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[摘要]目的探讨强化光疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床疗效。方法所有符合新生儿高胆红素血症诊断标准的患儿分为两组，强化光疗组予以强化光治疗方案，并以普通光疗法治疗组予以对照，分别于治疗前、治疗12h、治疗24h检测患儿血清总胆红素、间接胆红素、皮肤胆红素，对比数据，统计结果。结果两组患儿血清总胆红素、间接胆红素、皮肤胆红素差异均无统计学意义，具有可比性，治疗12h后，两组患儿血清总胆红素、间接胆红素、皮肤胆红素均有所下降，但差异无统计学意义；治疗24h后，两组患儿血清总胆红素、间接胆红素、皮肤胆红素仍有下降，强化光疗组优于普通光疗组，差异有统计学意义。结论强化光疗法治疗新生儿高胆红素血症具有很好的临床疗效，值得临床推广。
[关键词]新生儿；强化光疗法；高胆红素血症
[中图分类号]R722.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-58-04
高胆红素血症是新生儿的一种常见疾病，主要因为在病理情况下血液中胆红素水平升高导致的，高胆红素血症的临床表现主要以皮肤，巩膜及黏膜组织黄染为主，据学者统计，高胆红素血症在新生儿中的发病率很高，早产儿中甚至达到80%，而在足月新生儿中也有约60%的发病率。
新生儿血脑屏障尚未成熟，这是造成高胆红素血症危害的主要因素。在血液中胆红素升高时，大量的间接胆红素通过新生儿尚未发育完全的血脑屏障进入脑组织，当其不断累积达到一定浓度时，会对脑组织产生毒性，这种毒性对脑组织能量代谢影响严重，甚至影响新生儿大脑发育。急性期可以引起新生儿脑病，甚至危及新生儿生命。有学者指出，胆红素脑病如不直接治疗，具有高达10%的病死率，而另外80%左右的患儿也具有高达70%的远期后遗症发生率。高胆红素血症造成的脑组织损伤主要表现为视力和听力障碍，甚至出现脑性瘫痪，因此应迅速降低患儿血液中胆红素水平，才能最大限度的降低高胆红素血症对新生儿的危害。
光疗法是目前治疗新生儿黄疸的一种有效手段，通过特定波长的光波照射从而使血液中胆红素分解，提高光照面积及强度有助于增强疗效，我院尝试以强化光疗法治疗新生儿高胆红素血症，效果尚可，现整理成文，汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料
所有患儿均来源于我院2015年1月～2016年12月收治患儿，共86例，其中足月儿40例，近足月儿46例。所有患儿均符合纳入标准。
1.2纳入标准
（1）符合新生儿高胆红素血症诊断标准；（2）所有患儿未经换血疗法；（3）所有患儿均为首次患病、治疗；（4）患儿家属或法定监护人对本研究所有环节表示知情，并同意加入本研究。
1.3排除标准
（1）合并其他可能引起血清胆红素、血浆白蛋白、肝功能等变化的疾病；（2）病情严重，不适用光疗法治疗者；（3）合并发育疾病、基因疾病等先天性疾病；（4）家属依从性不好，不能依从研究方案治疗者。
1.4剔除标准
（1）治疗过程中出现严重不良反应或并发其他疾病，须终止治疗者；（2）家属要求停止治疗者。
1.5分组方法
86例患儿随机分为两组，强光组43例，其中男21例，女22例，平均年龄（4 97±3.78）d，体重（3.23±0.56）kg；普通光组43例，其中男23例，女20例，平均年龄（4.89±3.92）d，体重（3.46±0.72）kg，两组患儿在一般资料方面（如性别、年龄、体重等）对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.6光疗方法
1.6.1普通光疗方案 普通光疗方案主要应用新生儿黄疸治疗箱，我科应用治疗箱由宁波戴维医疗器械公司生产（宁波戴维医疗器械股份有限公司），该黄疸箱由蓝光灯与LED灯组成，蓝光灯在上，LED灯在下。患儿佩戴黑色眼罩保护眼睛，穿纸尿裤保护外阴，裸体置于治疗箱内，光疗24h，期间若患儿排泄二便，则更换纸尿裤。
1.6.2强化光疗法 强化光疗组采用新生儿黄疸强化光治疗装置，该装置上方为蓝光灯，下方及前后左右为LED灯，LED灯共5组，治疗方案与普通光疗方案类似，患儿佩戴黑色眼罩保护眼睛，穿纸尿裤保护外阴，裸体置于治疗箱内，光疗24h，期间若患儿排泄二便，则更换纸尿裤。
1.7治疗方案
以黄疸箱光疗24h，光疗前及光疗后12h，24h分别采集静脉血测血清总胆红素、间接胆红素，同时以经皮黄疸測定仪测皮肤胆红素，具体测量方法为：经皮黄疸测定仪开机，待开机完全后，以测量探头轻触患儿皮肤，确认患儿无不适感后，轻压该处皮肤，读取数值。为保证数据合理性，每次测量时分别取患儿头、胸、腹、背四处数值，取平均值，记为最终数值。
1.8统计学方法
计数资料采用样本数（百分比）表示，率的比较采用X2检验；计量资料采用（x±s），组间比较采用f检验，以EXCEL表格录入数据，经SPSS13.0分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血清胆红素水平变化
2.1.1血清总胆红素 强化光疗组治疗前血清总胆红素为（312.48±50.42）μmol/L，普通光疗组血清总胆红素为（310.23±49.76）μmol/L，二者差异无统计学意义（P>0.05）；经过12h光疗后，两组结果如下：强化光疗组血清总胆红素为（237.91±42.33）μmol/L，普通光疗组血清总胆红素为（252.44±53.92）μmol/L，二者均比治疗前有所下降，但两组差异仍无统计学意义（P>0.05）；经过24h光疗后，两组结果如下：强化光疗组血清总胆红素为（173.46±48.92）μmol/L，普通光疗组血清总胆红素为（207.39±39.76）μmol/L，二者具有统计学差异（P<0.05）。本结果说明强化光疗可以显著降低患儿血清总胆红素水平，且强化光疗法24h后有效程度高于普通光疗法。具体数据详见表1。 2.1.2血清间接胆红素 强化光疗组治疗前血清间接胆红素为（301.23±51.38）μmol/L，普通光疗组血清间接胆红素为（299.76±49.63）μmol/L，二者差异无统计学意义（P>0.05）；经过12h光疗后，两组结果如下：强化光疗组血清间接胆红素为（196.73±56.36）μmol/L，普通光疗组血清间接胆红素为（216.95±57.62）μmol/L，二者均比治疗前有所下降，但两组差异仍无统计学意义（P>0.05）；经过24h光疗后，两组结果如下：强化光疗组血清间接胆红素为（169.47±60.72）μmol/L，普通光疗组血清间接胆红素为（196.46±58.39）μmol/L，二者差异有统计学意义（P<0.05）；提示强化光疗可以显著降低高胆红素血症患儿血清间接胆红素水平，且强化光疗法24h后有效程度高于普通光疗法。具体数据详见表2。
2.2皮肤胆红素水平变化
强化光疗组治疗前皮肤胆红素为（315.82±36.78）μmol/L，普通光疗组皮肤胆红素为（313.79±37.48）μmol/L，二者差异无统计学意义（P>0.05）；经过12h光疗后，两组结果如下：强化光疗组皮肤胆红素为（252.61±46.33）μmol/L，普通光疗组皮肤胆红素为（266.98±45.62）μmol/L，二者均比治疗前有所下降，但两组差异仍无统计学意义（P>0.05）；经过24h光疗后，两组结果如下：强化光疗组皮肤胆红素为（82.44±57.32）μmol/L，普通光疗组皮肤胆红素为（109.68±55.93）μmol/L，二者差异有统计学意义（P<0.05）；本结果表明，强化光疗可以显著降低患儿皮肤胆红素水平，且强化光疗法24h后有效程度高于普通光疗法。见表3。
3讨论
3.1新生儿高胆红素血症的病因及危害
通常情况下，新生儿血清胆红素在出生后4～5d达高峰，一周后逐渐下降，血清胆红素水平受多种因素影响。
高胆红素血症是新生儿一种很常见的临床症状，这种症状可以是正常的生理状态，也可以是某些疾病的一种表现。过高的间接胆红素以及同时生成的抗体透过新生儿尚未发育完全的血脑屏障进入脑组织，造成一系列病理反应，严重者可致脑损伤，这些损伤对新生儿生长、发育等会产生严重不良影响。
过高浓度的血清胆红素具有神经毒性，它主要影响神经元与星形胶质细胞，主要损伤苍白球、底丘核、脑黑质、齿状核、下橄榄核等，同时对与发育密切相关的海马、下丘脑以及听神经核等，其中最易受累的区域为苍白球。这种神经系统的损伤几乎是不可逆的。依据损伤部位不同，胆红素脑病的后遗症主要表现为脑性瘫痪，视力和听力障碍，以及其他脏器损伤。
3.2新生儿高胆红素血症的其他治疗方法
高胆红素血症临床治疗主要目的是快速降低胆红素水平，早期迅速降低血清胆红素也能防止高胆红素血症后遗症的发生。目前新生儿高胆红素血症主要有以下治疗方案：
（1）换血疗法：若病势迅猛，须应用血浆置换治疗，其主要作用机理减轻溶血反应，换血疗法通过置换致敏红细胞，降低对致敏红细胞的破坏，降低血清胆红素浓度，从而减少通过血脑屏障的胆红素，防止胆红素脑病。
（2）药物治疗：①金属卟啉，通常情况下，血红素在血红素加氧酶的作用下变成胆绿素，进而生成胆红素，金属卟啉可競争性的抑制血红素加氧酶活性，血红素加氧酶可介导血红素变成胆绿素的过程，抑制血红素加氧酶可减少胆红素的形成，降低血清胆红素水平。②腺苷蛋氨酸，胆汁淤积较重时，腺苷蛋氨酸可以甲基化肝脏内的质膜磷脂而调节肝细胞膜流动性，促进胆汁排泄。改善肝内胆汁淤积状况。
（3）基因疗法：当前主流基因治疗主要依赖于通过血红素加氧酶途径，即以基因疗法诱变替代血红素加氧酶同工酶上的特定氨基酸残基，该残基具有催化活性，其失效保留了血红素加氧酶的结合活性，但破坏了血红素加氧酶同工酶对底物的催化活性，从而降低了胆红素产量。
3.3光疗法治疗高胆红素血症作用机制
当前对于非重型新生儿高胆红素血症的主要方法是光照疗法，血液中胆红素能吸收光线，以波长450～460nm的光线作用最强，有效光疗可通过氧化作用使间接胆红素转变为胆绿素等物质，胆红素光照裂解为形态异构体、结构异构体、光氧化胆红素三种结构，从而失去了胆红素活性，因此光照疗法能够促进胆红素代谢，降低血液中胆红素的含量。胆红素代谢产物溶于水，易通过胆汁和大、小便排除体外。
3.4影响光照疗法效果的因素
光照疗法的效果受多种因素的影响，其中具体包括：（1）应用白蛋白：血浆白蛋白具有结合血中游离胆红素的能力，因此输注血浆白蛋白可降低游离胆红素水平。但另有学者通过研究指出，当静脉给予白蛋白时，可使血管外的胆红素进入血管内，而这一过程会刺激性的释放组织间隙的胆红素，而进一步加重血胆红素值升高。（2）血浆置换：单次血浆置换只能置换出50%～55%的胆红素，这主要是因为胆红素不仅存在于血管内，而且有一部分存在于组织间隙中。因此在血浆置换后6h，组织间隙中的胆红素释放入血液，可使血浆胆红素迅速反跳至原来水平的85%。甚至在部分患者中，除组织间隙中释放入血的胆红素外，骨髓或脾脏中也存在致敏红细胞分解的情况，以及新置入的红细胞自然死亡，可使血清胆红素再次升高。
目前，光疗以其损伤较小的优点，成为治疗新生儿高胆红素血症的主流手段，但普通光疗法疗效并不突出，而因光照对患儿并无直接损伤，因此本研究采用增加有效光照面积及光照时间等方式治疗，结果表明，治疗12h时，强光治疗与普通光治疗差异性不明显，但治疗24h后，强化光疗法疗效即优于普通光疗法，该结果说明强化光疗法能有效降低患儿血液和皮肤的胆红素水平，从而缩短了病理性黄疸的时间，降低了高胆红素血症的脑损伤发生率。
[关键词]新生儿；强化光疗法；高胆红素血症
[中图分类号]R722.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-58-04
高胆红素血症是新生儿的一种常见疾病，主要因为在病理情况下血液中胆红素水平升高导致的，高胆红素血症的临床表现主要以皮肤，巩膜及黏膜组织黄染为主，据学者统计，高胆红素血症在新生儿中的发病率很高，早产儿中甚至达到80%，而在足月新生儿中也有约60%的发病率。
新生儿血脑屏障尚未成熟，这是造成高胆红素血症危害的主要因素。在血液中胆红素升高时，大量的间接胆红素通过新生儿尚未发育完全的血脑屏障进入脑组织，当其不断累积达到一定浓度时，会对脑组织产生毒性，这种毒性对脑组织能量代谢影响严重，甚至影响新生儿大脑发育。急性期可以引起新生儿脑病，甚至危及新生儿生命。有学者指出，胆红素脑病如不直接治疗，具有高达10%的病死率，而另外80%左右的患儿也具有高达70%的远期后遗症发生率。高胆红素血症造成的脑组织损伤主要表现为视力和听力障碍，甚至出现脑性瘫痪，因此应迅速降低患儿血液中胆红素水平，才能最大限度的降低高胆红素血症对新生儿的危害。
光疗法是目前治疗新生儿黄疸的一种有效手段，通过特定波长的光波照射从而使血液中胆红素分解，提高光照面积及强度有助于增强疗效，我院尝试以强化光疗法治疗新生儿高胆红素血症，效果尚可，现整理成文，汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料
所有患儿均来源于我院2015年1月～2016年12月收治患儿，共86例，其中足月儿40例，近足月儿46例。所有患儿均符合纳入标准。
1.2纳入标准
（1）符合新生儿高胆红素血症诊断标准；（2）所有患儿未经换血疗法；（3）所有患儿均为首次患病、治疗；（4）患儿家属或法定监护人对本研究所有环节表示知情，并同意加入本研究。
1.3排除标准
（1）合并其他可能引起血清胆红素、血浆白蛋白、肝功能等变化的疾病；（2）病情严重，不适用光疗法治疗者；（3）合并发育疾病、基因疾病等先天性疾病；（4）家属依从性不好，不能依从研究方案治疗者。
1.4剔除标准
（1）治疗过程中出现严重不良反应或并发其他疾病，须终止治疗者；（2）家属要求停止治疗者。
1.5分组方法
86例患儿随机分为两组，强光组43例，其中男21例，女22例，平均年龄（4 97±3.78）d，体重（3.23±0.56）kg；普通光组43例，其中男23例，女20例，平均年龄（4.89±3.92）d，体重（3.46±0.72）kg，两组患儿在一般资料方面（如性别、年龄、体重等）对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.6光疗方法
1.6.1普通光疗方案 普通光疗方案主要应用新生儿黄疸治疗箱，我科应用治疗箱由宁波戴维医疗器械公司生产（宁波戴维医疗器械股份有限公司），该黄疸箱由蓝光灯与LED灯组成，蓝光灯在上，LED灯在下。患儿佩戴黑色眼罩保护眼睛，穿纸尿裤保护外阴，裸体置于治疗箱内，光疗24h，期间若患儿排泄二便，则更换纸尿裤。
1.6.2强化光疗法 强化光疗组采用新生儿黄疸强化光治疗装置，该装置上方为蓝光灯，下方及前后左右为LED灯，LED灯共5组，治疗方案与普通光疗方案类似，患儿佩戴黑色眼罩保护眼睛，穿纸尿裤保护外阴，裸体置于治疗箱内，光疗24h，期间若患儿排泄二便，则更换纸尿裤。
1.7治疗方案
以黄疸箱光疗24h，光疗前及光疗后12h，24h分别采集静脉血测血清总胆红素、间接胆红素，同时以经皮黄疸測定仪测皮肤胆红素，具体测量方法为：经皮黄疸测定仪开机，待开机完全后，以测量探头轻触患儿皮肤，确认患儿无不适感后，轻压该处皮肤，读取数值。为保证数据合理性，每次测量时分别取患儿头、胸、腹、背四处数值，取平均值，记为最终数值。
1.8统计学方法
计数资料采用样本数（百分比）表示，率的比较采用X2检验；计量资料采用（x±s），组间比较采用f检验，以EXCEL表格录入数据，经SPSS13.0分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血清胆红素水平变化
2.1.1血清总胆红素 强化光疗组治疗前血清总胆红素为（312.48±50.42）μmol/L，普通光疗组血清总胆红素为（310.23±49.76）μmol/L，二者差异无统计学意义（P>0.05）；经过12h光疗后，两组结果如下：强化光疗组血清总胆红素为（237.91±42.33）μmol/L，普通光疗组血清总胆红素为（252.44±53.92）μmol/L，二者均比治疗前有所下降，但两组差异仍无统计学意义（P>0.05）；经过24h光疗后，两组结果如下：强化光疗组血清总胆红素为（173.46±48.92）μmol/L，普通光疗组血清总胆红素为（207.39±39.76）μmol/L，二者具有统计学差异（P<0.05）。本结果说明强化光疗可以显著降低患儿血清总胆红素水平，且强化光疗法24h后有效程度高于普通光疗法。具体数据详见表1。 2.1.2血清间接胆红素 强化光疗组治疗前血清间接胆红素为（301.23±51.38）μmol/L，普通光疗组血清间接胆红素为（299.76±49.63）μmol/L，二者差异无统计学意义（P>0.05）；经过12h光疗后，两组结果如下：强化光疗组血清间接胆红素为（196.73±56.36）μmol/L，普通光疗组血清间接胆红素为（216.95±57.62）μmol/L，二者均比治疗前有所下降，但两组差异仍无统计学意义（P>0.05）；经过24h光疗后，两组结果如下：强化光疗组血清间接胆红素为（169.47±60.72）μmol/L，普通光疗组血清间接胆红素为（196.46±58.39）μmol/L，二者差异有统计学意义（P<0.05）；提示强化光疗可以显著降低高胆红素血症患儿血清间接胆红素水平，且强化光疗法24h后有效程度高于普通光疗法。具体数据详见表2。
2.2皮肤胆红素水平变化
强化光疗组治疗前皮肤胆红素为（315.82±36.78）μmol/L，普通光疗组皮肤胆红素为（313.79±37.48）μmol/L，二者差异无统计学意义（P>0.05）；经过12h光疗后，两组结果如下：强化光疗组皮肤胆红素为（252.61±46.33）μmol/L，普通光疗组皮肤胆红素为（266.98±45.62）μmol/L，二者均比治疗前有所下降，但两组差异仍无统计学意义（P>0.05）；经过24h光疗后，两组结果如下：强化光疗组皮肤胆红素为（82.44±57.32）μmol/L，普通光疗组皮肤胆红素为（109.68±55.93）μmol/L，二者差异有统计学意义（P<0.05）；本结果表明，强化光疗可以显著降低患儿皮肤胆红素水平，且强化光疗法24h后有效程度高于普通光疗法。见表3。
3讨论
3.1新生儿高胆红素血症的病因及危害
通常情况下，新生儿血清胆红素在出生后4～5d达高峰，一周后逐渐下降，血清胆红素水平受多种因素影响。
高胆红素血症是新生儿一种很常见的临床症状，这种症状可以是正常的生理状态，也可以是某些疾病的一种表现。过高的间接胆红素以及同时生成的抗体透过新生儿尚未发育完全的血脑屏障进入脑组织，造成一系列病理反应，严重者可致脑损伤，这些损伤对新生儿生长、发育等会产生严重不良影响。
过高浓度的血清胆红素具有神经毒性，它主要影响神经元与星形胶质细胞，主要损伤苍白球、底丘核、脑黑质、齿状核、下橄榄核等，同时对与发育密切相关的海马、下丘脑以及听神经核等，其中最易受累的区域为苍白球。这种神经系统的损伤几乎是不可逆的。依据损伤部位不同，胆红素脑病的后遗症主要表现为脑性瘫痪，视力和听力障碍，以及其他脏器损伤。
3.2新生儿高胆红素血症的其他治疗方法
高胆红素血症临床治疗主要目的是快速降低胆红素水平，早期迅速降低血清胆红素也能防止高胆红素血症后遗症的发生。目前新生儿高胆红素血症主要有以下治疗方案：
（1）换血疗法：若病势迅猛，须应用血浆置换治疗，其主要作用机理减轻溶血反应，换血疗法通过置换致敏红细胞，降低对致敏红细胞的破坏，降低血清胆红素浓度，从而减少通过血脑屏障的胆红素，防止胆红素脑病。
（2）药物治疗：①金属卟啉，通常情况下，血红素在血红素加氧酶的作用下变成胆绿素，进而生成胆红素，金属卟啉可競争性的抑制血红素加氧酶活性，血红素加氧酶可介导血红素变成胆绿素的过程，抑制血红素加氧酶可减少胆红素的形成，降低血清胆红素水平。②腺苷蛋氨酸，胆汁淤积较重时，腺苷蛋氨酸可以甲基化肝脏内的质膜磷脂而调节肝细胞膜流动性，促进胆汁排泄。改善肝内胆汁淤积状况。
（3）基因疗法：当前主流基因治疗主要依赖于通过血红素加氧酶途径，即以基因疗法诱变替代血红素加氧酶同工酶上的特定氨基酸残基，该残基具有催化活性，其失效保留了血红素加氧酶的结合活性，但破坏了血红素加氧酶同工酶对底物的催化活性，从而降低了胆红素产量。
3.3光疗法治疗高胆红素血症作用机制
当前对于非重型新生儿高胆红素血症的主要方法是光照疗法，血液中胆红素能吸收光线，以波长450～460nm的光线作用最强，有效光疗可通过氧化作用使间接胆红素转变为胆绿素等物质，胆红素光照裂解为形态异构体、结构异构体、光氧化胆红素三种结构，从而失去了胆红素活性，因此光照疗法能够促进胆红素代谢，降低血液中胆红素的含量。胆红素代谢产物溶于水，易通过胆汁和大、小便排除体外。
3.4影响光照疗法效果的因素
光照疗法的效果受多种因素的影响，其中具体包括：（1）应用白蛋白：血浆白蛋白具有结合血中游离胆红素的能力，因此输注血浆白蛋白可降低游离胆红素水平。但另有学者通过研究指出，当静脉给予白蛋白时，可使血管外的胆红素进入血管内，而这一过程会刺激性的释放组织间隙的胆红素，而进一步加重血胆红素值升高。（2）血浆置换：单次血浆置换只能置换出50%～55%的胆红素，这主要是因为胆红素不仅存在于血管内，而且有一部分存在于组织间隙中。因此在血浆置换后6h，组织间隙中的胆红素释放入血液，可使血浆胆红素迅速反跳至原来水平的85%。甚至在部分患者中，除组织间隙中释放入血的胆红素外，骨髓或脾脏中也存在致敏红细胞分解的情况，以及新置入的红细胞自然死亡，可使血清胆红素再次升高。
目前，光疗以其损伤较小的优点，成为治疗新生儿高胆红素血症的主流手段，但普通光疗法疗效并不突出，而因光照对患儿并无直接损伤，因此本研究采用增加有效光照面积及光照时间等方式治疗，结果表明，治疗12h时，强光治疗与普通光治疗差异性不明显，但治疗24h后，强化光疗法疗效即优于普通光疗法，该结果说明强化光疗法能有效降低患儿血液和皮肤的胆红素水平，从而缩短了病理性黄疸的时间，降低了高胆红素血症的脑损伤发生率。