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【摘 要】预防人因失误已成为世界核电行业的共识，WANO发布的核电厂运行事故数据中有70%是人因行为不当造成的，核电厂需要建立系统化的人因失误预防策略，运用防人因失误理论开展体系化、层次化的防人因失误管理。
【Abstract】Preventing the human error has become the consensus of the nuclear power industry in the world. About 70% of the accident data released by WANO on nuclear power plant operation incidents are caused by improper human behavior. Nuclear power plants need to establish systematic human error prevention strategies， and use the theory of human error prevention to carry out systematic and hierarchical human error prevention management.
【關键词】核电厂;人因失误;管理
【Keywords】nuclear power plant; human factors; management
【中图分类号】F426 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2019）01-0082-02
1 引言
核电厂是庞大且复杂的人机系统，人的可靠性对于核电厂的正常运营和核安全至关重要，如何减少人因失误及其后果已成为核电运营企业不得不面对的课题，核电厂需要从顶层设计预防人因失误的策略，形成纵深防御体系才能达到理想效果。预防人因失误策略包含人因失误理念、预防人因失误目标、人因管理机制、重大操作防人因、严重事故防人因、敏感设备防人因、专业人员防人因、减少和避免人因诱发因素等，它的建立可以指导核电厂人因管理工作重点和方向，并为人因绩效持续提升奠定管理基础。
2 人因失误理念
人因失误是正常的——人类的自然组成部分。人因失误还可能因管理和领导实践的冲突以及电站组织、程序和文化中的弱点而激发，并且不论电站设备如何高效运行，培训、监督和程序如何完善，不论履行其职责的工人、工程师或管理人员如何优秀，人因失误总是存在。因此，为了改善和维持电站对人因失误以及相关事件的抵抗力，非常有必要对人为活动进行深度防御。而建立相应的人因失误防御体系，首先就是要正确理解人因失误理念。正确的人因失误理念能够帮我们客观认识人因失误，特别是系统复杂、操作频繁、核安全敏感的核电厂更要重视人因失误理念的宣贯，并在人因管理中落实，人因失误理念主要有以下5个方面：①人是容易犯错的，即便是最优秀的人也会犯错误;②易出错情形是可预测的、可管理的及可预防的;③个人行为受组织管理和价值观影响;④人们主要根据领导、同事和下属的鼓励和心理强化获得高水平绩效;⑤应用过去所吸取的经验教训可避免将来的事件。
人因失误理念揭示了人因失误是客观存在的，严重的人因失误是可避免的，人因绩效也是可以提升的，它为核电厂成功预防人因失误指明了方向。核电厂的管理者理解并运用人因失误理论是非常重要的，因为企业文化和管理政策与管理者本身的理念是密切相关的，任何违背人因失误理论的管理必将导致适得其反的不利后果。
3 预防人因失误目标
核电厂高层要制定清晰的预防人因失误管理目标，管理目标应适应核电厂整体管理现状和未来发展方向，各单位和全体员工根据管理目标要求制定各自的分目标，并积极主动地设法实现这些目标。核电厂高层还应根据管理目标制定相应的激励与考核管理办法，以调动全体员工的积极性完成分目标和总目标。
4 人因管理机制
人因管理机制是核电厂人因管理的具体方法和制度，规范电厂人因管理相关的工作，保证相关资源的投入，人因管理机制包括以下内容：
①建立诚信透明文化，提倡人因事件透明、主动汇报人因异常;
②建立与预防人因失误管理目标相适应的人因事件分级制度;
③建立低门槛的经验反馈制度;
④建立事件调查与分析制度;
⑤建立人员行为规范研究与训练制度;
⑥建立人员行为奖惩与人因绩效制度;
⑦建立人因状态监督与趋势分析制度。
人因管理机制应符合人因失误理论客观规律，充分暴露已有的人因风险和特点，持续跟踪分析人因状态趋势，全面利用内外部经验反馈信息，有针对性及时防范潜在的人因风险。
5 重大操作防人因
核电厂预防人因失误是分层级的，需要投入更多的力量去预防对核安全、重大设备等有重要影响操作的人因失误，达到人因管理精准和高效要求。对于这类操作要以严防死守的态度强化防人因管理，例如，必须要求工前会、监护操作、使用程序、经验反馈、制定预案、工后会等，确保操作一次正确，而不至于造成无法逆转的后果。 6 严重事故防人因
纵观核电发展史上几次重大核事故，人因失误总是起着推波助澜的作用，因此核电厂严重事故下的防人因必須得到足够重视。严重事故情景尽管在培训中有针对性训练，但实际情况可能比培训场景复杂的多，叠加的人因失误可能会导致无法预知的后果。严重事故下至少应当考虑操纵员的干预操作、操纵员与外单位沟通协调、 应急响应、放射性释放控制、严重事故下的决策等这些方面的人因失误预防，确保事故能够得到有效控制与缓解。
7 敏感设备防人因
核电厂中存在一些重要敏感设备，包括其辅助设备（如蒸发器给水调节阀、主泵电源系统、汽轮机保护系统、反应堆保护系统等），它们的状态良好与否决定着机组能否正常运行，保持这些设备良好的运行状态是核电厂日常运营管理中的重中之重，因此，针对这些设备需要专门建立相应的预防人因失误管理办法，避免人员误操作、误碰或经验不足导致的人因失误，从而威胁到核电厂的稳定运行。
8 专业人员防人因
核电厂系统、设备繁多，系统关联复杂，设备可靠性要求高，因此，核电厂配置了多种专业人员以维持核电厂长期正常运营，各专业由于从事工种的不同防人因失误特点也不尽相同，因此需要针对不同专业制定不同的防人因失误标准。根据人因失误特点，核电厂可以重点关注运行人员、机械维修人员、仪控维修人员、电气维修人员、服务人员、技术支持人员、工程改造人员的人因预防，并以这些专业人员工作特点开展相应的人员行为偏差研究和训练，开发简洁适用的防人因失误工具卡，强化正确工作行为，提高工作质量。
观察指导是核电厂防人因失误的良好实践，通过观察指导可以向工作人员传达正确的行为标准，纠正现场不规范的行为，了解现场工作人员行为状态，有利于防人因失误各种措施的真正落实。专业人员防人因失误应与观察指导结合开展，以提高规范人员行为成效。
9 减少和避免人因诱发因素
人的天然属性决定着其可靠性不是完美的，以人为本是人因管理的重要理念，减少和避免人因诱发因素，让工作人员处于良好的精神与情绪状态，在适宜的现场环境下，能够提高其工作质量，减少人员行为偏差。核电厂人因失误主要诱发因素有：节假日前后人员状态不佳、嘈杂的工作现场、复杂的管理规定、变更管理控制不完善、中断工作无标准的复检、重复性操作导致注意力下降、设备布局不符合人机功效学、程序结构及描述与注释不清晰等。项目负责人安排工作时，应关注人因诱发因素导致的可能人因失误，并在工作之前应设法避免或采取额外的预防措施。
10 结语
由于核电厂系统、设备复杂性，核安全的特殊性，核电厂预防人因失误，不是某个人某个专业就能解决的，需要全体员工掌握相关技能和知识，并配以足够的资源投入，才能取得理想结果。核电厂预防人因失误应从上层管理进行设计、规范方案和制定目标，成立体系化、层次化的预防人因失误立体管控网络，形成员工主动预防人因失误的氛围和文化。保护核安全，应遵循人因失误理念，从防人因的角度建立纵深防御体系。
【Abstract】Preventing the human error has become the consensus of the nuclear power industry in the world. About 70% of the accident data released by WANO on nuclear power plant operation incidents are caused by improper human behavior. Nuclear power plants need to establish systematic human error prevention strategies， and use the theory of human error prevention to carry out systematic and hierarchical human error prevention management.
【關键词】核电厂;人因失误;管理
【Keywords】nuclear power plant; human factors; management
【中图分类号】F426 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2019）01-0082-02
1 引言
核电厂是庞大且复杂的人机系统，人的可靠性对于核电厂的正常运营和核安全至关重要，如何减少人因失误及其后果已成为核电运营企业不得不面对的课题，核电厂需要从顶层设计预防人因失误的策略，形成纵深防御体系才能达到理想效果。预防人因失误策略包含人因失误理念、预防人因失误目标、人因管理机制、重大操作防人因、严重事故防人因、敏感设备防人因、专业人员防人因、减少和避免人因诱发因素等，它的建立可以指导核电厂人因管理工作重点和方向，并为人因绩效持续提升奠定管理基础。
2 人因失误理念
人因失误是正常的——人类的自然组成部分。人因失误还可能因管理和领导实践的冲突以及电站组织、程序和文化中的弱点而激发，并且不论电站设备如何高效运行，培训、监督和程序如何完善，不论履行其职责的工人、工程师或管理人员如何优秀，人因失误总是存在。因此，为了改善和维持电站对人因失误以及相关事件的抵抗力，非常有必要对人为活动进行深度防御。而建立相应的人因失误防御体系，首先就是要正确理解人因失误理念。正确的人因失误理念能够帮我们客观认识人因失误，特别是系统复杂、操作频繁、核安全敏感的核电厂更要重视人因失误理念的宣贯，并在人因管理中落实，人因失误理念主要有以下5个方面：①人是容易犯错的，即便是最优秀的人也会犯错误;②易出错情形是可预测的、可管理的及可预防的;③个人行为受组织管理和价值观影响;④人们主要根据领导、同事和下属的鼓励和心理强化获得高水平绩效;⑤应用过去所吸取的经验教训可避免将来的事件。
人因失误理念揭示了人因失误是客观存在的，严重的人因失误是可避免的，人因绩效也是可以提升的，它为核电厂成功预防人因失误指明了方向。核电厂的管理者理解并运用人因失误理论是非常重要的，因为企业文化和管理政策与管理者本身的理念是密切相关的，任何违背人因失误理论的管理必将导致适得其反的不利后果。
3 预防人因失误目标
核电厂高层要制定清晰的预防人因失误管理目标，管理目标应适应核电厂整体管理现状和未来发展方向，各单位和全体员工根据管理目标要求制定各自的分目标，并积极主动地设法实现这些目标。核电厂高层还应根据管理目标制定相应的激励与考核管理办法，以调动全体员工的积极性完成分目标和总目标。
4 人因管理机制
人因管理机制是核电厂人因管理的具体方法和制度，规范电厂人因管理相关的工作，保证相关资源的投入，人因管理机制包括以下内容：
①建立诚信透明文化，提倡人因事件透明、主动汇报人因异常;
②建立与预防人因失误管理目标相适应的人因事件分级制度;
③建立低门槛的经验反馈制度;
④建立事件调查与分析制度;
⑤建立人员行为规范研究与训练制度;
⑥建立人员行为奖惩与人因绩效制度;
⑦建立人因状态监督与趋势分析制度。
人因管理机制应符合人因失误理论客观规律，充分暴露已有的人因风险和特点，持续跟踪分析人因状态趋势，全面利用内外部经验反馈信息，有针对性及时防范潜在的人因风险。
5 重大操作防人因
核电厂预防人因失误是分层级的，需要投入更多的力量去预防对核安全、重大设备等有重要影响操作的人因失误，达到人因管理精准和高效要求。对于这类操作要以严防死守的态度强化防人因管理，例如，必须要求工前会、监护操作、使用程序、经验反馈、制定预案、工后会等，确保操作一次正确，而不至于造成无法逆转的后果。 6 严重事故防人因
纵观核电发展史上几次重大核事故，人因失误总是起着推波助澜的作用，因此核电厂严重事故下的防人因必須得到足够重视。严重事故情景尽管在培训中有针对性训练，但实际情况可能比培训场景复杂的多，叠加的人因失误可能会导致无法预知的后果。严重事故下至少应当考虑操纵员的干预操作、操纵员与外单位沟通协调、 应急响应、放射性释放控制、严重事故下的决策等这些方面的人因失误预防，确保事故能够得到有效控制与缓解。
7 敏感设备防人因
核电厂中存在一些重要敏感设备，包括其辅助设备（如蒸发器给水调节阀、主泵电源系统、汽轮机保护系统、反应堆保护系统等），它们的状态良好与否决定着机组能否正常运行，保持这些设备良好的运行状态是核电厂日常运营管理中的重中之重，因此，针对这些设备需要专门建立相应的预防人因失误管理办法，避免人员误操作、误碰或经验不足导致的人因失误，从而威胁到核电厂的稳定运行。
8 专业人员防人因
核电厂系统、设备繁多，系统关联复杂，设备可靠性要求高，因此，核电厂配置了多种专业人员以维持核电厂长期正常运营，各专业由于从事工种的不同防人因失误特点也不尽相同，因此需要针对不同专业制定不同的防人因失误标准。根据人因失误特点，核电厂可以重点关注运行人员、机械维修人员、仪控维修人员、电气维修人员、服务人员、技术支持人员、工程改造人员的人因预防，并以这些专业人员工作特点开展相应的人员行为偏差研究和训练，开发简洁适用的防人因失误工具卡，强化正确工作行为，提高工作质量。
观察指导是核电厂防人因失误的良好实践，通过观察指导可以向工作人员传达正确的行为标准，纠正现场不规范的行为，了解现场工作人员行为状态，有利于防人因失误各种措施的真正落实。专业人员防人因失误应与观察指导结合开展，以提高规范人员行为成效。
9 减少和避免人因诱发因素
人的天然属性决定着其可靠性不是完美的，以人为本是人因管理的重要理念，减少和避免人因诱发因素，让工作人员处于良好的精神与情绪状态，在适宜的现场环境下，能够提高其工作质量，减少人员行为偏差。核电厂人因失误主要诱发因素有：节假日前后人员状态不佳、嘈杂的工作现场、复杂的管理规定、变更管理控制不完善、中断工作无标准的复检、重复性操作导致注意力下降、设备布局不符合人机功效学、程序结构及描述与注释不清晰等。项目负责人安排工作时，应关注人因诱发因素导致的可能人因失误，并在工作之前应设法避免或采取额外的预防措施。
10 结语
由于核电厂系统、设备复杂性，核安全的特殊性，核电厂预防人因失误，不是某个人某个专业就能解决的，需要全体员工掌握相关技能和知识，并配以足够的资源投入，才能取得理想结果。核电厂预防人因失误应从上层管理进行设计、规范方案和制定目标，成立体系化、层次化的预防人因失误立体管控网络，形成员工主动预防人因失误的氛围和文化。保护核安全，应遵循人因失误理念，从防人因的角度建立纵深防御体系。