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745600甘肃华池县人民医院
关键词 产后出血 宫缩乏力 胎盘 软产道 休克 休克指数
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.020
胎儿娩出后24小时内阴道出血量>500ml称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时、产后2～24小时三个时期，产后出血多发生于前2小时。产后出血除从出血量进行诊断外，还应对病因作出明确的诊断，以便及时和正确地给予处理。
产后出血的原因
宫缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，子宫肌纤维立即收缩，压迫开放的血窦，血流瘀滞，血栓形成，能迅速使血流量减少。
软产道裂伤：宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、会阴切开过小，会阴发育不良、外阴阴道炎，外阴白色病变均可是外阴弹性伸展性差，胎儿娩出时易造成会阴严重裂伤。
胎盘因素：包括胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留，凡影响胎盘正常剥离或娩出均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入，一般不会引起出血。
凝血功能障碍：为产后出血较少见的原因，如血液病（血小板减少、白血病、凝血因子减少、再生障碍性贫血）、重症肝炎、胎死宫内滞留过久、胎盘早剥、羊水栓塞等。
诊 断
宫缩乏力；检查时发现子宫轮廓不清，摸不到宫底，胎盘剥离完整，出血呈阵发性，有时胎盘虽已剥离排出，阴道流血不多，但产妇出现失血症状，检查时发现宫底升高，按压宫底时有较多的凝血块排出。
軟产道裂伤：特点是出血在胎儿娩出后，流出的血液可自凝，若裂伤损及小动脉血液较鲜红，出血呈吊线状，检查时子宫收缩良好，胎盘剥离完整。
胎盘因素：胎盘剥离后滞留于宫腔，临床可见于宫缩乏力，胎盘未能娩出，而出血不多，子宫轮廓清楚。
凝血功能障碍：在孕前或孕期已有出血倾向，胎盘剥离或软产道损伤时流血不止，血液不凝。
失血性休克的诊断：特征是全身组织器官血液灌流急剧减少，氧的供应失衡，造成无氧代谢，乳酸中毒，细胞损伤，脏器功能障碍，休克的本质在于微循环血液灌流的急剧减少，在失血性休克时血液动力学的变化，各种体液因子的释放对微循环改变起着调节的作用，根据微循环的变化，可将休克的进展分为3期：早期、休克期、休克晚期。
产科出血性休克的抢救
综合措施：①立即止血：止血是抢救的关键，针对出血原因，可采取加强子宫收缩、按压子宫、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔砂条填塞、清除残留胎盘、修复损伤的软产道等方法，减少出血，防止休克继续加重。建立2～3条静脉通道，以保证快速输血输液。②体位：保持自体输血位（平卧位，下肢抬高20°，呼吸困难者头肩抬高20°）。③吸氧：保证血液有足够携氧能力。给患者关心、安慰、精神支持，注意保暖。保留尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。
补充血容量：补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液。原则为先多后少、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶再血浆。①首选平衡液，林格乳酸钠溶液电解质含量与细胞外液相近，可有效补充因急性出血而丢失的细胞外液，特别在来不及输血时可有效补充血容量，输入量一般为失血量的2倍。②输血最好输新鲜全血，以补充丢失的红细胞，白细胞、血小板、血浆及其他凝血因子，如血细胞比容（HCT）≤0.30可输入压积性红细胞（每输3000ml需补钙1g）。③纠正酸中毒：及时补充血容量，恢复组织灌注是抢救休克的关键。适当补液，保持尿量≥30ml/小时，即可纠正酸中毒，故应慎重补碱，严重酸中毒时，首次可给予5%碳酸氢钠100～200ml，2～4小时后根据血气分析及酸碱监测情况酌情补充。④血管活性药物的应用：在血容量未补充的情况下使用血管收缩药物，会加重组织缺血而诱发多器官衰减（MOF），故失血早期，原则上禁用血管收缩剂，如果患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注入麻黄碱15～30mg，使收缩压升至80mmHg，然后加快扩容可以缓解休克。⑤预防心功能不全：休克时心肌缺氧肌酸中毒可是心肌收缩无力，心输出量减少，甚至发生心肌力衰竭，如出现心力衰竭征象或心率>120次/分，可给予毛花甙丙0.2mg，必要时4～6小时重复给药。⑥预防肾功能不全：如血容量基本纠正，尿量仍<17ml/小时，可给呋塞米（速尿）40mg静滴，或用20%甘露重250ml半小时内静滴，以防肾功能衰竭。⑦休克时糖皮质激素的应用：休克时糖皮质激素的应用尚有争议，但目前国内仍将糖皮质激素作为抢救休克的药物，可用氢化可的松10～20mg/（kg·日）或地塞米松20～40mg加入葡萄糖液静滴，以后每4～6小时减半重复注射，可改善血液动力学，应该注意感染扩散，有活动出血者禁用。⑧抗生素的应用：失血性休克时不常规使用抗生素，但由于大量失血、贫血使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染，以后根据细菌培养及药敏实验选择抗生素。⑨盐酸纳洛酮的应用：休克时血压及心血管抑制与阿片肽的释放有关，盐酸纳洛酮可拮抗阿片肽受体，具有强心、扩张冠脉、稳定细胞膜、消除呼吸抑制、维持血压的作用。一般用0.4～0.8mg肌肉或静脉注射，1小时后可酌情重复给药。⑩补液中的注意事项：一是最好能在出血1～2小时内补足出血量的1/3～1/2；二是按晶体量:以胶体量:全血量3:1:1的比例输入；三是根据收缩压调整输血输液速度（收缩压＜90mmHg，1小时内输入500ml，收缩压＜80mmHg，1小时内输1000ml，收缩压＜60mmHg，1小时内输1500ml）；四是充分了解患者的心功能，避免输血输液过多过快而致急性左心衰竭及肺水肿，有条件的可根据中心静脉压的检测输液。
关键词 产后出血 宫缩乏力 胎盘 软产道 休克 休克指数
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.020
胎儿娩出后24小时内阴道出血量>500ml称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时、产后2～24小时三个时期，产后出血多发生于前2小时。产后出血除从出血量进行诊断外，还应对病因作出明确的诊断，以便及时和正确地给予处理。
产后出血的原因
宫缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，子宫肌纤维立即收缩，压迫开放的血窦，血流瘀滞，血栓形成，能迅速使血流量减少。
软产道裂伤：宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、会阴切开过小，会阴发育不良、外阴阴道炎，外阴白色病变均可是外阴弹性伸展性差，胎儿娩出时易造成会阴严重裂伤。
胎盘因素：包括胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留，凡影响胎盘正常剥离或娩出均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入，一般不会引起出血。
凝血功能障碍：为产后出血较少见的原因，如血液病（血小板减少、白血病、凝血因子减少、再生障碍性贫血）、重症肝炎、胎死宫内滞留过久、胎盘早剥、羊水栓塞等。
诊 断
宫缩乏力；检查时发现子宫轮廓不清，摸不到宫底，胎盘剥离完整，出血呈阵发性，有时胎盘虽已剥离排出，阴道流血不多，但产妇出现失血症状，检查时发现宫底升高，按压宫底时有较多的凝血块排出。
軟产道裂伤：特点是出血在胎儿娩出后，流出的血液可自凝，若裂伤损及小动脉血液较鲜红，出血呈吊线状，检查时子宫收缩良好，胎盘剥离完整。
胎盘因素：胎盘剥离后滞留于宫腔，临床可见于宫缩乏力，胎盘未能娩出，而出血不多，子宫轮廓清楚。
凝血功能障碍：在孕前或孕期已有出血倾向，胎盘剥离或软产道损伤时流血不止，血液不凝。
失血性休克的诊断：特征是全身组织器官血液灌流急剧减少，氧的供应失衡，造成无氧代谢，乳酸中毒，细胞损伤，脏器功能障碍，休克的本质在于微循环血液灌流的急剧减少，在失血性休克时血液动力学的变化，各种体液因子的释放对微循环改变起着调节的作用，根据微循环的变化，可将休克的进展分为3期：早期、休克期、休克晚期。
产科出血性休克的抢救
综合措施：①立即止血：止血是抢救的关键，针对出血原因，可采取加强子宫收缩、按压子宫、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔砂条填塞、清除残留胎盘、修复损伤的软产道等方法，减少出血，防止休克继续加重。建立2～3条静脉通道，以保证快速输血输液。②体位：保持自体输血位（平卧位，下肢抬高20°，呼吸困难者头肩抬高20°）。③吸氧：保证血液有足够携氧能力。给患者关心、安慰、精神支持，注意保暖。保留尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。
补充血容量：补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液。原则为先多后少、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶再血浆。①首选平衡液，林格乳酸钠溶液电解质含量与细胞外液相近，可有效补充因急性出血而丢失的细胞外液，特别在来不及输血时可有效补充血容量，输入量一般为失血量的2倍。②输血最好输新鲜全血，以补充丢失的红细胞，白细胞、血小板、血浆及其他凝血因子，如血细胞比容（HCT）≤0.30可输入压积性红细胞（每输3000ml需补钙1g）。③纠正酸中毒：及时补充血容量，恢复组织灌注是抢救休克的关键。适当补液，保持尿量≥30ml/小时，即可纠正酸中毒，故应慎重补碱，严重酸中毒时，首次可给予5%碳酸氢钠100～200ml，2～4小时后根据血气分析及酸碱监测情况酌情补充。④血管活性药物的应用：在血容量未补充的情况下使用血管收缩药物，会加重组织缺血而诱发多器官衰减（MOF），故失血早期，原则上禁用血管收缩剂，如果患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注入麻黄碱15～30mg，使收缩压升至80mmHg，然后加快扩容可以缓解休克。⑤预防心功能不全：休克时心肌缺氧肌酸中毒可是心肌收缩无力，心输出量减少，甚至发生心肌力衰竭，如出现心力衰竭征象或心率>120次/分，可给予毛花甙丙0.2mg，必要时4～6小时重复给药。⑥预防肾功能不全：如血容量基本纠正，尿量仍<17ml/小时，可给呋塞米（速尿）40mg静滴，或用20%甘露重250ml半小时内静滴，以防肾功能衰竭。⑦休克时糖皮质激素的应用：休克时糖皮质激素的应用尚有争议，但目前国内仍将糖皮质激素作为抢救休克的药物，可用氢化可的松10～20mg/（kg·日）或地塞米松20～40mg加入葡萄糖液静滴，以后每4～6小时减半重复注射，可改善血液动力学，应该注意感染扩散，有活动出血者禁用。⑧抗生素的应用：失血性休克时不常规使用抗生素，但由于大量失血、贫血使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染，以后根据细菌培养及药敏实验选择抗生素。⑨盐酸纳洛酮的应用：休克时血压及心血管抑制与阿片肽的释放有关，盐酸纳洛酮可拮抗阿片肽受体，具有强心、扩张冠脉、稳定细胞膜、消除呼吸抑制、维持血压的作用。一般用0.4～0.8mg肌肉或静脉注射，1小时后可酌情重复给药。⑩补液中的注意事项：一是最好能在出血1～2小时内补足出血量的1/3～1/2；二是按晶体量:以胶体量:全血量3:1:1的比例输入；三是根据收缩压调整输血输液速度（收缩压＜90mmHg，1小时内输入500ml，收缩压＜80mmHg，1小时内输1000ml，收缩压＜60mmHg，1小时内输1500ml）；四是充分了解患者的心功能，避免输血输液过多过快而致急性左心衰竭及肺水肿，有条件的可根据中心静脉压的检测输液。