉，等.腹腔镜大径线肌壁问子宫肌瘤剔除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2006，12（7）：717-719.
[2]戴秋玲，樊伯珍，张弋，等.腹腔镜子宫大肌瘤剥除术63例临床分析[J].同济大学学报（医学版），2006，27（6）：44-45.
[3]焦海宁，蔡蕾，喇端端.腹腔镜子宫大肌瘤挖除术243例临床分析[J].上海交通大学学报（医学版），2008，28（12）：1600-1602.
[4]刘陶，苏醒，刘晴.腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术82例手术探讨[J].中国微创外科杂志，2008，8（3）：208-210.
[5]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：193.
[6]Marret H，Chevillot M，Giraudeau B，et a1.A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgicalpractice.What are the best patient selection criteria[J].Eur J Ob stet Gynecol Reprod Biol，2004，117：82-86.
[7]Tulandi T，Took S.Endoscopic myomectomy.Laparoscopy and hysteroscopy[J].Obstet Gynecol Clin North Am，1999，26：135-148.
[8]馮虹，黄敏，陈雪梅，等.手术预处理对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术效果的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：423-424.
[9]王庆一，李敏.米非司酮与长效GnRH-a治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（6）：361-363.
[10]隋龙.子宫肌瘤的内镜手术治疗[J].中国微创外科杂志，2007，7（3）：201-203.
【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；巨大子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，近年来，随着越来越多的女性选择晚生育，并且更加重视子宫生理功能及身体的完整性，子宫肌瘤剔除术日益增多。随着腹腔镜微创技术的发展与普及，设备的不断更新以及妇科医师腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜手术适应证也不断拓宽，一些大的子宫肌瘤也能在腹腔镜下顺利剔除。张震宇等[2-3]认为单发或多发子宫浆膜下肌瘤，子宫阔韧带肌瘤≤15cm可考虑腹腔镜手术。但郎景和等[4-5]认为3枚以上直径>5cm的肌瘤、单发>15cm的肌瘤以及宫体超过孕16周者以开腹手术为宜。本文回顾性分析46例巨大子宫肌瘤（子宫肌瘤最大直径≥8cm，子宫体积>12孕周）行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床资料，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择本院2011年1月——2012年12月收治的巨大子宫肌瘤患者46例，年龄23-45岁，平均35.3岁。其中单发肌瘤40例，多发性肌瘤6例；肌瘤2-4个，肌壁间29例，浆膜下13例，宫颈肌瘤1例，阔韧带肌瘤3例；术前常规检查除外手术禁忌证及子宫内膜病变可能。所有病例术前经B超检查均至少有1个肌瘤直径≥8cm，肌瘤直径最大14cm。
1.2方法
1.2.1全部采用气管插管全麻，取膀胱截石位，根据肌瘤大小选择脐孔或脐孔上1-2cm处穿刺，C02气腹压力11-14mmHg；置入腹腔镜后改头低足高位。在左右髂前上棘与脐连线中外1/3处、耻骨联合正上方2cm偏左3cm处做1.0、0.5、0.5cm操作孔置入trocar，放入相应器械进行手术操作。
1.2.2取垂体后叶素3-10u，用10ml生理盐水稀释后，注射于子宫肌瘤包膜及基底部。根据肌瘤体积、位置选择切口大小及方向。单极电凝刀避开血管切开肌瘤包膜，深达瘤核。子宫肌瘤旋切钻或抓钳抓住肌瘤，固定并作牵拉，分离肌瘤包膜到达基底部电凝后切断，明确是否穿透子宫内膜。对于肌瘤过大影响操作，当肌瘤剥出10%-30%时即开始旋切，这样未剥出的肌瘤可以压迫切口，帮助止血，且肌瘤蒂部的血管未断，缩短了缝合前血管开放的时间，减少了出血量；小部分未剥离的肌瘤蒂部在旋切的过程中起到了固定肌瘤的作用，缩短了取出肌瘤的时间；以尽量小的切口即可将肌瘤完整剔除，减小了对子宫的损伤，也减少了缝合时间并减少了出血量。本文中有10例患者术前接受了亮丙瑞林注射3个月，使子宫肌瘤的体积明显缩小，与相似病情未接受亮丙瑞林治疗的患者相比，平均减少手术时间约20min，出血量约65ml。
1.2.3根据剥离创面选择单或双层缝合。先缝合内1/2肌层关闭瘤腔，再缝合外1/2浆肌层。不穿透黏膜层，如穿透宫腔，先缝合内1/3肌层，要使黏膜层对合良好，再缝合剩余浆肌层。阔韧带肌瘤周围组织疏松、血运丰富，打开阔韧带前后叶分离肌瘤时，分清解剖，采用连续缝合法闭合瘤腔，缝合时要避免损伤子宫动脉或输尿管。宫颈肌瘤剥离时要下推膀胱和（或）直肠以充分暴露术野，多选择斜纵切口剔除肌瘤。
1.2.4剔除的肌瘤旋切成条状取出，送病理检查。冲洗盆腹腔。
2结果
46例患者全部在腹腔镜下完成手术；手术顺利，无一例发生并发症。手术时间50-112min，平均78min；出血量20-190ml，平均85ml。术后使用抗生素3-4天，催产素3天；有2例术后3天内体温波动在37-39.5℃之间，其余44例术后3天内最高体温平均37.4℃；术后1周内白细胞计数（6.7-14.4）×109/L，平均8.9×109/L；患者术后12h或24h拔尿管，术后12h开始下床活动、进半流食；平均住院时间3.5天。术后常规随访6个月，子宫体积正常。
3讨论
3.1腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术（LM）的可行性和安全性因腹腔镜手术具有组织损伤小、肠道干扰少、术后康复快、疼痛轻及并发症少和切口小、美观等观点，成为妇科腹腔镜手术的发展方向。椐文献报道[6-7]，LM中有争议的手术指征为：①子宫肌瘤直径>7cm；②子宫体积大于12孕周；③与子宫肌瘤有关的月经量多，引起贫血；④子宫肌瘤位于子宫肌层深部；⑤有子宫切除指征的子宫肌瘤；⑥阔韧带肌瘤。对于肌瘤数量在4个以上、直径≥10cm、肌瘤位于子宫肌层深部、宫颈肌瘤的患者多被认为是腹腔镜手术的禁忌证[8]；因为肌瘤过大或过多、特殊部位的肌瘤可能会导致解剖位置的变异，剔除时容易损伤输尿管、膀胱及子宫血管等。本组报告的LM切除的肌瘤直径在8-14cm，其部位分别在子宫前壁或后壁肌壁间、浆膜下、阔韧带及宫颈。其中3例阔韧带肌瘤8-13cm及1例宫颈巨大肌瘤10cm，均顺利在腹腔镜下完成手术，无一例脏器损伤。所以术前明确子宫肌瘤大小、位置，充分估计手术难度及风险，巨大子宫肌瘤仍可选择腹腔镜手术治疗。
3.2手术技巧及注意事项减少LM术中出血及避免手术副损伤，我们的体会是：①使用缩宫药物：切开肌瘤包膜前先用稀释的垂体后叶素注入子宫，切开瘤体的同时，静脉滴注缩宫素20u，可使子宫肌瘤易于剔除并减少出血[9]；②用单极划开肌瘤时避开血管；剥离肌瘤至基底部不宜用力剥离、牵拉，先电凝后再切断，减少了出血量；③对于肌瘤过大影响操作，当肌瘤剥出30%-50%时开始旋切，既减小了对子宫的损伤，也减少了手术时间并减少了出血量；④肌瘤完全剥离后，如有出血可电凝止血，但尽可能减少使用电凝，须尽快缝合创面，娴熟的镜下缝合技术是减少出血的重要因素；⑤体积较大肌瘤术前用GnRH-a3个月，可缩小肌瘤40-5O%，减少子宫血运[10]，拓宽了LM的指征；⑥手术切口的选择：根据肌瘤大小选择脐孔部或脐孔上方1-2cm处穿刺置入腹腔镜；子宫下段后壁纵长形肌瘤宜选用纵切口，子宫前壁宫颈段肌瘤、阔韧带肌瘤或子宫后壁位置偏高的肌瘤宜选用横切口，以便与子宫的弓形血管走行一致，减少出血；⑦助手的作用：助手良好的配合能降低手术难度并缩短手术时间。 LM具有损伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，由于能保持患者内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近脏器，大大减少了术后粘连，这对渴望生育的患者尤其有利。只要选择合适的病例，腹腔镜下子宫大肌瘤剔除是可行的，腹腔镜子宫肌瘤剔除术正在逐渐替代开腹肌瘤剔除成为子宫肌瘤患者的微创手术治疗选择。
参考文献
[1]米鑫，姚书忠，刘莉，等.腹腔镜大径线肌壁问子宫肌瘤剔除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2006，12（7）：717-719.
[2]戴秋玲，樊伯珍，张弋，等.腹腔镜子宫大肌瘤剥除术63例临床分析[J].同济大学学报（医学版），2006，27（6）：44-45.
[3]焦海宁，蔡蕾，喇端端.腹腔镜子宫大肌瘤挖除术243例临床分析[J].上海交通大学学报（医学版），2008，28（12）：1600-1602.
[4]刘陶，苏醒，刘晴.腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术82例手术探讨[J].中国微创外科杂志，2008，8（3）：208-210.
[5]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：193.
[6]Marret H，Chevillot M，Giraudeau B，et a1.A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgicalpractice.What are the best patient selection criteria[J].Eur J Ob stet Gynecol Reprod Biol，2004，117：82-86.
[7]Tulandi T，Took S.Endoscopic myomectomy.Laparoscopy and hysteroscopy[J].Obstet Gynecol Clin North Am，1999，26：135-148.
[8]馮虹，黄敏，陈雪梅，等.手术预处理对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术效果的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：423-424.
[9]王庆一，李敏.米非司酮与长效GnRH-a治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（6）：361-363.
[10]隋龙.子宫肌瘤的内镜手术治疗[J].中国微创外科杂志，2007，7（3）：201-203.