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摘 要 目的：探讨胆总管探查T型管引流术后拔管出现胆漏的原因及防治措施。方法：对14年来拔T型管出现胆漏的7例患者进行回顾性分析。结果：手术治疗4例，保守治疗3例，均治愈。结论：拔T型管出现胆漏的原因是多方面的，有些是可以避免发生的。
关键词 胆总管探查 T型管 拔管 胆漏
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.098
胆总管探查T型管引流术，是肝胆外科常用的术式。拔管后出现胆漏的情况临床上并不少见，一旦发生，会给患者和医生带来巨大的压力和负担。现将1997～2011年所发生的7例拔T型管出现的胆漏的患者进行分析，总结如下。
资料与方法
胆总管探查取石患者7例，男5例，女2例；年龄51～84岁，平均71岁；拔管时间为术后18～59天，平均拔管时间35天。其中1例系消瘦，营养不良患者；1例有胃癌根治，大网膜切除史；3例有糖尿病合并症；2例有肝硬化合并症。拔管前均行闭管试验，超声检查或行T型管造影提示胆道无梗阻。
临床表现：拔管后立即出现剧烈腹痛，痛苦呻吟，呼吸急促，大汗淋漓，进而恶心、发热。查体可见腹部窦道口无胆汁或仅有少量胆汁流出，患者不能平卧，板状腹，腹肌紧张，压痛，反跳痛。腹穿可抽出胆汁，超声检查可探及腹腔积液。
临床处置：立即禁食水，给予抗炎、对症、支持治疗。立即顺原窦道口插入剪有侧孔的细导尿管，持续负压吸引。超声跟踪腹腔积液量变化及腹部体征变化。
结 果
其中3例腹腔积液量逐渐减少，腹膜炎体征逐渐消失，保守治愈。余下4例保守治疗病情无缓解，急诊剖腹探查，其中3例系T型管窦道近腹壁处未完全形成，顺原窦道置入较原T型管稍细的橡胶导尿管引流；另1例系拔管时窦道于胆总管侧撕裂，拔管时有撕裂感，随即患者出现剧烈腹痛，重置T型管治愈。
讨 论
窦道的构成及形成时间：胆道外引流窦道是由网膜、肝十二指肠韧带、肝脏、肝结肠韧带、胆囊创面、胃与十二指肠壁，以及引流管刺激引起的增生组织、胶原纤维等包绕引流管而形成，其中大网膜是T型管窦道形成的最主要成分［1］。有研究显示97%的窦道是在术后第3～9天完整形成的，再经4～5天稳定成熟。因此目前肝胆外科普遍认为，一般术后2周拔管是安全的。
拔管后出现胆漏的原因：①患者大小网膜短缺：因先天大小网膜发育短小或因胃癌等手术切除致大网膜缺如。②高龄，低蛋白，营养不良患者。③有肝硬化、糖尿病等合并症患者。④T型管被缝合至胆总管壁上或拔管时操作者动作粗暴，窦道撕裂。
胆漏的诊治：拔管后立即出现剧烈腹痛，伴恶心呕吐、发热等症状。查体有腹膜炎体征，窦口无或仅有少量胆汁流出。超声显示腹腔积液，腹穿抽出胆汁。据此即可诊断拔管出现胆漏。胆漏一经诊断，应立即禁食水，给予抗炎、对症、支持治疗。立即顺原窦道口插入剪有侧孔的细导尿管，持续负压吸引。超声跟踪腹腔积液量变化及腹部体征变化。若保守治疗病情无缓解者，应积极剖腹探查，重置胆道引流管。
预防措施：修剪T型管时，应在横臂对侧剪去3～4mm侧壁，上、下各长为1.5cm、2.0cm；在长臂与横臂交汇处对侧剪成“V”形，使拔管时横臂靠拢不宜造成窦道的破坏［2］。仔细操作，绝对不允许将T型管与胆总管误缝至一起，胆总管切口亦不宜缝合过紧，以防拔管时窦道撕裂。T型管在腹腔内的摆放，应使T型管长臂自胆总管切口至腹壁出口距离最短；手术结束时将大网膜填塞在右肝下和T型管周围。这样才能保证在短时间内形成完整的窦道。拔管时用力要均匀，动作要轻柔，左手护住T型管周围腹壁，右手轻轻将T型管拔出，切忌粗暴操作。一般的，术后2周即可安全拔管，但具体病例要具体对待。对于大网膜缺如，营养不良，具有合并症的患者，均应延期拔管。
遇到的胆漏患者最长时间是于术后59天拔管时出现的。该患系高龄，既往有胃癌根治，大网膜切除病史。再次探查手术，发现窦道于腹壁处未完全形成，术中顺原窦道置入导尿管。术后3个月引流管自行脱落，无异常反应，治愈。
近年，有研究者在拔T型管时，先经T型管长臂腔向胆总管近端内置入导丝，再拔出T型管。保留导丝于窦道及胆总管近端内，观察5～10分钟，如有胆漏发生，立即循导丝向胆总管内插入引流导管，持续负压引流胆汁，可避免手术。
总之，只要胆总管探查术中及拔管时操作得当，排除患者的众多不利因素，拔管的时机选择恰当，拔管时胆漏的发生几率就会得到有效控制。
参考文献
1 丁乂,张奎林,冯艳玲.胆道外引流拔管后胆漏4例.江西医药,2011,46(7):624.
2 李河生.11例拔T管后胆漏的临床分析.实用临床医学,2010,11(7):55.
关键词 胆总管探查 T型管 拔管 胆漏
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.098
胆总管探查T型管引流术，是肝胆外科常用的术式。拔管后出现胆漏的情况临床上并不少见，一旦发生，会给患者和医生带来巨大的压力和负担。现将1997～2011年所发生的7例拔T型管出现的胆漏的患者进行分析，总结如下。
资料与方法
胆总管探查取石患者7例，男5例，女2例；年龄51～84岁，平均71岁；拔管时间为术后18～59天，平均拔管时间35天。其中1例系消瘦，营养不良患者；1例有胃癌根治，大网膜切除史；3例有糖尿病合并症；2例有肝硬化合并症。拔管前均行闭管试验，超声检查或行T型管造影提示胆道无梗阻。
临床表现：拔管后立即出现剧烈腹痛，痛苦呻吟，呼吸急促，大汗淋漓，进而恶心、发热。查体可见腹部窦道口无胆汁或仅有少量胆汁流出，患者不能平卧，板状腹，腹肌紧张，压痛，反跳痛。腹穿可抽出胆汁，超声检查可探及腹腔积液。
临床处置：立即禁食水，给予抗炎、对症、支持治疗。立即顺原窦道口插入剪有侧孔的细导尿管，持续负压吸引。超声跟踪腹腔积液量变化及腹部体征变化。
结 果
其中3例腹腔积液量逐渐减少，腹膜炎体征逐渐消失，保守治愈。余下4例保守治疗病情无缓解，急诊剖腹探查，其中3例系T型管窦道近腹壁处未完全形成，顺原窦道置入较原T型管稍细的橡胶导尿管引流；另1例系拔管时窦道于胆总管侧撕裂，拔管时有撕裂感，随即患者出现剧烈腹痛，重置T型管治愈。
讨 论
窦道的构成及形成时间：胆道外引流窦道是由网膜、肝十二指肠韧带、肝脏、肝结肠韧带、胆囊创面、胃与十二指肠壁，以及引流管刺激引起的增生组织、胶原纤维等包绕引流管而形成，其中大网膜是T型管窦道形成的最主要成分［1］。有研究显示97%的窦道是在术后第3～9天完整形成的，再经4～5天稳定成熟。因此目前肝胆外科普遍认为，一般术后2周拔管是安全的。
拔管后出现胆漏的原因：①患者大小网膜短缺：因先天大小网膜发育短小或因胃癌等手术切除致大网膜缺如。②高龄，低蛋白，营养不良患者。③有肝硬化、糖尿病等合并症患者。④T型管被缝合至胆总管壁上或拔管时操作者动作粗暴，窦道撕裂。
胆漏的诊治：拔管后立即出现剧烈腹痛，伴恶心呕吐、发热等症状。查体有腹膜炎体征，窦口无或仅有少量胆汁流出。超声显示腹腔积液，腹穿抽出胆汁。据此即可诊断拔管出现胆漏。胆漏一经诊断，应立即禁食水，给予抗炎、对症、支持治疗。立即顺原窦道口插入剪有侧孔的细导尿管，持续负压吸引。超声跟踪腹腔积液量变化及腹部体征变化。若保守治疗病情无缓解者，应积极剖腹探查，重置胆道引流管。
预防措施：修剪T型管时，应在横臂对侧剪去3～4mm侧壁，上、下各长为1.5cm、2.0cm；在长臂与横臂交汇处对侧剪成“V”形，使拔管时横臂靠拢不宜造成窦道的破坏［2］。仔细操作，绝对不允许将T型管与胆总管误缝至一起，胆总管切口亦不宜缝合过紧，以防拔管时窦道撕裂。T型管在腹腔内的摆放，应使T型管长臂自胆总管切口至腹壁出口距离最短；手术结束时将大网膜填塞在右肝下和T型管周围。这样才能保证在短时间内形成完整的窦道。拔管时用力要均匀，动作要轻柔，左手护住T型管周围腹壁，右手轻轻将T型管拔出，切忌粗暴操作。一般的，术后2周即可安全拔管，但具体病例要具体对待。对于大网膜缺如，营养不良，具有合并症的患者，均应延期拔管。
遇到的胆漏患者最长时间是于术后59天拔管时出现的。该患系高龄，既往有胃癌根治，大网膜切除病史。再次探查手术，发现窦道于腹壁处未完全形成，术中顺原窦道置入导尿管。术后3个月引流管自行脱落，无异常反应，治愈。
近年，有研究者在拔T型管时，先经T型管长臂腔向胆总管近端内置入导丝，再拔出T型管。保留导丝于窦道及胆总管近端内，观察5～10分钟，如有胆漏发生，立即循导丝向胆总管内插入引流导管，持续负压引流胆汁，可避免手术。
总之，只要胆总管探查术中及拔管时操作得当，排除患者的众多不利因素，拔管的时机选择恰当，拔管时胆漏的发生几率就会得到有效控制。
参考文献
1 丁乂,张奎林,冯艳玲.胆道外引流拔管后胆漏4例.江西医药,2011,46(7):624.
2 李河生.11例拔T管后胆漏的临床分析.实用临床医学,2010,11(7):55.